第26章 我來接手！
直到病人狀態穩定下來的二十分鐘之後，警笛聲終於從遠處若有若無地響起。
而希瓦姆在給自己的兩個患者做完檢查之後，就已經灰溜溜地離開了觀察室——
明眼人都能看出來，要是真按照他的方案處理，那麼傑米亞必死無疑。
並且，如果這件事只有診所內部知情也就罷了，關鍵是還有幾個患者在旁邊圍觀了全程……
這就十分尷尬了。
再賴著不走也不過是自取其辱。
很快，一輛紅白相間塗裝的福特F550箱式卡車在刺耳的急剎聲中停在了診所門口。
安德魯從觀察室里探出頭去看了一眼，隨即有些奇怪地嘟噥了一句：「這救護車怎麼感覺這麼大……」
「少廢話，你先出去把他們接過來」林伊森說著從身後輕輕推了他一把，然後又看向床邊的另外兩人，「護士長，準備轉移病人！」
說話間，兩名身穿藍色制服、帶著無線電和gopro運動攝像頭的急救員從車上跳下來，打開後艙拉出一張擔架床。
另一名穿著白大褂的矮個姑娘則快步走向診所，並在安德魯的帶領下來到臨時觀察室內。
見援兵已經進門，林伊森稍稍鬆了口氣。
他看了眼對方胸前的姓名牌和證件。
盧娜·達米安·蒙托亞。
NYU朗格尼醫療中心-布魯克林分院區，四年級住院醫。
接著上前兩步。
「蒙托亞醫生您好，我就是剛剛請求醫療支援的醫生，伊森·林。」
盧娜身高大概不到一米六，林伊森需要微微彎腰才能和她握手。
對方卻愣了一下，遲遲沒有伸出手，有些難以置信地問道：
「伊森？」
林伊森一愣，意識到可能是遇到原身的熟人了，趕緊檢索記憶。
發現對方是原身在NYU時候的同學，不過在匹配住院醫的時候選擇了血管與腔內血管外科。
儘管是熟人相見，但眼下顯然不是敘舊的時候：
「說一下病人情況吧。」
盧娜調整了下情緒，連忙詢問道。
「紅細胞濃度、血紅蛋白濃度和表觀血氧含量都正常，但卻出現了明顯的缺氧症狀，所以高度懷疑血細胞功能存在問題，希望能進行紅細胞單採去除術。」
盧娜點了點頭，一邊打開胸前的攝像頭，一邊意味深長地看向床上的傑米亞：
「說實話伊森，我很少見到社區醫生直接給病人申請這麼……冷門的項目。」
冷門，屬於是委婉的說法。
實際意思是昂貴。
對於初診醫生來說，這通常意味著高風險。
如果一切順利那自當別論，可一旦被證明診斷錯誤或者治療方案無效、病人又負擔不起治療費用，那麼就會嚴重危害到醫生在本季度、乃至一整年的績效。
但林伊森一方面非常確定自己的診斷正確，根本不怕損失MIPS分數，另一方面也根據傑米亞的穿著和保險情況判斷他至少是個普通中產，不必太擔心自付費用的問題。
更何況，現在他的績效都屬於達莉婭，多點少點根本無所謂。
最關鍵的是不能讓病人在自己手上出錯。
當然，嘴上肯定得用另一套說辭。
「沒辦法，誰讓趕上了呢？」林伊森無奈地聳聳肩，「他這個狀態經不起折騰，只靠我們這兒的資源也不可能治癒……我一個醫生，總不能讓自己的病人等死吧？」
正在做準備工作的盧娜聽罷，整個人直接就震驚了。
這類冠冕堂皇的發言並不新鮮，但眼前這個亞裔醫生卻用實際行動提供了充足的說服力。
高尚。
太高尚了。
一時間，盧娜甚至因為自己剛剛的發言而感到有些羞愧，趕緊回身招呼剛剛推著擔架床穿過候診大廳的兩名急救員：
「你們倆快點！別耽誤人家醫生！」
突然被凶了一通的二人有點摸不著頭腦，但還是加快腳步，把擔架床推進了臨時觀察室。
「維諾，妮西，跟上！」
林伊森喊上維吉尼亞和莎妮斯，跟另外幾人一起把傑米亞搬上擔架床，又用最快的速度轉移到救護艙內。
正如剛剛安德魯所說，這輛重型監護救護車整體上跟街頭常見的911救護車非常相似，但後部車艙卻比一般型號長了足足半米多，車寬也相應有所增加。
以至於看上去非常肥碩，而且後懸長到了有些失調的程度，行駛姿態略顯拖沓。
