第18章 拿到處方權，喜憂參半（上推薦了，跪求追讀~）
「不對。」
「等一下！」
兩個聲音幾乎同時響起。
達莉婭美眸輕抬，有些訝異地看向林伊森，顯然沒料到這新來的菜鳥醫生會如此反應。
旁邊的姑娘則被驚得一個哆嗦，眼神在辦公桌兩邊游移不定：
「怎……怎麼了？」
林伊森把手伸向文件夾：
「我能用一下這張CT麼？」
達莉婭也意識到眼前這男人跟她應該是一個意思，都是認為不能把患者放走。
但老式CT拍不到薄層血腫是很正常的情況，她並不認為CT結果有什麼問題。
所以半是懷疑半是好奇地點了點頭。
林伊森拿起CT膠片，對著窗外陽光傾斜了大約30°：
「對比兩側顳骨內板的輪廓，能看出左邊的明顯比右邊毛糙一些……雖然不排除是單純的圖像質量問題，但也很有可能是極早期的薄層硬膜外血腫。」
那年輕姑娘微微睜大雙眼：
「可……這是一張腦窗膠片誒。」
正常人眼只能分辨大約16到32個灰階，但CT掃描記錄的數值範圍跨度極大（-1000到+3000）。
如果一次性看完全部內容，那所有東西都會是模糊的灰色，所以電腦會對特定的密度範圍進行映射，以適應人眼的可視灰階範圍。
腦窗主要是為了看清腦灰質和腦白質，對應35-40HU的窗位和80-120的HU的窗寬。
在這個「量程」之下，顱骨會呈現為一片死白，多數時候完全看不出任何細節。
林伊森不好說自己有超級視力，只能解釋道：
「老式CT的灰度映射沒那麼精確，所以就算是腦窗膠片，不同密度的溝槽也會產生不同的折射感……總之你看多就知道了。」
對方顯然沒看出什麼區別，將信將疑地撓了撓頭：
「是……這樣嗎？」
與此同時，辦公桌另一邊，達莉婭也暗自感到驚訝。
老式CT確實會有映射不清的問題沒錯，但這裡面的「老式」通常是指世紀之交或者更往前的極度古早產品。
診所里那台好歹是2010年左右的，應該不至於如此才對。
另一方面，這種讀片技巧也不應該出現在一個年輕醫生身上。
她剛剛看過檔案，林伊森只有二十七歲，從上學開始接觸到的就必然是全數位化影像，可以直連設備終端，在軟體里原位調整窗寬和窗位。
而把膠片拿起來對著強光細看的操作，發生在一個七十二歲老教授身上才比較合理……
「總之。」林伊森放下CT膠片，打斷了另外兩人的思緒，「如果有條件的話，我建議做個CT血管造影，重建一下患者腦部的血管圖像，這樣就全都清楚了。」
達莉婭嘆了口氣，心想雖然對方掌握了一些上古技巧，但大醫院出身的習慣還是沒那麼容易更改。
「別想了，沒那種東西的……」她沒有簽字，直接把文件夾合上交給那年輕姑娘，「阿曼達，你回去，讓患者再觀察至少6個小時，然後聯繫國王郡醫院，做轉診準備。」
林伊森攔住正準備轉身的阿曼達：
「傷者現在在哪？」
後者露出一抹尷尬表情：
「呃……就在外面。」
林伊森清晰地聽到了達莉婭深深吸氣的聲音，顯然對於讓患者到處亂走的行為非常不滿，只是礙於場合不好發作。
阿曼達也趕緊解釋：
「傷者母親懇求我們說想要快點出院，她昨天已經請過假了，今天上午不能再請……」
「給我個瞳孔測量儀。」林伊森打斷對方火上澆油的行為。
阿曼達搖了搖頭，示意沒有。
林伊森翻了個白眼，從兜里掏出手機：
「斯凱勒醫生，我出去一下，很快回來。」
達莉婭沒說話，只是揚了揚手，然後看著他的背影陷入沉思，似乎在盤算什麼。
林伊森跟著阿曼達離開辦公室。
門外長凳上果然正坐著一對拉丁裔母子。
剛才阿曼達說傷者15歲，但林伊森感覺對方也就十二三的樣子。
他走到少年跟前，蹲下：
「馬特奧·瓦爾加斯，對吧？」
「對。」
母親回答道。
孩子緊跟著才點了點頭。
林伊森感覺情況不太妙。
如果剛才的GCS 15分是真實的，那麼現在的情況已經明顯惡化了。
「有沒有感覺左眼皮比右眼皮更沉？」他輕聲詢問道，「就是睜開左眼比睜開右眼更困難？」
叫做馬特奧的男孩眨了幾下眼睛，有些遲疑地點頭。
「等會兒可能會有些刺眼，你堅持一下。」
