第38章 風暴中的選擇
十二月的時候，上海的冬天是真的來了。
林述站在EICU的窗前，看著外面的梧桐樹落光了最後一片葉子。
光禿禿的枝椏在灰色的天空下像一張張伸向空中的手。
手機震了一下，是蘇晚發來的消息：「我下周要去上海出差三天，你有空嗎？我們見見唄。」
林述看到這條消息的時候，從心底湧上一股說不清的期待。
近一個半月以來，他們只能靠電話和消息來維持聯繫，他真的很想見到她。
他打了幾個字：「哪天到？」
「周二下午到，周四晚上走。你周二周三有空嗎？」
「周二我值班，可能出不來。周三下午應該可以。」
「那就周三下午。如果你忙的話，就不要專門請假了，你要珍惜這次進修的機會，反正再過半個月你就可以回深城了。」
林述還沒來得及回復，EICU的呼叫鈴就響了。
他把手機揣回兜里，快步走向病房。
是VA-ECMO上機了九天的五床。
病人是個四十多歲的女性，爆發性心肌炎，心臟已經幾乎不工作了。
ECMO上機的前幾天病情還算穩定，但從昨天開始，各項指標都出現了波動。
血壓在往下走，乳酸在往上升，尿量在減少。
陸新建昨天調整了ECMO的血流量和血管活性藥物的劑量，但效果依然不理想。
林述走到床邊的時候，看到監護儀上的動脈波形正在變平。
血壓從九十五降到了八十五，又降到了七十五，正在以每分鐘一到兩毫米汞柱的速度往下滑。
他伸手摸了摸病人的腳，冰涼。
是末梢灌注在惡化。
「林老師，要不要加去甲腎上腺素？」他身邊的張曉問道。
林述沒有立刻回答。
而是站在床邊，盯著監護儀上的數字，腦子裡在快速的運算。
血壓下降、乳酸上升、尿量減少、末梢灌注惡化，這四個指標指向同一個方向：循環衰竭。
但循環衰竭的原因是什麼？是ECMO流量不夠？是血管活性藥物不足？是出現了新的併發症？
「先查血氣，看乳酸。同時做床旁超聲，看左心室有沒有擴張。」林述說，「在結果出來之前，把ECMO流量從三點五升調到三點八升。」
張曉去執行了。
林述推來超聲機，探頭放在病人胸前。
左心室舒張末期內徑沒有明顯擴張，排除了左室負荷過重導致的循環崩潰。
很快張曉就拿著血氣結果回來了：乳酸三點八，比早上高了零點九。pH正常。電解質正常。
林述看著這些數字，腦子裡浮現出一個可能性，那就是心源性休克本身在加重。
ECMO雖然維持了血液的循環，但心臟本身的恢復情況依然在惡化。
這就是爆發性心肌炎最棘手的地方：ECMO可以替代心臟的功能，但不能讓心臟的功能恢復。如果心臟本身在繼續壞死，那麼ECMO做得再好也只是在拖延患者的死亡時間而已。
「給甲強龍衝擊，五百毫克，靜脈推注。」林述說，「然後給激素，一天一次，連續三天。」
張曉在電腦上開醫囑的時候，林述撥了陸新建的電話。
響了三聲，沒有人接。
又撥了一次，還是沒有人接。
護士走過來說：「陸老師在手術室，在上一個新的ECMO，現在下不來。」
林述握著手機，他現在只能靠自己了。
他拿起病歷，翻到入院記錄的那一頁。
病人才四十多歲，沒有基礎病，沒有心臟病的病史，爆發性心肌炎的病因高度懷疑是病毒性心肌炎。
如果病毒感染能被控制住，心臟就還有恢復的可能。
但如果控制不住的話，一切的治療都只是在拖延患者的死亡時間。
「張曉，你去把五床家屬叫來，我有話跟他們說。」
五分鐘後，張曉帶著病人家屬進來了，
一個四十多歲的男人，面容憔悴，眼眶深陷，顯然已經好幾天沒有睡好。
他站在床邊，看著躺在病床上昏迷的妻子，嘴唇哆嗦了一下。
林述站在他面前，把病情和目前的治療方向說了一遍。
「她現在的的情況很嚴重，我們現在在做一切能做的事。但您也要有心理準備，爆發性心肌炎的死亡率不低，ECMO只是一個支撐手段，最終還是要看她自己的心臟能不能恢復。」
男人聽完之後沒有哭，他只是看著妻子，沉默了很久。「醫生，我老婆她……以前身體很好的。感冒都不怎麼得。這次怎麼會這樣？」
