第 168章 還有方案嗎？
電梯門合攏以後，顧臨轉身回了心外病區。
羅景和還留在二十三床外面，見顧臨回來，他立刻抱著本子迎上去。
「顧老師。」
顧臨接過他手裡的病歷。
「走吧，去看造影。」
兩人回到醫生辦公室時，李聞舟已經坐在電腦前。
他手邊放著杯濃茶，眼睛全神貫注的盯著屏幕。
冠脈造影在屏幕上循環播放，左主幹末端、前降支、迴旋支和右冠狀動脈的病變逐段出現在畫面上。
顧臨把病例遞過去，將吳啟明最近兩個月的症狀變化、靜息時胸痛、糖尿病和腎功能情況簡要說了一遍。
李聞舟翻著病例，看的很認真。
「昨晚靜息狀態下發作，硝酸甘油用了三次才緩解？」
「對。」
顧臨翻到急診記錄那一頁。
「到院後前側壁導聯有ST段壓低，肌鈣蛋白也在升高，藥物調整以後，胸痛才緩下來。」
李聞舟點點頭，然後把右冠狀動脈的造影調出來。
「左主幹末端合併三支病變，搭橋指征已經很明確了。」
他把病例遞給何序。
「心臟彩超、頸動脈和雙下肢血管超聲儘快安排，再把急診做過的胸部CT調出來。」
何序接過病例夾，起身去聯繫檢查。
術前檢查很快安排下來。
心臟彩超提示左室射血分數接近正常下限，部分室壁運動減弱，暫時沒有嚴重的瓣膜問題，頸動脈超聲發現斑塊，但血流尚可。
真正讓手術方案陷入麻煩的，是急診那張胸部CT平掃。
影像科把圖像調出來時，李聞舟連續往後翻了十幾層。
吳啟明的升主動脈前壁和右側壁布滿大片鈣化，幾處鈣化斑相互連接。
常規插管和阻斷能夠選擇的位置極少，主動脈弓上也有散在斑塊，稍有碰撞，便可能把斑塊帶進腦血管。
李聞舟把圖像停在升主動脈中段，眉頭一皺。
「這一塊昨天怎麼沒寫進報告？」
影像科醫生在電腦上重新看了一遍。
「急診當時主要排主動脈夾層，鈣化程度確實應該單獨說明，我補一份報告。」
李聞舟沒在電話里多說，掛斷後，又讓人把雙下肢靜脈超聲調出來。
吳啟明左腿靜脈曲張明顯，部分靜脈管徑擴張，瓣膜功能也不好，右腿能找到幾段條件尚可的靜脈，想完成多支血管搭橋，長度未必夠用。
何序站在後面，看著一張接一張出現問題的檢查，忍不住皺眉。
「冠脈堵得這麼重，升主動脈又不能隨便碰，橋血管還不太夠。」
李聞舟表情也有些為難。
「再看看。」
當天下午，吳啟明又出現了一次胸痛。
他當時正靠在床頭吃飯，胸口突然發悶，疼痛很快牽到左臂。
心電圖上的ST段再次下降，硝酸甘油泵和抗缺血藥物調整以後，症狀才慢慢緩解。
李聞舟看完心電圖，當即把原定第二天的術前討論提前到了晚上。
心外科兩名副主任、心內科醫生、麻醉科和體外循環組都趕了過來。
吳啟明的冠脈造影、心臟彩超、胸部CT以及血管超聲全部投到屏幕上。
李聞舟把病情說完，會議很快進入手術方案。
第一位副主任傾向於常規體外循環搭橋。
「可以從腋動脈建立體外循環，升主動脈找鈣化較少的位置處理。」
李聞舟把CT放大。
「但是這個位置只有一小塊相對完整的血管壁，插管、阻斷和近端吻合都要用，任何一個步驟碰掉斑塊，都有可能產生腦卒中。」
另一位副主任提出置換升主動脈，再完成冠脈搭橋。
麻醉科主任聽完便搖頭。
「不行。」
「患者剛發生非ST段抬高型心肌梗死，腎功能也不好，為了避開鈣化，把手術範圍擴到升主動脈置換，創傷太大了。」
心內科醫生又提了雜交方案。
「左乳內動脈接前降支，其他血管介入處理。」
造影圖重新播放了一遍。
左主幹末端分叉病變複雜，迴旋支開口受累，前降支還有長段狹窄。
右冠狀動脈的病變同樣很長，吳啟明又有糖尿病和腎功能問題，繼續增加造影劑用量也要承擔風險。
幾套方案擺在桌上，各自都有解決不了的問題。
羅景和坐在顧臨後面，越聽越覺得頭大，但他很認學，筆記寫了好幾頁，幾乎把說的都記下來了。