說完，林伊森把手機放到少年眼外側，朝著鼻翼方向打開手電筒。
觀察片刻之後換到另一邊，做同樣操作。
接著，又把手機快速在兩側交替。
身後的阿曼達知道這是在測量神經反應，也想跟著看一看。
但瞳孔在強光下本來就會生理性縮小，走廊里的光照又混亂不堪，所以給她的感覺就是PERRLA（雙側等大等圓，對光反射存在）。
林伊森卻很快站起身，對她說道：
「左側瞳孔較右側大0.5mm左右，對光反射稍遲鈍，結合左上眼瞼輕微下垂……絕對不能出院。」
阿曼達知道這意味著什麼，身體哆嗦了一下。
硬膜外血腫一旦爆發，就是以小時甚至分鐘為單位的神經外科急症。
哪怕尚未真正形成，風險也會逐漸累積。
「那……」
「找你們……咱們醫療主任，最好能聯繫到有神經外科……或者介入神經放射科，能走急診做腦膜中動脈栓塞術的醫院，實在不行就國王郡，然後轉過去，這不是咱們能處理的。」
旁邊的拉丁裔母親聽不懂醫學名詞，但聽得懂「急診」兩個字。
頓時慌了。
「我們……不能出院麼？」
聲音中帶上了幾分啜泣。
阿曼達一邊掏出手機撥號，一邊蹲下，輕摟住對方的肩膀安撫：
「不行，孩子有腦部血管損傷，現在還可以用藥物處理，如果拖下去的話，很可能就……」
「可是……我必須要工作。」
「到醫院之後可以讓社工幫你照看一下，但入院必須要監護人簽字……」
「……」
林伊森此時才發現，阿曼達應該也是拉丁裔。
怪不得會如此上心幫忙。
但這並不是他的病人，到這一步，已經是能做的極限了。
……
重新回到辦公室之後，達莉婭的眼神變得鄭重了很多。
「林醫生，必須承認……是我剛才小看你了。」
說著直接從抽屜中翻出幾張表單，又提筆在上面刷刷簽下名字：
「授權評估表我提前給你備好，你每隔一段時間自己填內容就行……至於處方，診斷方面也全都交給你自己處理，我不會干擾你的專業判斷。」
林伊森剛才還在為這事憂心，現在見對方改了主意自然心中暗喜。
如果不需要定期接受評估，還有處方權，那麼其實跟主治也差不了多少。
然而，他還是把事情想簡單了。
也把達莉婭想的太好了……
剛準備道謝，對方卻話鋒一轉：
「但如果涉及到醫保內用藥……你知道的，按照規定，還是得從我這裡走。」
「……」
林伊森的表情頓時一僵，然後瞬間想通了其中關鍵。
達莉婭這女人不是看好自己，而是看到了自己的利用價值！
授權評估表屬於純粹的流程形式，所以放給他寫。
但攥住了最關鍵的那部分利益——
會來公立社區診所看病的患者大多屬於「日子還過得下去的窮人」，極少能承擔全部自費，醫保用藥占據了藥品清單中的99%以上。
這些藥品走達莉婭名下，意味著林伊森幾乎拿不到保險公司給予的STARs返款或者ACO結餘獎勵，只能賺固定的基本工資，最多再加上按照看診數量計算的人頭費。
換句話說，他的所有努力都會變成對方的績效……
偏偏又不算無法選中之人。
如果診斷出了問題，風險還要自己承擔。
簡直是比住院醫更好用的純牛馬。
林伊森心中飛速盤算，但表面上還是不動聲色：
「那需要用藥的時候，我會在系統里提交藥單，到時候麻煩斯凱勒醫生確定一下。」
達莉婭把規定拿出來壓人，在明面上確實找不出毛病。
而且畢竟拿到了處方權，總歸更加自由一點，也不算沒有收穫。
原身的經歷已經證明，面對直接上級，無腦硬碰硬肯定沒有好下場。
至於績效……
林伊森偷瞄了一眼擺出高高在上姿態的達莉婭。
總有辦法拿回來的。
見林伊森如此識相，剛才一直冷著臉的達莉婭終於露出微笑。
然後起身活動了一下身體，露出傲人的身材曲線：
「那就這樣，另外記得，按照慣例，新人第一天晚上要去Urgent Care值個班，算是熟悉情況。」
Urgent Care相當於診所運營的小型急診，人手嚴重不足，所以需要全科醫生過去輪轉。
到晚上十點，有補貼，不過依然是苦差事。
林伊森還沒看到具體的排班表。
但直覺告訴他，今天原本應該是達莉婭過去。
「知道了。」
「還有，我比較習慣單獨看診，所以得辛苦你在三號診室跟其他人擠一擠……」