「病毒性心肌炎有的時候就是這樣，沒有任何預兆就發病了。」林述說，「但她年輕，又沒有基礎病，這是她的優勢。如果我們能把急性期撐過去，她就有恢復的希望。」
男人點了點頭，握住了妻子的手。
林述轉身走出病房，站在走廊里，靠著牆。
系統在這個時候彈出了一條提示。
【檢測到宿主獨立應對VA-ECMO病人的心源性休克加重，首次在無上級醫生指導的情況下做出激素衝擊決策。】
【決策質量評估：良好。理由：指征明確、劑量準確、時機恰當。獎勵：三級·專精心源性休克綜合決策碎片（藍色）×1，四級·大師級臨床判斷碎片（紫色）×1。】
下午四點的時候，五床的血壓穩定了下來。
乳酸也從三點八降到了二點九，尿量開始增加，末梢灌注也得到了改善。
激素衝擊的效果比林述預想的要好。
他站在床邊，看著監護儀上逐漸平穩的數字，確認沒有出現反彈的跡象，才走到護士站寫病程記錄。
機又震了，蘇晚的消息：「我改簽了機票，周二下午兩點到上海。你如果真的出不來，我可以去醫院找你的。」
林述看著這條消息，打了幾個字：「不用，周三。。。。。。」
消息還沒發出去編輯完，EICU的門就被推開了，陸新建走了進來。
他剛從手術室出來，手裡還戴著半副手套看到林述在護士站，走了過來。「五床的情況怎麼樣？我聽說你做了激素衝擊。」
林述把今天的情況從頭到尾說了一遍。
陸新建聽完點了點頭：「你做得很好，我沒有什麼可以補充的了」
陸新建又問道「林述，你的進修時間也過了一半了。你覺得你在這裡學到了什麼？」
林述想了想後說道：「我在這裡學會了，如何獨自去面對之前沒有遇到過的情況。」
陸新建看著他，點了一下頭。「這就是進修的目的。你以後在深城省人民醫院遲早是要獨立值班的，也遲早要面對沒有人可以詢問的情況。到那個時候，你在瑞金學到的東西就會用上了。」
說完轉身就走了。
林述站在原地，把這句話又品了一遍。
他掏出手機，將剛剛沒有編輯完的簡訊，編輯完發了出去：「不用。周三下午我一定出來。」
發出去之後，蘇晚回復了一個笑臉。
林述站在EICU的窗前，看著外面的梧桐樹落光了最後一片葉子。
光禿禿的枝椏在灰色的天空下像一張張伸向空中的手。
手機震了一下，是蘇晚發來的消息：「我下周要去上海出差三天，你有空嗎？我們見見唄。」
林述看到這條消息的時候，從心底湧上一股說不清的期待。
近一個半月以來，他們只能靠電話和消息來維持聯繫，他真的很想見到她。
他打了幾個字：「哪天到？」
「周二下午到，周四晚上走。你周二周三有空嗎？」
「周二我值班，可能出不來。周三下午應該可以。」
「那就周三下午。如果你忙的話，就不要專門請假了，你要珍惜這次進修的機會，反正再過半個月你就可以回深城了。」
林述還沒來得及回復，EICU的呼叫鈴就響了。
他把手機揣回兜里，快步走向病房。
是VA-ECMO上機了九天的五床。
病人是個四十多歲的女性，爆發性心肌炎，心臟已經幾乎不工作了。
ECMO上機的前幾天病情還算穩定，但從昨天開始，各項指標都出現了波動。
血壓在往下走，乳酸在往上升，尿量在減少。
陸新建昨天調整了ECMO的血流量和血管活性藥物的劑量，但效果依然不理想。
林述走到床邊的時候，看到監護儀上的動脈波形正在變平。
血壓從九十五降到了八十五，又降到了七十五，正在以每分鐘一到兩毫米汞柱的速度往下滑。
他伸手摸了摸病人的腳，冰涼。
是末梢灌注在惡化。
「林老師，要不要加去甲腎上腺素？」他身邊的張曉問道。
林述沒有立刻回答。
而是站在床邊，盯著監護儀上的數字，腦子裡在快速的運算。
血壓下降、乳酸上升、尿量減少、末梢灌注惡化，這四個指標指向同一個方向：循環衰竭。
但循環衰竭的原因是什麼？是ECMO流量不夠？是血管活性藥物不足？是出現了新的併發症？
「先查血氣，看乳酸。同時做床旁超聲，看左心室有沒有擴張。」林述說，「在結果出來之前，把ECMO流量從三點五升調到三點八升。」
張曉去執行了。
林述推來超聲機，探頭放在病人胸前。