他原本就不怎麼懂，以為搭橋就是找到堵塞的位置，再接幾根新的血管過去。
真正進入術前討論以後，才發現心臟、主動脈、橋血管和全身情況都牽連在一起，一個地方操作不好就可能引發更大的麻煩。
李聞舟用筆敲了敲桌面，目光掃視著眾人。
「還有方案嗎？」
「可以完全避開升主動脈。」
李聞舟尋找聲音的來源，有點熟悉。
貌似是顧臨？
他轉頭看過去，會議室里其他人的注意力也落在顧臨身上。
顧臨把冠脈造影切換到前降支和迴旋支區域。
「做不停跳搭橋。」
「左乳內動脈保留原位，接前降支，右乳內動脈游離下來，和左乳內動脈組成Y形橋，右側這一支序貫接鈍緣支和後降支。」
他拿了張紙，在上面畫出橋血管的走向。
「整套手術不需要在升主動脈上插管、阻斷，也不需要做靜脈橋的近端吻合，全程不碰鈣化主動脈。」
在場所有人同時低頭看向那張簡圖，其中一人很快問道：
「所有血流都從左乳內動脈過，能不能同時供應這三塊區域呢？」
顧臨把上午做的乳內動脈超聲結果調出來。
「吳啟明的左乳內動脈管徑和血流條件不錯。」
「前降支、鈍緣支和後降支的狹窄程度都高，競爭血流有限，Y形橋完成以後，用術中流量檢測逐支評估。」
「如果右乳內動脈分支長度和流量達不到要求，可以當場調整手術方案。」
顧臨說完，又一名心外副主任問道。
「這樣做的話右乳內動脈夠長嗎？」
顧臨指向胸部CT上的胸廓距離。
「骨骼化游離能夠增加可用長度。」
「Y形吻合的位置放在左乳內動脈中段偏上，右乳內動脈沿心臟左側走行，右側接鈍緣支，末端到後降支。」
「只要游離和路徑正確，手術過程中不浪費，長度是足夠的。」
麻醉科主任嘆了一口氣，他眉頭皺著，表情有些為難。
「如果不停跳做心臟後壁，搬動心臟時循環很容易垮掉。」
顧臨點點頭，開口解釋。
「杜醫生說的沒錯，這樣確實很容易對循環產生影響，但是我有方法，可以很大程度上降低風險。」
羅景和還留在二十三床外面，見顧臨回來，他立刻抱著本子迎上去。
「顧老師。」
顧臨接過他手裡的病歷。
「走吧，去看造影。」
兩人回到醫生辦公室時，李聞舟已經坐在電腦前。
他手邊放著杯濃茶，眼睛全神貫注的盯著屏幕。
冠脈造影在屏幕上循環播放，左主幹末端、前降支、迴旋支和右冠狀動脈的病變逐段出現在畫面上。
顧臨把病例遞過去，將吳啟明最近兩個月的症狀變化、靜息時胸痛、糖尿病和腎功能情況簡要說了一遍。
李聞舟翻著病例，看的很認真。
「昨晚靜息狀態下發作，硝酸甘油用了三次才緩解？」
「對。」
顧臨翻到急診記錄那一頁。
「到院後前側壁導聯有ST段壓低，肌鈣蛋白也在升高，藥物調整以後，胸痛才緩下來。」
李聞舟點點頭，然後把右冠狀動脈的造影調出來。
「左主幹末端合併三支病變，搭橋指征已經很明確了。」
他把病例遞給何序。
「心臟彩超、頸動脈和雙下肢血管超聲儘快安排，再把急診做過的胸部CT調出來。」
何序接過病例夾，起身去聯繫檢查。
術前檢查很快安排下來。
心臟彩超提示左室射血分數接近正常下限，部分室壁運動減弱，暫時沒有嚴重的瓣膜問題，頸動脈超聲發現斑塊，但血流尚可。
真正讓手術方案陷入麻煩的，是急診那張胸部CT平掃。
影像科把圖像調出來時，李聞舟連續往後翻了十幾層。
吳啟明的升主動脈前壁和右側壁布滿大片鈣化，幾處鈣化斑相互連接。
常規插管和阻斷能夠選擇的位置極少，主動脈弓上也有散在斑塊，稍有碰撞，便可能把斑塊帶進腦血管。
李聞舟把圖像停在升主動脈中段，眉頭一皺。
「這一塊昨天怎麼沒寫進報告？」
影像科醫生在電腦上重新看了一遍。
「急診當時主要排主動脈夾層，鈣化程度確實應該單獨說明，我補一份報告。」
李聞舟沒在電話里多說，掛斷後，又讓人把雙下肢靜脈超聲調出來。