也因此獲得了更加充裕的內部空間。
在放入一張擔架床之後，仍然在兩側和最里端留下了足夠幾個人執行救護操作的空間。
而此時，車內的攝像頭和在線醫療控制系統也已經啟動，會有一名專科醫生在網絡另一端負責業務指導，並在必要情況下遠程控制部分關鍵設備。
例如馬上就要用到的Spectra Optia血液分離機。
「把病人固定好，頭偏向左側，看看能不能採用頭低位！」盧娜招呼祖莉卡護士長上車，到擔架床另外一邊幫忙，然後又示意一名急救員到最內側角落裡操作設備，「凱恩，設備開機，先讓它自檢！」
「等一下！」緊跟著祖莉卡後腳上車的林伊森趕緊制止，「患者隨時有可能並發急性胸部綜合徵，頭低位會導致他窒息！」
盧娜抬起頭，看向顯示器另一端負責指導的那名醫生：「沃爾醫生？」
重型監護救護車上的很多設備超出了急救人員的「駐地協議」，所以理論上需要帶一名醫生出現場。
但實操過程中醫生數量緊缺，哪可能給你每輛車都配個主治。
所以只能用住院醫出現場+主治醫生遠程指導的方式實現合規。
由於網絡延遲，屏幕上的沃爾醫生過了大約兩秒鐘才回答道：
「林醫生，你想給患者做的紅細胞單采需要最高大約100ml/min的血流速度，普通的手臂靜脈留置針撐不住，至少得上右頸內靜脈雙腔導管，12個Fr（4mm）粗的，所以最好能維持一段時間的頭低位……總之沒有完美的方案，你來判斷吧！」
作為朗格尼醫學中心布魯克林分院區的血管與腔內血管外科副主任，馬庫斯·沃爾在業內擁有相當的知名度和權威，也有車上設備和人員的最高指揮權。
但此時畢竟隔著網絡，因此他仍然選擇尊重初診和現場醫生的選擇。
林伊森也當即明白了對方的意思。
半坐臥位可以保證患者正常呼吸，但這種姿態下的血管較深、較細，很不方便用粗導管進行穿刺。
而頭低位會讓靜脈充盈變粗，容易穿刺，同時也能防止穿刺時發生致命的空氣栓塞，但很容易導致患者窒息，哪怕有呼吸機也一樣。
只能兩害相權取其輕。
「擺成頭低位，但速度要快，患者在這個姿勢下堅持不了太長時間！」
見二人達成共識，盧娜趕緊把擔架床調整到-15°，同時吩咐另一名急救員：「哈羅德，給患者右頸部塗耦合劑！」
然後，從急救包里翻出便攜超聲。
哈羅德低頭從地板下取出一支塑料管，輕輕甩了兩下之後把一股果凍狀的凝膠擠在傑米亞頸側，又用手掌塗抹開。
盧娜則已經把心臟探頭扔到一邊，插上了專用於觀察淺近體表的高頻線陣探頭，猶豫片刻之後又拆開一個保險套裹在外面。
頸部靜脈穿刺屬於大型有創操作，有一定感染風險。
探頭對準右側頸部，超聲屏幕上立刻出現經典的「一圓一橢圓」圖像。
圓的是搏動極強的頸動脈，橢圓的則是穩定性稍好、幾乎只隨呼吸大小變化的頸內靜脈。
也是導管穿刺的目標。
盧娜把探頭換到左手，右手拿起對面哈羅德遞過來的穿刺針：「準備好導絲，等下在針尾看見血之後，你就立刻插進去！」
儘管已經進行了補液，但傑米亞體內的循環容量依然不足，導致頸內靜脈的管壁癟癟地貼在一起，只在每一次吸氣時稍微鼓起一點，稍有不慎就會滑開或穿透後壁。
如果是意識清醒的患者，可以通過憋氣來降低操作難度。
可傑米亞的情況並不允許。
所以針頭在血管內停留的時間越短越好。
確定好穿刺點位之後，盧娜手指稍稍發力，操縱針尖刺破皮膚。
林伊森則聚精會神地緊盯著屏幕。
如果位置找准，那等到針尖深入一段距離之後，就應該出現一根銀白色的亮線。
但一秒鐘……
兩秒鐘……
超聲屏幕上仍然連針尖的影子都沒有。
林伊森雖然也沒實操過紅細胞單采，但上一世做過不少次頸部靜脈穿刺，知道這大概率是操作人員過於小心，插入針頭的速度太慢，還沒進入超聲探測範圍。
所以連視線都沒從屏幕上挪開。
