第45章 確診
畢竟縣醫院的病人太多，醫生太少，每個病人分到的時間可能只有幾分鐘。
在等待的這兩天，林述每天都會去查房三次，早中晚各一次。
每一次他都站在那張臨時加床旁邊，都會問同樣的問題，男人給他的回答也差不多。
但林述注意到，男人的精神狀態比剛來的時候稍微好了一些。
可能是終於有人把它當成了一個病人了，而不是一個『想多了』的人。
第二天中午查房的時候，女人把林述叫到旁邊，遞給了他一個塑膠袋。
「林醫生，這是我們在縣醫院的全部病歷。我怕你這邊沒看全，就托人給帶過來的。」
林述接過袋子，裡面的資料確實比女人第上次給他看的多了不少。
還有幾張舊的化驗單、一份一年前的體檢報告、甚至還有幾張在藥店買藥的收據。
他翻了翻，發現了一張之前沒看過的化驗單，時間是一個月前，項目是血澱粉酶。
數值有點偏高，但縣醫院的醫生沒有針對這個數值做任何後續檢查。
「這個血澱粉酶的問題沒有複查。」林述把化驗單折好放進口袋，「我得去問一下消化內科的老師，看看要不要補查胰腺相關的檢查。」
下午，他去了趟消化內科。
值班的醫生是他以前輪轉時認識的一個主治，姓顧，三十出頭，人很耐心。
林述把病人的情況跟他說了一遍，並把那張血澱粉酶化驗單遞了過去。
顧醫生看了看，說：「澱粉酶的輕度升高，可能是胰腺炎，也可能是別的原因。你們急診那邊先給他查一個胰腺增強CT，如果胰腺沒問題，再繼續排查別的原因。」
「已經做了全腹的增強CT了，胰頭胰尾都沒看到任何異常。」
「那可能是早期，所以CT看不出來。可以再查一個胰腺MRI，這樣可以看得更清楚。」
回到急診後，他先在辦公室翻了一圈資料，確認了胰腺MRI的醫保報銷比例和預約流程，然後走到床前跟女人溝通了這件事。
女人聽得很認真，聽完之後點了點頭。「林醫生，你安排就行。我們什麼都不懂，但我們相信你。」
這句「我們相信你」讓林述心裡觸動了一下。
但是他沒有表現出來，但回到辦公室坐下的時候，手指在桌面上無意識地敲了起來。
趙小飛剛好從外面進來，看到他的表情就問：「怎麼了？你的那個病人情況不太好？」
「沒有。就是剛剛那個家屬說『他們相信我』」
「那你在愁什麼？」
「就是因為他們信我，我才怕出錯啊。」林述說。
趙小飛站起來，「行了，我去忙了。你那個病人的T-SPOT結果什麼時候出來？」
「明天。」
「明天就出來了，你就別瞎想了。」
T-SPOT的結果出來了。
是陰性。那就不是結核了。
那剩下的最大可能就變成了淋巴瘤或者其他血液系統的惡性腫瘤了。
他又去了影像科，把剛做的胰腺MRI的片子調出來自己看了一遍。
胰頭、胰體、胰尾，形態正常，信號均勻，沒有明顯的占位或炎症表現。
這樣胰腺炎的可能性也基本排除了。
那就只剩下一個方向了，就是淋巴系統的問題。
腸繫膜淋巴結腫大、長期發熱、消瘦、食欲不振，這些臨床表現加在一起，指向了淋巴瘤或者腸繫膜結核。
但是T-SPOT已經排除了結核，那淋巴瘤的可能性就變得很大了。
他回到急診辦公室，撥了血液內科的電話。「血液科嗎？我是急診科林述。我這邊有一個病人，長期腹痛、發熱、消瘦，影像提示腸繫膜多發淋巴結腫大，T-SPOT陰性，我高度懷疑淋巴瘤。需要轉到你們那邊做淋巴結活檢。」
血液內科的值班醫生讓他把病人的資料傳過去。
林述把所有檢查結果和影像資料整理成一個文件夾，發了過去。
等了不到一個小時，血液內科就回電話了：「同意收治，明天上午轉過來。」
林述掛了電話，走到留觀室那張臨時加床旁邊。
女人正趴在床沿上打盹，聽到腳步聲抬起頭來，揉了揉眼睛。「林醫生？」
「我幫你們聯繫了血液內科。明天上午轉過去做進一步的檢查，他們懷疑是淋巴系統的疾病，可能需要做淋巴結活檢才能確診。」
女人的表情變了，嘴唇動了動，聲音有些乾澀：「淋巴……是癌症嗎？」
「不一定。就算是淋巴瘤也不全是惡性的，也有一部分是良性的。即使確診是惡性的，現在的治療手段也很多。」林述的聲音很平穩，「現在最重要的是先確診。明天轉過去之後，血液科會安排具體方案，我會跟那邊的醫生保持溝通。」