「等一下！」
兩個聲音幾乎同時響起。
達莉婭美眸輕抬，有些訝異地看向林伊森，顯然沒料到這新來的菜鳥醫生會如此反應。
旁邊的姑娘則被驚得一個哆嗦，眼神在辦公桌兩邊游移不定：
「怎……怎麼了？」
林伊森把手伸向文件夾：
「我能用一下這張CT麼？」
達莉婭也意識到眼前這男人跟她應該是一個意思，都是認為不能把患者放走。
但老式CT拍不到薄層血腫是很正常的情況，她並不認為CT結果有什麼問題。
所以半是懷疑半是好奇地點了點頭。
林伊森拿起CT膠片，對著窗外陽光傾斜了大約30°：
「對比兩側顳骨內板的輪廓，能看出左邊的明顯比右邊毛糙一些……雖然不排除是單純的圖像質量問題，但也很有可能是極早期的薄層硬膜外血腫。」
那年輕姑娘微微睜大雙眼：
「可……這是一張腦窗膠片誒。」
正常人眼只能分辨大約16到32個灰階，但CT掃描記錄的數值範圍跨度極大（-1000到+3000）。
如果一次性看完全部內容，那所有東西都會是模糊的灰色，所以電腦會對特定的密度範圍進行映射，以適應人眼的可視灰階範圍。
腦窗主要是為了看清腦灰質和腦白質，對應35-40HU的窗位和80-120的HU的窗寬。
在這個「量程」之下，顱骨會呈現為一片死白，多數時候完全看不出任何細節。
林伊森不好說自己有超級視力，只能解釋道：
「老式CT的灰度映射沒那麼精確，所以就算是腦窗膠片，不同密度的溝槽也會產生不同的折射感……總之你看多就知道了。」
對方顯然沒看出什麼區別，將信將疑地撓了撓頭：
「是……這樣嗎？」
與此同時，辦公桌另一邊，達莉婭也暗自感到驚訝。
老式CT確實會有映射不清的問題沒錯，但這裡面的「老式」通常是指世紀之交或者更往前的極度古早產品。
診所里那台好歹是2010年左右的，應該不至於如此才對。
另一方面，這種讀片技巧也不應該出現在一個年輕醫生身上。
她剛剛看過檔案，林伊森只有二十七歲，從上學開始接觸到的就必然是全數位化影像，可以直連設備終端，在軟體里原位調整窗寬和窗位。
而把膠片拿起來對著強光細看的操作，發生在一個七十二歲老教授身上才比較合理……
「總之。」林伊森放下CT膠片，打斷了另外兩人的思緒，「如果有條件的話，我建議做個CT血管造影，重建一下患者腦部的血管圖像，這樣就全都清楚了。」
達莉婭嘆了口氣，心想雖然對方掌握了一些上古技巧，但大醫院出身的習慣還是沒那麼容易更改。
「別想了，沒那種東西的……」她沒有簽字，直接把文件夾合上交給那年輕姑娘，「阿曼達，你回去，讓患者再觀察至少6個小時，然後聯繫國王郡醫院，做轉診準備。」
林伊森攔住正準備轉身的阿曼達：
「傷者現在在哪？」
後者露出一抹尷尬表情：
「呃……就在外面。」
林伊森清晰地聽到了達莉婭深深吸氣的聲音，顯然對於讓患者到處亂走的行為非常不滿，只是礙於場合不好發作。
阿曼達也趕緊解釋：
「傷者母親懇求我們說想要快點出院，她昨天已經請過假了，今天上午不能再請……」
「給我個瞳孔測量儀。」林伊森打斷對方火上澆油的行為。
阿曼達搖了搖頭，示意沒有。
林伊森翻了個白眼，從兜里掏出手機：
「斯凱勒醫生，我出去一下，很快回來。」
達莉婭沒說話，只是揚了揚手，然後看著他的背影陷入沉思，似乎在盤算什麼。
林伊森跟著阿曼達離開辦公室。
門外長凳上果然正坐著一對拉丁裔母子。
剛才阿曼達說傷者15歲，但林伊森感覺對方也就十二三的樣子。
他走到少年跟前，蹲下：
「馬特奧·瓦爾加斯，對吧？」
「對。」
母親回答道。
孩子緊跟著才點了點頭。
林伊森感覺情況不太妙。
如果剛才的GCS 15分是真實的，那麼現在的情況已經明顯惡化了。
「有沒有感覺左眼皮比右眼皮更沉？」他輕聲詢問道，「就是睜開左眼比睜開右眼更困難？」
叫做馬特奧的男孩眨了幾下眼睛，有些遲疑地點頭。
「等會兒可能會有些刺眼，你堅持一下。」
說完，林伊森把手機放到少年眼外側，朝著鼻翼方向打開手電筒。
