第37章 在瑞金當帶教
第二天的下午，新來得進修醫生就道了。
一共五個人，三男兩女，分別從武漢、廣州、西安、成都、杭州來。
年齡最大的三十五歲，已經是當地醫院的主治醫師了。
程啟航看到那個從成都來的男生，走過去拍了人家的肩膀：「你也是華西的？我怎麼沒見過你啊？」
「師兄好，我是華西的，但在分院區輪轉了一年，你畢業的時候我還沒有去總院。」男生戴著一副黑框眼鏡，笑起來很靦腆。
林述站在旁邊，看著他們在互相認識，並沒有主動說話。
因為帶教這玩意是主任指定的，現在陸新建還沒有指定他帶誰，他就懶得去交際。
過了一會陸建新就出現了，他掃了一眼五個進修醫生，然後指了指那個從西安來的女醫生。
「張曉，你以後就跟著林述。他是從深城省人民醫院過來的，來瑞金進修已經一個多月了，ECMO的基礎管理他已經很熟了。你就跟他學。」
張曉大概三十歲左右，扎著一個低馬尾，讓她整改人看起來幹練利落。
她走到林述面前，伸出手：「林老師你好，我是西安交大一附院的，在急診科已經幹了四年了，主要是做重症。但是ECMO接觸得比較少，所以這次專門來瑞金學這個。」
雖然她已經是主治醫師了，職稱比林述要高，但是到了瑞金醫院，這些一切都被抹平了。
說句難聽的，哪怕林述是一個規培生，陸新建讓張曉跟著林述學，張曉也只能乖乖照做。
大家都是進修醫生，林述來得比她早，學得比她早，所以林述就能當她的帶教。
當然張曉也可以反對，那你張曉就回你的西安交大一附院吧，以後瑞金的進修名額都沒有你的份了。
聽到張曉叫他林老師，林述只能有些尷尬的跟她握了握手。
林述輕咳了一下，就給張曉下達了第一個帶教任務。
「明天早上交班之前你先看一遍三床的病例，就是那個上VV-ECMO的。看完之後告訴我病人的基本情況和目前的管理方案。」林述說。
張曉點了點頭：「好的。」
第二天清晨，林述到EICU的時候，張曉已經在了。
她站在三床旁邊，手裡拿著一本病歷，正在翻看。
看到林述過來，她放下病歷，開口說：「林老師，我看完了。患者男性五十五歲，因重症肺炎繼發ARDS於五日前上VV-ECMO。上機前PaO2/FiO2七十三，上機後提升到一百六十八。目前血流量三點六升每分，氣流量三升每分，FiO2百分之五十，跨膜壓差二十毫米汞柱。呼吸機壓力控制模式，吸氣壓力十二厘米水柱，PEEP十厘米水柱，FiO2百分之四十。昨日胸片顯示雙肺滲出較一周前有所吸收，但左肺仍有實變。抗凝方案：肝素每小時一千單位，APTT最近三次分別為五十六、五十二、五十八，均在目標範圍內。」
她說完之後就安靜地站在那裡，等著林述給出評價。
林述在心裡把她說的話過了一遍，確認有沒有遺漏什麼重要的信息。
「說得很好。你幾點到的？」
「六點。」
「那你已經看了一個小時了？」
「因為這個病例比較複雜，我也是第一次接觸到VV-ECMO，怕漏掉什麼重要細節。」
林述點了點頭。「以後你不用提前一個小時來。六點四十到就可以了，交班之前有半個小時看病例，足夠了。」
「明白了，林老師。」
林述開始給她講解VV-ECMO的管理的要點。
血流量和氣流量如何匹配、跨膜壓差的意義、抗凝監測的頻率和目標、呼吸機參數的調整原則。
他講得很細，從病理生理到操作步驟，每一個環節都說到了。
張曉站在旁邊，沒有拿筆記錄，但林述注意到她的嘴唇在無聲地重複他說的一些關鍵詞。
這應該是她在用自己的方式記憶。
林述講完之後，張曉問了一個問題：「林老師，如果患者的氧合突然下降，我應該先調整呼吸機還是先調整ECMO？」
「先排除管路的問題。」林述說，「管路有沒有打折、膜肺有沒有血栓、血流量有沒有下降。如果管路沒問題，再調整呼吸機。如果呼吸機調整了氧合還是上不去，最後才考慮調整ECMO的氣流量和FiO2。」
張曉在腦子裡把這個順序記了下來，又問：「那如果有血栓呢？」
「看跨膜壓差。跨膜壓差在六小時內升高超過二十毫米汞柱，或者絕對值超過五十毫米汞柱，高度懷疑膜肺血栓。處理方法：增加抗凝劑量，同時聯繫體外循環組準備更換膜肺。」