但盧娜當局者迷，還以為是下針角度出了問題或者探頭故障，臉色肉眼可見地變白。
她有點慌了。
「停！」
屏幕那邊的沃爾醫生趕緊喊道。
操作人員出現心態波動是很危險的情況，他準備再跟盧娜強調一遍操作要領。
這一下，遠程在線指導的要命之處就體現了出來。
超聲屏幕和監控畫面分享給對方就有大約幾百毫秒的延遲。
對面意識到問題再把指令傳回來，又是幾百毫秒。
一來一去，等到盧娜聽見這個單詞的時候，手上的針頭其實已經刺入了頸部靜脈，超聲屏幕上也出現了那根銀白色細線。
結果手一抖，反而又把針尖給挑了出去。
因為頭低位的影響，幾乎立刻就有血液隨著針尖的破口滲入了周圍的肌肉組織當中。
「糟糕！」
林伊森和馬庫斯一前一後驚呼出聲。
靜脈管壁受損倒是不至於危及生命，但形成的血腫卻會擠壓血管導致偏移和進一步塌陷。
更麻煩的是，鐮狀細胞病患者血液極度黏稠，超聲下回聲極低，因此即便是淺淺一層血腫也會產生嚴重的「聲影」或「偽影」，導致無法再次分辨出動脈靜脈。
果然，屏幕上的圖像以肉眼可見的速度產生灰白色噪點，最終變得一片模糊。
「血壓85/50，血氧89%！」正在監測患者數據的凱恩急促喊道。
傑米亞的每一次呼吸都像拉風箱，雙眼因缺氧和劇痛而翻白。
顯然，維持頭低位的時間已經有點長了。
「林醫生，現在的情況恐怕不再具備現場解決的可能，我認為應該讓司機儘可能開穩點，直接……」
馬庫斯的態度很明確：
無論是盧娜現在的狀態，還是患者的情況，都已經不允許再進行第二次穿刺了。
林伊森卻直接打斷了他，並從一臉慌亂的盧娜手中拿過穿刺針。
由於這輛救護車和車載設備全都屬於醫院，因此默認馬庫斯擁有指令優先權、盧娜擁有操作優先權。
這也是為什麼剛才林伊森只是選擇旁觀，而沒有越俎代庖。
但現在可顧不了那麼多了：
「我以現場救護醫生和患者主管醫生的名義接管穿刺操作，沃爾醫生和蒙托亞醫生，你們是否同意？」
而希瓦姆在給自己的兩個患者做完檢查之後，就已經灰溜溜地離開了觀察室——
明眼人都能看出來，要是真按照他的方案處理，那麼傑米亞必死無疑。
並且，如果這件事只有診所內部知情也就罷了，關鍵是還有幾個患者在旁邊圍觀了全程……
這就十分尷尬了。
再賴著不走也不過是自取其辱。
很快，一輛紅白相間塗裝的福特F550箱式卡車在刺耳的急剎聲中停在了診所門口。
安德魯從觀察室里探出頭去看了一眼，隨即有些奇怪地嘟噥了一句：「這救護車怎麼感覺這麼大……」
「少廢話，你先出去把他們接過來」林伊森說著從身後輕輕推了他一把，然後又看向床邊的另外兩人，「護士長，準備轉移病人！」
說話間，兩名身穿藍色制服、帶著無線電和gopro運動攝像頭的急救員從車上跳下來，打開後艙拉出一張擔架床。
另一名穿著白大褂的矮個姑娘則快步走向診所，並在安德魯的帶領下來到臨時觀察室內。
見援兵已經進門，林伊森稍稍鬆了口氣。
他看了眼對方胸前的姓名牌和證件。
盧娜·達米安·蒙托亞。
NYU朗格尼醫療中心-布魯克林分院區，四年級住院醫。
接著上前兩步。
「蒙托亞醫生您好，我就是剛剛請求醫療支援的醫生，伊森·林。」
盧娜身高大概不到一米六，林伊森需要微微彎腰才能和她握手。
對方卻愣了一下，遲遲沒有伸出手，有些難以置信地問道：
「伊森？」
林伊森一愣，意識到可能是遇到原身的熟人了，趕緊檢索記憶。
發現對方是原身在NYU時候的同學，不過在匹配住院醫的時候選擇了血管與腔內血管外科。
儘管是熟人相見，但眼下顯然不是敘舊的時候：
「說一下病人情況吧。」
盧娜調整了下情緒，連忙詢問道。
「紅細胞濃度、血紅蛋白濃度和表觀血氧含量都正常，但卻出現了明顯的缺氧症狀，所以高度懷疑血細胞功能存在問題，希望能進行紅細胞單採去除術。」