觀察片刻之後換到另一邊，做同樣操作。
接著，又把手機快速在兩側交替。
身後的阿曼達知道這是在測量神經反應，也想跟著看一看。
但瞳孔在強光下本來就會生理性縮小，走廊里的光照又混亂不堪，所以給她的感覺就是PERRLA（雙側等大等圓，對光反射存在）。
林伊森卻很快站起身，對她說道：
「左側瞳孔較右側大0.5mm左右，對光反射稍遲鈍，結合左上眼瞼輕微下垂……絕對不能出院。」
阿曼達知道這意味著什麼，身體哆嗦了一下。
硬膜外血腫一旦爆發，就是以小時甚至分鐘為單位的神經外科急症。
哪怕尚未真正形成，風險也會逐漸累積。
「那……」
「找你們……咱們醫療主任，最好能聯繫到有神經外科……或者介入神經放射科，能走急診做腦膜中動脈栓塞術的醫院，實在不行就國王郡，然後轉過去，這不是咱們能處理的。」
旁邊的拉丁裔母親聽不懂醫學名詞，但聽得懂「急診」兩個字。
頓時慌了。
「我們……不能出院麼？」
聲音中帶上了幾分啜泣。
阿曼達一邊掏出手機撥號，一邊蹲下，輕摟住對方的肩膀安撫：
「不行，孩子有腦部血管損傷，現在還可以用藥物處理，如果拖下去的話，很可能就……」
「可是……我必須要工作。」
「到醫院之後可以讓社工幫你照看一下，但入院必須要監護人簽字……」
「……」
林伊森此時才發現，阿曼達應該也是拉丁裔。
怪不得會如此上心幫忙。
但這並不是他的病人，到這一步，已經是能做的極限了。
……
重新回到辦公室之後，達莉婭的眼神變得鄭重了很多。
「林醫生，必須承認……是我剛才小看你了。」
說著直接從抽屜中翻出幾張表單，又提筆在上面刷刷簽下名字：
「授權評估表我提前給你備好，你每隔一段時間自己填內容就行……至於處方，診斷方面也全都交給你自己處理，我不會干擾你的專業判斷。」
林伊森剛才還在為這事憂心，現在見對方改了主意自然心中暗喜。
如果不需要定期接受評估，還有處方權，那麼其實跟主治也差不了多少。
然而，他還是把事情想簡單了。
也把達莉婭想的太好了……
剛準備道謝，對方卻話鋒一轉：
「但如果涉及到醫保內用藥……你知道的，按照規定，還是得從我這裡走。」
「……」
林伊森的表情頓時一僵，然後瞬間想通了其中關鍵。
達莉婭這女人不是看好自己，而是看到了自己的利用價值！
授權評估表屬於純粹的流程形式，所以放給他寫。
但攥住了最關鍵的那部分利益——
會來公立社區診所看病的患者大多屬於「日子還過得下去的窮人」，極少能承擔全部自費，醫保用藥占據了藥品清單中的99%以上。
這些藥品走達莉婭名下，意味著林伊森幾乎拿不到保險公司給予的STARs返款或者ACO結餘獎勵，只能賺固定的基本工資，最多再加上按照看診數量計算的人頭費。
換句話說，他的所有努力都會變成對方的績效……
偏偏又不算無法選中之人。
如果診斷出了問題，風險還要自己承擔。
簡直是比住院醫更好用的純牛馬。
林伊森心中飛速盤算，但表面上還是不動聲色：
「那需要用藥的時候，我會在系統里提交藥單，到時候麻煩斯凱勒醫生確定一下。」
達莉婭把規定拿出來壓人，在明面上確實找不出毛病。
而且畢竟拿到了處方權，總歸更加自由一點，也不算沒有收穫。
原身的經歷已經證明，面對直接上級，無腦硬碰硬肯定沒有好下場。
至於績效……
林伊森偷瞄了一眼擺出高高在上姿態的達莉婭。
總有辦法拿回來的。
見林伊森如此識相，剛才一直冷著臉的達莉婭終於露出微笑。
然後起身活動了一下身體，露出傲人的身材曲線：
「那就這樣，另外記得，按照慣例，新人第一天晚上要去Urgent Care值個班，算是熟悉情況。」
Urgent Care相當於診所運營的小型急診，人手嚴重不足，所以需要全科醫生過去輪轉。
到晚上十點，有補貼，不過依然是苦差事。
林伊森還沒看到具體的排班表。
但直覺告訴他，今天原本應該是達莉婭過去。
「知道了。」
「還有，我比較習慣單獨看診，所以得辛苦你在三號診室跟其他人擠一擠……」