林述帶她走完整個流程之後，系統彈出了一條提示。
【進修任務更新：帶教瑞金進修醫生（1/3）。來源：用戶首次在瑞金醫院獨立帶教進修醫生。說明：教學相長，教別人的過程也是鞏固自身知識體系的過程。當前進度：33%。】
在此後的一周里，張曉每天都跟著林述。
他們一起查房、一起看超聲、一起調參數、一起處理併發症。
在第五天的時候，三床的VV-ECMO病人的跨膜壓差上升到了五十五毫米汞柱，提示膜肺出現血栓，需要更換新的膜肺。
林述帶張曉做了一台完整的膜肺更換操作。
整改操作過程比他想像的要順利。
張曉的手很穩，每一步都乾淨利落。
換完膜肺之後，病人的氧合立刻得到了改善，跨膜壓差也降到了十八。
林述問她：「你以前做過這種操作嗎？」
張曉搖頭：「沒有。這是第一次。但我在手術室待過半年，那些操作的邏輯是相通的。」
晚上回到宿舍的後，林述洗了澡，坐到桌前，打開筆記本電腦，準備寫今天的帶教記錄。
很久沒聯繫的方晴，給他發來了一條消息。
「聽護士小周說你去瑞金進修了？那裡怎麼樣？」
林述回覆：「怎麼說了，來了以後我才知道，我之前都是在坐井觀天。」
「好羨慕你啊！能去這麼厲害的醫院進修。」
「你這麼厲害，以後肯定也會有機會的，你現在在老家怎麼樣？」
方晴發了一張照片過來。
照片裡是一張急診科的診桌，桌上放著病歷、水杯、聽診器，和她離開省人民醫院時用的那套設備幾乎一模一樣。
不同的是窗外的風景。
「我們市醫院的急診科雖然不如省醫大，但病人也不少。我上周還獨立處理了一個急性主動脈夾層的病人，在他轉院之前穩住了血壓和心率。這裡的同事說我不愧是在深城省人民醫院呆過的，真厲害，我也覺我挺厲害的。」
林述看著這行字，心裡湧上一股說不清的感覺。
方晴以前在深城的時候神經總是緊繃著的，就像一根隨時可能斷掉的弦。
現在她鬆弛了一些，但她從來沒有放棄過成為一個好醫生的念頭。
只是換了一個地方去實現罷了。
林述回了一句：「你這麼厲害，無論在哪都會成為一個好醫生的。」
方晴回了一個笑臉的表情。
一共五個人，三男兩女，分別從武漢、廣州、西安、成都、杭州來。
年齡最大的三十五歲，已經是當地醫院的主治醫師了。
程啟航看到那個從成都來的男生，走過去拍了人家的肩膀：「你也是華西的？我怎麼沒見過你啊？」
「師兄好，我是華西的，但在分院區輪轉了一年，你畢業的時候我還沒有去總院。」男生戴著一副黑框眼鏡，笑起來很靦腆。
林述站在旁邊，看著他們在互相認識，並沒有主動說話。
因為帶教這玩意是主任指定的，現在陸新建還沒有指定他帶誰，他就懶得去交際。
過了一會陸建新就出現了，他掃了一眼五個進修醫生，然後指了指那個從西安來的女醫生。
「張曉，你以後就跟著林述。他是從深城省人民醫院過來的，來瑞金進修已經一個多月了，ECMO的基礎管理他已經很熟了。你就跟他學。」
張曉大概三十歲左右，扎著一個低馬尾，讓她整改人看起來幹練利落。
她走到林述面前，伸出手：「林老師你好，我是西安交大一附院的，在急診科已經幹了四年了，主要是做重症。但是ECMO接觸得比較少，所以這次專門來瑞金學這個。」
雖然她已經是主治醫師了，職稱比林述要高，但是到了瑞金醫院，這些一切都被抹平了。
說句難聽的，哪怕林述是一個規培生，陸新建讓張曉跟著林述學，張曉也只能乖乖照做。
大家都是進修醫生，林述來得比她早，學得比她早，所以林述就能當她的帶教。
當然張曉也可以反對，那你張曉就回你的西安交大一附院吧，以後瑞金的進修名額都沒有你的份了。
聽到張曉叫他林老師，林述只能有些尷尬的跟她握了握手。
林述輕咳了一下，就給張曉下達了第一個帶教任務。
「明天早上交班之前你先看一遍三床的病例，就是那個上VV-ECMO的。看完之後告訴我病人的基本情況和目前的管理方案。」林述說。
張曉點了點頭：「好的。」
第二天清晨，林述到EICU的時候，張曉已經在了。
她站在三床旁邊，手裡拿著一本病歷，正在翻看。