女人低下頭沉默了一會兒，再抬頭的時候眼眶是紅的，但沒有哭。
她點了點頭：「謝謝你，林醫生。」
第二天上午，男人就被轉去了血液內科。
林述並沒有送他過去，因為急診科來了一大批的車禍傷。
他在搶救室忙了幾個小時。
等他從搶救室出來的時候。
系統彈出了一條提示。
【診療認知碎片·轉診銜接碎片（白色）×1。來源：宿主完成了從下級醫院接診到轉診至專科的完整流程管理。】
血液內科的速度比林述預想的快。
患者被轉過去的第三天下午，林述就接到了血液內科的電話。
打電話的是血液內科的張醫生：「林醫生，你轉過來的那個病人，淋巴結活檢結果出來了。不是淋巴瘤，是Castleman病，也就是巨淋巴結增生症。屬於一種罕見病，但是可以治療。萬幸的是沒有被拖到晚期。」
林述聽到張醫生的話，終於明白為什麼覺得這個症狀這麼熟悉了。
他曾在上海瑞金的文獻庫里看到過Castleman病，這是一種淋巴增生性疾病，臨床表現多樣，以發熱、消瘦、淋巴結腫大為特徵，很容易被誤診為淋巴瘤或結核。
現在看來縣醫院之所以沒有發現，應該是因為它太罕見了。
「那治療方案定了嗎？」林述問。
「已經定了。用激素加免疫調節來治療，先住院觀察兩周看看效果。如果預後不錯，病人就能獲得長期的緩解。」顧醫生頓了頓，「林醫生，這個病人能夠確診，你在急診做的篩查可是起了關鍵作用。如果還是和下級醫院一樣當成胃炎處理，可能又要拖幾個月才能確診。」
「下級醫院也不是故意的。這種病本身就少見。他們的醫生可能聽都沒聽說過這種病。」
「我當然知道。所以我說你做了關鍵的事，沒有跟著下級醫院的診斷走。」
掛了電話之後，林述坐在辦公桌前長長出了一口氣。
系統彈出了一條提示。
【診療認知碎片·罕見病臨床識別碎片（藍色）×1。來源：宿主通過系統性排查和鑑別診斷，成功識別一例Castleman病。該病例在基層醫院多次被誤診為常見病。說明：罕見病的識別不僅依賴知識，還依賴臨床醫生對「不符合常規」的警覺性。】
在等待的這兩天，林述每天都會去查房三次，早中晚各一次。
每一次他都站在那張臨時加床旁邊，都會問同樣的問題，男人給他的回答也差不多。
但林述注意到，男人的精神狀態比剛來的時候稍微好了一些。
可能是終於有人把它當成了一個病人了，而不是一個『想多了』的人。
第二天中午查房的時候，女人把林述叫到旁邊，遞給了他一個塑膠袋。
「林醫生，這是我們在縣醫院的全部病歷。我怕你這邊沒看全，就托人給帶過來的。」
林述接過袋子，裡面的資料確實比女人第上次給他看的多了不少。
還有幾張舊的化驗單、一份一年前的體檢報告、甚至還有幾張在藥店買藥的收據。
他翻了翻，發現了一張之前沒看過的化驗單，時間是一個月前，項目是血澱粉酶。
數值有點偏高，但縣醫院的醫生沒有針對這個數值做任何後續檢查。
「這個血澱粉酶的問題沒有複查。」林述把化驗單折好放進口袋，「我得去問一下消化內科的老師，看看要不要補查胰腺相關的檢查。」
下午，他去了趟消化內科。
值班的醫生是他以前輪轉時認識的一個主治，姓顧，三十出頭，人很耐心。
林述把病人的情況跟他說了一遍，並把那張血澱粉酶化驗單遞了過去。
顧醫生看了看，說：「澱粉酶的輕度升高，可能是胰腺炎，也可能是別的原因。你們急診那邊先給他查一個胰腺增強CT，如果胰腺沒問題，再繼續排查別的原因。」
「已經做了全腹的增強CT了，胰頭胰尾都沒看到任何異常。」
「那可能是早期，所以CT看不出來。可以再查一個胰腺MRI，這樣可以看得更清楚。」
回到急診後，他先在辦公室翻了一圈資料，確認了胰腺MRI的醫保報銷比例和預約流程，然後走到床前跟女人溝通了這件事。
女人聽得很認真，聽完之後點了點頭。「林醫生，你安排就行。我們什麼都不懂，但我們相信你。」
這句「我們相信你」讓林述心裡觸動了一下。
但是他沒有表現出來，但回到辦公室坐下的時候，手指在桌面上無意識地敲了起來。