盧娜點了點頭，一邊打開胸前的攝像頭，一邊意味深長地看向床上的傑米亞：
「說實話伊森，我很少見到社區醫生直接給病人申請這麼……冷門的項目。」
冷門，屬於是委婉的說法。
實際意思是昂貴。
對於初診醫生來說，這通常意味著高風險。
如果一切順利那自當別論，可一旦被證明診斷錯誤或者治療方案無效、病人又負擔不起治療費用，那麼就會嚴重危害到醫生在本季度、乃至一整年的績效。
但林伊森一方面非常確定自己的診斷正確，根本不怕損失MIPS分數，另一方面也根據傑米亞的穿著和保險情況判斷他至少是個普通中產，不必太擔心自付費用的問題。
更何況，現在他的績效都屬於達莉婭，多點少點根本無所謂。
最關鍵的是不能讓病人在自己手上出錯。
當然，嘴上肯定得用另一套說辭。
「沒辦法，誰讓趕上了呢？」林伊森無奈地聳聳肩，「他這個狀態經不起折騰，只靠我們這兒的資源也不可能治癒……我一個醫生，總不能讓自己的病人等死吧？」
正在做準備工作的盧娜聽罷，整個人直接就震驚了。
這類冠冕堂皇的發言並不新鮮，但眼前這個亞裔醫生卻用實際行動提供了充足的說服力。
高尚。
太高尚了。
一時間，盧娜甚至因為自己剛剛的發言而感到有些羞愧，趕緊回身招呼剛剛推著擔架床穿過候診大廳的兩名急救員：
「你們倆快點！別耽誤人家醫生！」
突然被凶了一通的二人有點摸不著頭腦，但還是加快腳步，把擔架床推進了臨時觀察室。
「維諾，妮西，跟上！」
林伊森喊上維吉尼亞和莎妮斯，跟另外幾人一起把傑米亞搬上擔架床，又用最快的速度轉移到救護艙內。
正如剛剛安德魯所說，這輛重型監護救護車整體上跟街頭常見的911救護車非常相似，但後部車艙卻比一般型號長了足足半米多，車寬也相應有所增加。
以至於看上去非常肥碩，而且後懸長到了有些失調的程度，行駛姿態略顯拖沓。
也因此獲得了更加充裕的內部空間。
在放入一張擔架床之後，仍然在兩側和最里端留下了足夠幾個人執行救護操作的空間。
而此時，車內的攝像頭和在線醫療控制系統也已經啟動，會有一名專科醫生在網絡另一端負責業務指導，並在必要情況下遠程控制部分關鍵設備。
例如馬上就要用到的Spectra Optia血液分離機。
「把病人固定好，頭偏向左側，看看能不能採用頭低位！」盧娜招呼祖莉卡護士長上車，到擔架床另外一邊幫忙，然後又示意一名急救員到最內側角落裡操作設備，「凱恩，設備開機，先讓它自檢！」
「等一下！」緊跟著祖莉卡後腳上車的林伊森趕緊制止，「患者隨時有可能並發急性胸部綜合徵，頭低位會導致他窒息！」
盧娜抬起頭，看向顯示器另一端負責指導的那名醫生：「沃爾醫生？」
重型監護救護車上的很多設備超出了急救人員的「駐地協議」，所以理論上需要帶一名醫生出現場。
但實操過程中醫生數量緊缺，哪可能給你每輛車都配個主治。
所以只能用住院醫出現場+主治醫生遠程指導的方式實現合規。
由於網絡延遲，屏幕上的沃爾醫生過了大約兩秒鐘才回答道：
「林醫生，你想給患者做的紅細胞單采需要最高大約100ml/min的血流速度，普通的手臂靜脈留置針撐不住，至少得上右頸內靜脈雙腔導管，12個Fr（4mm）粗的，所以最好能維持一段時間的頭低位……總之沒有完美的方案，你來判斷吧！」
作為朗格尼醫學中心布魯克林分院區的血管與腔內血管外科副主任，馬庫斯·沃爾在業內擁有相當的知名度和權威，也有車上設備和人員的最高指揮權。
但此時畢竟隔著網絡，因此他仍然選擇尊重初診和現場醫生的選擇。
林伊森也當即明白了對方的意思。
半坐臥位可以保證患者正常呼吸，但這種姿態下的血管較深、較細，很不方便用粗導管進行穿刺。
而頭低位會讓靜脈充盈變粗，容易穿刺，同時也能防止穿刺時發生致命的空氣栓塞，但很容易導致患者窒息，哪怕有呼吸機也一樣。