看到林述過來，她放下病歷，開口說：「林老師，我看完了。患者男性五十五歲，因重症肺炎繼發ARDS於五日前上VV-ECMO。上機前PaO2/FiO2七十三，上機後提升到一百六十八。目前血流量三點六升每分，氣流量三升每分，FiO2百分之五十，跨膜壓差二十毫米汞柱。呼吸機壓力控制模式，吸氣壓力十二厘米水柱，PEEP十厘米水柱，FiO2百分之四十。昨日胸片顯示雙肺滲出較一周前有所吸收，但左肺仍有實變。抗凝方案：肝素每小時一千單位，APTT最近三次分別為五十六、五十二、五十八，均在目標範圍內。」
她說完之後就安靜地站在那裡，等著林述給出評價。
林述在心裡把她說的話過了一遍，確認有沒有遺漏什麼重要的信息。
「說得很好。你幾點到的？」
「六點。」
「那你已經看了一個小時了？」
「因為這個病例比較複雜，我也是第一次接觸到VV-ECMO，怕漏掉什麼重要細節。」
林述點了點頭。「以後你不用提前一個小時來。六點四十到就可以了，交班之前有半個小時看病例，足夠了。」
「明白了，林老師。」
林述開始給她講解VV-ECMO的管理的要點。
血流量和氣流量如何匹配、跨膜壓差的意義、抗凝監測的頻率和目標、呼吸機參數的調整原則。
他講得很細，從病理生理到操作步驟，每一個環節都說到了。
張曉站在旁邊，沒有拿筆記錄，但林述注意到她的嘴唇在無聲地重複他說的一些關鍵詞。
這應該是她在用自己的方式記憶。
林述講完之後，張曉問了一個問題：「林老師，如果患者的氧合突然下降，我應該先調整呼吸機還是先調整ECMO？」
「先排除管路的問題。」林述說，「管路有沒有打折、膜肺有沒有血栓、血流量有沒有下降。如果管路沒問題，再調整呼吸機。如果呼吸機調整了氧合還是上不去，最後才考慮調整ECMO的氣流量和FiO2。」
張曉在腦子裡把這個順序記了下來，又問：「那如果有血栓呢？」
「看跨膜壓差。跨膜壓差在六小時內升高超過二十毫米汞柱，或者絕對值超過五十毫米汞柱，高度懷疑膜肺血栓。處理方法：增加抗凝劑量，同時聯繫體外循環組準備更換膜肺。」
林述帶她走完整個流程之後，系統彈出了一條提示。
【進修任務更新：帶教瑞金進修醫生（1/3）。來源：用戶首次在瑞金醫院獨立帶教進修醫生。說明：教學相長，教別人的過程也是鞏固自身知識體系的過程。當前進度：33%。】
在此後的一周里，張曉每天都跟著林述。
他們一起查房、一起看超聲、一起調參數、一起處理併發症。
在第五天的時候，三床的VV-ECMO病人的跨膜壓差上升到了五十五毫米汞柱，提示膜肺出現血栓，需要更換新的膜肺。
林述帶張曉做了一台完整的膜肺更換操作。
整改操作過程比他想像的要順利。
張曉的手很穩，每一步都乾淨利落。
換完膜肺之後，病人的氧合立刻得到了改善，跨膜壓差也降到了十八。
林述問她：「你以前做過這種操作嗎？」
張曉搖頭：「沒有。這是第一次。但我在手術室待過半年，那些操作的邏輯是相通的。」
晚上回到宿舍的後，林述洗了澡，坐到桌前，打開筆記本電腦，準備寫今天的帶教記錄。
很久沒聯繫的方晴，給他發來了一條消息。
「聽護士小周說你去瑞金進修了？那裡怎麼樣？」
林述回覆：「怎麼說了，來了以後我才知道，我之前都是在坐井觀天。」
「好羨慕你啊！能去這麼厲害的醫院進修。」
「你這麼厲害，以後肯定也會有機會的，你現在在老家怎麼樣？」
方晴發了一張照片過來。
照片裡是一張急診科的診桌，桌上放著病歷、水杯、聽診器，和她離開省人民醫院時用的那套設備幾乎一模一樣。
不同的是窗外的風景。
「我們市醫院的急診科雖然不如省醫大，但病人也不少。我上周還獨立處理了一個急性主動脈夾層的病人，在他轉院之前穩住了血壓和心率。這裡的同事說我不愧是在深城省人民醫院呆過的，真厲害，我也覺我挺厲害的。」
林述看著這行字，心裡湧上一股說不清的感覺。
方晴以前在深城的時候神經總是緊繃著的，就像一根隨時可能斷掉的弦。
現在她鬆弛了一些，但她從來沒有放棄過成為一個好醫生的念頭。
只是換了一個地方去實現罷了。
林述回了一句：「你這麼厲害，無論在哪都會成為一個好醫生的。」
方晴回了一個笑臉的表情。