左心室舒張末期內徑沒有明顯擴張，排除了左室負荷過重導致的循環崩潰。
很快張曉就拿著血氣結果回來了：乳酸三點八，比早上高了零點九。pH正常。電解質正常。
林述看著這些數字，腦子裡浮現出一個可能性，那就是心源性休克本身在加重。
ECMO雖然維持了血液的循環，但心臟本身的恢復情況依然在惡化。
這就是爆發性心肌炎最棘手的地方：ECMO可以替代心臟的功能，但不能讓心臟的功能恢復。如果心臟本身在繼續壞死，那麼ECMO做得再好也只是在拖延患者的死亡時間而已。
「給甲強龍衝擊，五百毫克，靜脈推注。」林述說，「然後給激素，一天一次，連續三天。」
張曉在電腦上開醫囑的時候，林述撥了陸新建的電話。
響了三聲，沒有人接。
又撥了一次，還是沒有人接。
護士走過來說：「陸老師在手術室，在上一個新的ECMO，現在下不來。」
林述握著手機，他現在只能靠自己了。
他拿起病歷，翻到入院記錄的那一頁。
病人才四十多歲，沒有基礎病，沒有心臟病的病史，爆發性心肌炎的病因高度懷疑是病毒性心肌炎。
如果病毒感染能被控制住，心臟就還有恢復的可能。
但如果控制不住的話，一切的治療都只是在拖延患者的死亡時間。
「張曉，你去把五床家屬叫來，我有話跟他們說。」
五分鐘後，張曉帶著病人家屬進來了，
一個四十多歲的男人，面容憔悴，眼眶深陷，顯然已經好幾天沒有睡好。
他站在床邊，看著躺在病床上昏迷的妻子，嘴唇哆嗦了一下。
林述站在他面前，把病情和目前的治療方向說了一遍。
「她現在的的情況很嚴重，我們現在在做一切能做的事。但您也要有心理準備，爆發性心肌炎的死亡率不低，ECMO只是一個支撐手段，最終還是要看她自己的心臟能不能恢復。」
男人聽完之後沒有哭，他只是看著妻子，沉默了很久。「醫生，我老婆她……以前身體很好的。感冒都不怎麼得。這次怎麼會這樣？」
「病毒性心肌炎有的時候就是這樣，沒有任何預兆就發病了。」林述說，「但她年輕，又沒有基礎病，這是她的優勢。如果我們能把急性期撐過去，她就有恢復的希望。」
男人點了點頭，握住了妻子的手。
林述轉身走出病房，站在走廊里，靠著牆。
系統在這個時候彈出了一條提示。
【檢測到宿主獨立應對VA-ECMO病人的心源性休克加重，首次在無上級醫生指導的情況下做出激素衝擊決策。】
【決策質量評估：良好。理由：指征明確、劑量準確、時機恰當。獎勵：三級·專精心源性休克綜合決策碎片（藍色）×1，四級·大師級臨床判斷碎片（紫色）×1。】
下午四點的時候，五床的血壓穩定了下來。
乳酸也從三點八降到了二點九，尿量開始增加，末梢灌注也得到了改善。
激素衝擊的效果比林述預想的要好。
他站在床邊，看著監護儀上逐漸平穩的數字，確認沒有出現反彈的跡象，才走到護士站寫病程記錄。
機又震了，蘇晚的消息：「我改簽了機票，周二下午兩點到上海。你如果真的出不來，我可以去醫院找你的。」
林述看著這條消息，打了幾個字：「不用，周三。。。。。。」
消息還沒發出去編輯完，EICU的門就被推開了，陸新建走了進來。
他剛從手術室出來，手裡還戴著半副手套看到林述在護士站，走了過來。「五床的情況怎麼樣？我聽說你做了激素衝擊。」
林述把今天的情況從頭到尾說了一遍。
陸新建聽完點了點頭：「你做得很好，我沒有什麼可以補充的了」
陸新建又問道「林述，你的進修時間也過了一半了。你覺得你在這裡學到了什麼？」
林述想了想後說道：「我在這裡學會了，如何獨自去面對之前沒有遇到過的情況。」
陸新建看著他，點了一下頭。「這就是進修的目的。你以後在深城省人民醫院遲早是要獨立值班的，也遲早要面對沒有人可以詢問的情況。到那個時候，你在瑞金學到的東西就會用上了。」
說完轉身就走了。
林述站在原地，把這句話又品了一遍。
他掏出手機，將剛剛沒有編輯完的簡訊，編輯完發了出去：「不用。周三下午我一定出來。」
發出去之後，蘇晚回復了一個笑臉。