趙小飛剛好從外面進來，看到他的表情就問：「怎麼了？你的那個病人情況不太好？」
「沒有。就是剛剛那個家屬說『他們相信我』」
「那你在愁什麼？」
「就是因為他們信我，我才怕出錯啊。」林述說。
趙小飛站起來，「行了，我去忙了。你那個病人的T-SPOT結果什麼時候出來？」
「明天。」
「明天就出來了，你就別瞎想了。」
T-SPOT的結果出來了。
是陰性。那就不是結核了。
那剩下的最大可能就變成了淋巴瘤或者其他血液系統的惡性腫瘤了。
他又去了影像科，把剛做的胰腺MRI的片子調出來自己看了一遍。
胰頭、胰體、胰尾，形態正常，信號均勻，沒有明顯的占位或炎症表現。
這樣胰腺炎的可能性也基本排除了。
那就只剩下一個方向了，就是淋巴系統的問題。
腸繫膜淋巴結腫大、長期發熱、消瘦、食欲不振，這些臨床表現加在一起，指向了淋巴瘤或者腸繫膜結核。
但是T-SPOT已經排除了結核，那淋巴瘤的可能性就變得很大了。
他回到急診辦公室，撥了血液內科的電話。「血液科嗎？我是急診科林述。我這邊有一個病人，長期腹痛、發熱、消瘦，影像提示腸繫膜多發淋巴結腫大，T-SPOT陰性，我高度懷疑淋巴瘤。需要轉到你們那邊做淋巴結活檢。」
血液內科的值班醫生讓他把病人的資料傳過去。
林述把所有檢查結果和影像資料整理成一個文件夾，發了過去。
等了不到一個小時，血液內科就回電話了：「同意收治，明天上午轉過來。」
林述掛了電話，走到留觀室那張臨時加床旁邊。
女人正趴在床沿上打盹，聽到腳步聲抬起頭來，揉了揉眼睛。「林醫生？」
「我幫你們聯繫了血液內科。明天上午轉過去做進一步的檢查，他們懷疑是淋巴系統的疾病，可能需要做淋巴結活檢才能確診。」
女人的表情變了，嘴唇動了動，聲音有些乾澀：「淋巴……是癌症嗎？」
「不一定。就算是淋巴瘤也不全是惡性的，也有一部分是良性的。即使確診是惡性的，現在的治療手段也很多。」林述的聲音很平穩，「現在最重要的是先確診。明天轉過去之後，血液科會安排具體方案，我會跟那邊的醫生保持溝通。」
女人低下頭沉默了一會兒，再抬頭的時候眼眶是紅的，但沒有哭。
她點了點頭：「謝謝你，林醫生。」
第二天上午，男人就被轉去了血液內科。
林述並沒有送他過去，因為急診科來了一大批的車禍傷。
他在搶救室忙了幾個小時。
等他從搶救室出來的時候。
系統彈出了一條提示。
【診療認知碎片·轉診銜接碎片（白色）×1。來源：宿主完成了從下級醫院接診到轉診至專科的完整流程管理。】
血液內科的速度比林述預想的快。
患者被轉過去的第三天下午，林述就接到了血液內科的電話。
打電話的是血液內科的張醫生：「林醫生，你轉過來的那個病人，淋巴結活檢結果出來了。不是淋巴瘤，是Castleman病，也就是巨淋巴結增生症。屬於一種罕見病，但是可以治療。萬幸的是沒有被拖到晚期。」
林述聽到張醫生的話，終於明白為什麼覺得這個症狀這麼熟悉了。
他曾在上海瑞金的文獻庫里看到過Castleman病，這是一種淋巴增生性疾病，臨床表現多樣，以發熱、消瘦、淋巴結腫大為特徵，很容易被誤診為淋巴瘤或結核。
現在看來縣醫院之所以沒有發現，應該是因為它太罕見了。
「那治療方案定了嗎？」林述問。
「已經定了。用激素加免疫調節來治療，先住院觀察兩周看看效果。如果預後不錯，病人就能獲得長期的緩解。」顧醫生頓了頓，「林醫生，這個病人能夠確診，你在急診做的篩查可是起了關鍵作用。如果還是和下級醫院一樣當成胃炎處理，可能又要拖幾個月才能確診。」
「下級醫院也不是故意的。這種病本身就少見。他們的醫生可能聽都沒聽說過這種病。」
「我當然知道。所以我說你做了關鍵的事，沒有跟著下級醫院的診斷走。」
掛了電話之後，林述坐在辦公桌前長長出了一口氣。
系統彈出了一條提示。
【診療認知碎片·罕見病臨床識別碎片（藍色）×1。來源：宿主通過系統性排查和鑑別診斷，成功識別一例Castleman病。該病例在基層醫院多次被誤診為常見病。說明：罕見病的識別不僅依賴知識，還依賴臨床醫生對「不符合常規」的警覺性。】