只能兩害相權取其輕。
「擺成頭低位，但速度要快，患者在這個姿勢下堅持不了太長時間！」
見二人達成共識，盧娜趕緊把擔架床調整到-15°，同時吩咐另一名急救員：「哈羅德，給患者右頸部塗耦合劑！」
然後，從急救包里翻出便攜超聲。
哈羅德低頭從地板下取出一支塑料管，輕輕甩了兩下之後把一股果凍狀的凝膠擠在傑米亞頸側，又用手掌塗抹開。
盧娜則已經把心臟探頭扔到一邊，插上了專用於觀察淺近體表的高頻線陣探頭，猶豫片刻之後又拆開一個保險套裹在外面。
頸部靜脈穿刺屬於大型有創操作，有一定感染風險。
探頭對準右側頸部，超聲屏幕上立刻出現經典的「一圓一橢圓」圖像。
圓的是搏動極強的頸動脈，橢圓的則是穩定性稍好、幾乎只隨呼吸大小變化的頸內靜脈。
也是導管穿刺的目標。
盧娜把探頭換到左手，右手拿起對面哈羅德遞過來的穿刺針：「準備好導絲，等下在針尾看見血之後，你就立刻插進去！」
儘管已經進行了補液，但傑米亞體內的循環容量依然不足，導致頸內靜脈的管壁癟癟地貼在一起，只在每一次吸氣時稍微鼓起一點，稍有不慎就會滑開或穿透後壁。
如果是意識清醒的患者，可以通過憋氣來降低操作難度。
可傑米亞的情況並不允許。
所以針頭在血管內停留的時間越短越好。
確定好穿刺點位之後，盧娜手指稍稍發力，操縱針尖刺破皮膚。
林伊森則聚精會神地緊盯著屏幕。
如果位置找准，那等到針尖深入一段距離之後，就應該出現一根銀白色的亮線。
但一秒鐘……
兩秒鐘……
超聲屏幕上仍然連針尖的影子都沒有。
林伊森雖然也沒實操過紅細胞單采，但上一世做過不少次頸部靜脈穿刺，知道這大概率是操作人員過於小心，插入針頭的速度太慢，還沒進入超聲探測範圍。
所以連視線都沒從屏幕上挪開。
但盧娜當局者迷，還以為是下針角度出了問題或者探頭故障，臉色肉眼可見地變白。
她有點慌了。
「停！」
屏幕那邊的沃爾醫生趕緊喊道。
操作人員出現心態波動是很危險的情況，他準備再跟盧娜強調一遍操作要領。
這一下，遠程在線指導的要命之處就體現了出來。
超聲屏幕和監控畫面分享給對方就有大約幾百毫秒的延遲。
對面意識到問題再把指令傳回來，又是幾百毫秒。
一來一去，等到盧娜聽見這個單詞的時候，手上的針頭其實已經刺入了頸部靜脈，超聲屏幕上也出現了那根銀白色細線。
結果手一抖，反而又把針尖給挑了出去。
因為頭低位的影響，幾乎立刻就有血液隨著針尖的破口滲入了周圍的肌肉組織當中。
「糟糕！」
林伊森和馬庫斯一前一後驚呼出聲。
靜脈管壁受損倒是不至於危及生命，但形成的血腫卻會擠壓血管導致偏移和進一步塌陷。
更麻煩的是，鐮狀細胞病患者血液極度黏稠，超聲下回聲極低，因此即便是淺淺一層血腫也會產生嚴重的「聲影」或「偽影」，導致無法再次分辨出動脈靜脈。
果然，屏幕上的圖像以肉眼可見的速度產生灰白色噪點，最終變得一片模糊。
「血壓85/50，血氧89%！」正在監測患者數據的凱恩急促喊道。
傑米亞的每一次呼吸都像拉風箱，雙眼因缺氧和劇痛而翻白。
顯然，維持頭低位的時間已經有點長了。
「林醫生，現在的情況恐怕不再具備現場解決的可能，我認為應該讓司機儘可能開穩點，直接……」
馬庫斯的態度很明確：
無論是盧娜現在的狀態，還是患者的情況，都已經不允許再進行第二次穿刺了。
林伊森卻直接打斷了他，並從一臉慌亂的盧娜手中拿過穿刺針。
由於這輛救護車和車載設備全都屬於醫院，因此默認馬庫斯擁有指令優先權、盧娜擁有操作優先權。
這也是為什麼剛才林伊森只是選擇旁觀，而沒有越俎代庖。
但現在可顧不了那麼多了：
「我以現場救護醫生和患者主管醫生的名義接管穿刺操作，沃爾醫生和蒙托亞醫生，你們是否同意？」