吳啟明左腿靜脈曲張明顯，部分靜脈管徑擴張，瓣膜功能也不好，右腿能找到幾段條件尚可的靜脈，想完成多支血管搭橋，長度未必夠用。
何序站在後面，看著一張接一張出現問題的檢查，忍不住皺眉。
「冠脈堵得這麼重，升主動脈又不能隨便碰，橋血管還不太夠。」
李聞舟表情也有些為難。
「再看看。」
當天下午，吳啟明又出現了一次胸痛。
他當時正靠在床頭吃飯，胸口突然發悶，疼痛很快牽到左臂。
心電圖上的ST段再次下降，硝酸甘油泵和抗缺血藥物調整以後，症狀才慢慢緩解。
李聞舟看完心電圖，當即把原定第二天的術前討論提前到了晚上。
心外科兩名副主任、心內科醫生、麻醉科和體外循環組都趕了過來。
吳啟明的冠脈造影、心臟彩超、胸部CT以及血管超聲全部投到屏幕上。
李聞舟把病情說完，會議很快進入手術方案。
第一位副主任傾向於常規體外循環搭橋。
「可以從腋動脈建立體外循環，升主動脈找鈣化較少的位置處理。」
李聞舟把CT放大。
「但是這個位置只有一小塊相對完整的血管壁，插管、阻斷和近端吻合都要用，任何一個步驟碰掉斑塊，都有可能產生腦卒中。」
另一位副主任提出置換升主動脈，再完成冠脈搭橋。
麻醉科主任聽完便搖頭。
「不行。」
「患者剛發生非ST段抬高型心肌梗死，腎功能也不好，為了避開鈣化，把手術範圍擴到升主動脈置換，創傷太大了。」
心內科醫生又提了雜交方案。
「左乳內動脈接前降支，其他血管介入處理。」
造影圖重新播放了一遍。
左主幹末端分叉病變複雜，迴旋支開口受累，前降支還有長段狹窄。
右冠狀動脈的病變同樣很長，吳啟明又有糖尿病和腎功能問題，繼續增加造影劑用量也要承擔風險。
幾套方案擺在桌上，各自都有解決不了的問題。
羅景和坐在顧臨後面，越聽越覺得頭大，但他很認學，筆記寫了好幾頁，幾乎把說的都記下來了。
他原本就不怎麼懂，以為搭橋就是找到堵塞的位置，再接幾根新的血管過去。
真正進入術前討論以後，才發現心臟、主動脈、橋血管和全身情況都牽連在一起，一個地方操作不好就可能引發更大的麻煩。
李聞舟用筆敲了敲桌面，目光掃視著眾人。
「還有方案嗎？」
「可以完全避開升主動脈。」
李聞舟尋找聲音的來源，有點熟悉。
貌似是顧臨？
他轉頭看過去，會議室里其他人的注意力也落在顧臨身上。
顧臨把冠脈造影切換到前降支和迴旋支區域。
「做不停跳搭橋。」
「左乳內動脈保留原位，接前降支，右乳內動脈游離下來，和左乳內動脈組成Y形橋，右側這一支序貫接鈍緣支和後降支。」
他拿了張紙，在上面畫出橋血管的走向。
「整套手術不需要在升主動脈上插管、阻斷，也不需要做靜脈橋的近端吻合，全程不碰鈣化主動脈。」
在場所有人同時低頭看向那張簡圖，其中一人很快問道：
「所有血流都從左乳內動脈過，能不能同時供應這三塊區域呢？」
顧臨把上午做的乳內動脈超聲結果調出來。
「吳啟明的左乳內動脈管徑和血流條件不錯。」
「前降支、鈍緣支和後降支的狹窄程度都高，競爭血流有限，Y形橋完成以後，用術中流量檢測逐支評估。」
「如果右乳內動脈分支長度和流量達不到要求，可以當場調整手術方案。」
顧臨說完，又一名心外副主任問道。
「這樣做的話右乳內動脈夠長嗎？」
顧臨指向胸部CT上的胸廓距離。
「骨骼化游離能夠增加可用長度。」
「Y形吻合的位置放在左乳內動脈中段偏上，右乳內動脈沿心臟左側走行，右側接鈍緣支，末端到後降支。」
「只要游離和路徑正確，手術過程中不浪費，長度是足夠的。」
麻醉科主任嘆了一口氣，他眉頭皺著，表情有些為難。
「如果不停跳做心臟後壁，搬動心臟時循環很容易垮掉。」
顧臨點點頭，開口解釋。
「杜醫生說的沒錯，這樣確實很容易對循環產生影響，但是我有方法，可以很大程度上降低風險。」