第36章 大循環
管理VA-ECMO的第一個難題就是壓力。
動脈管路里的壓力是非常高的，病人體內的血液被離心泵以每分鐘三到四升的速度推回主動脈，這相當於在病人的血管系統里持續地注入一個額外的搏動。
因為動脈管路里的壓力監測數值一直在變化，所以林述需要每隔一小時就要記錄一次。
第二個難題是左心室的負荷。
VA-ECMO把血液從右心房引出、然後送回可主動脈，雖然繞過了左心室，但左心室的負荷反而增加了。
因為回流的血液增加了主動脈的壓力，左心室需要用更大的力氣才能把血液泵出去。
一旦左心室的負荷過重，就會導致左室擴張、肺水腫，甚至出現主動脈瓣開放障礙。
林述在第一次聽到陸新建給他講這個病理生理機制的時候，腦子轉了好一會兒才理解。
結果在患者入院第三天的時候，左心室就出現了擴張的跡象。
床旁超聲顯示左心室舒張末期內徑已經增大了兩毫米，主動脈瓣的開放頻率也在降低。
林述立即把這個發現報告給了陸新建。
「你覺得該怎麼處理？」陸新建問。
「兩種方案。一，降低ECMO血流量，減少左心室的後負荷。二，加用左心室減壓措施，比如IABP或者經皮左心輔助。」林述頓了一下，「但我傾向於先降低血流量，因為病人的組織灌注指標目前是好的，氧輸送也在正常範圍。如果降低血流量之後灌注指標下降，再考慮加用IABP。」
陸新建的手指在桌面上輕敲了兩下。
這是他思考時的習慣性動作。「降低血流量，每半小時監測一次灌注指標。灌注指標異常就恢復原流量，加IABP。」
林述馬上去調整了離心泵的轉速。
血流量也從每分鐘三點八升降到了三點二升。
監護儀上的血壓下降了一些，從一百一降到了一百零五，但組織灌注指標沒有明顯的惡化，乳酸正常，尿量正常，末梢灌注也正常。
二十分鐘後，他又做了一次超聲，左心室的擴張沒有繼續加重。
他才鬆了一口氣。
這個系統彈出了一條提示。
【三級·專精VA-ECMO血流動力學管理碎片（藍色）×1。】
VA-ECMO的管理比VV複雜太多了。
VV-ECMO只需要關注肺和氧合，而VA-ECMO要關注的是一整套的循環系統。
傍晚的時候，程啟航來找他。
說他的帶教老師李越今天讓他跟了一台體外心肺復甦，就是在心臟驟停的患者身上緊急上ECMO。
程啟航滿臉興奮，拉著林述說了一堆細節：「真是太刺激了！患者的心臟已經驟停四十分鐘了，常規CPR做了兩輪沒回來，然後就直接上了VA-ECMO，上機三分鐘心臟就恢復了自主搏動！我以前也只是在書上看到過，今天可真是開眼了！」
林述聽著他的描述，忽然覺得自己的進展太慢了。
他在省人民醫院的時候，已經能獨立處理大部分急診情況了。
可是到了瑞金後，他每天都在學習新的東西，可每天都在發現自己的不足。
這種落差感讓他很不舒服。
晚上回到宿舍，程啟航還在興奮地復盤那台ECPR。
林述聽了一會兒，忽然問了一句：「程啟航，你來瑞金之前覺得自己厲害嗎？」
程啟航愣了一下，然後笑了：「在華西的時候我覺得自己可厲害了，可到了瑞金之後才發現自己就跟一個菜鳥一樣。」
「那你覺得難受嗎？」
「難受，怎麼不難受啊，可是難受也得繼續學啊，不學點東西回去，那豈不是白難受了嗎？」
林述沒有再繼續問下去，因為程啟航說的就他心中的想法。
林述之前也認為自己很厲害，畢竟自己在廣省最好的省人院拿了新人第一。
可是到了瑞金醫院後才知道什麼是，人外有人，天外有天。
當林述打開電腦，把今天VA-ECMO的管理數據整理了一遍的時候，郵箱提升有新的郵件。
他點開郵箱，是論文的第二次退修意見來了。
這次只有五條的小修改，應該改完就可以錄用了。
為了穩妥起見，林述把改好的論文又發了給了陸新建審核一遍。
將論文發過去後，林述又將今天VA-ECMO的管理數據，匯總成一條消息發給了陸新建。
第二天上午開完交班會，陸新建把林述叫進了他的辦公室。
陸新建坐在桌後，手裡拿著一沓列印出來的文稿，是林述寫的那篇ECMO病例報告的第三稿。
「這篇已經可以了。」陸新建把文稿推過來，「我幫你修改了英文摘要，你自己檢查一下有沒有什麼語法上的錯誤。沒有的話就可以投了。」
林述接過文稿，翻到了最後一頁。
英文摘要已經被重新改過了，不光用詞精準，句式也簡潔很多。
「謝謝陸主任，沒有任何問題。」
陸新建點了點頭。「那就投出去吧。投出去之後等審稿意見。」
林述把文稿收好，正要轉身走。
陸新建又開口了：「對了！還有一個事要跟你說下。」
林述停下來。
「EICU下周要收一批新的進修醫生和實習生，我打算讓你帶一個。」陸新建的語氣隨意得像在說一件小事，「你已經來了一個多月了，ECMO的基本流程已經掌握了。帶人的過程也是鞏固的過程，教別人是最好的學習方式。」
林述愣了一下。
他很想問問陸新建，『你到底知道不知道你在講什麼？』
雖然他在省人民醫院時候已經帶過孫志和何知婉了，但那是規培生，是他的下級醫生。
能進瑞金進修的醫生都是些什麼人啊？
都是來自全國各地比較厲害的醫生，有的甚至已經是主治甚至副主任醫師了，讓他去帶這些人，他能帶得明白嗎他？
「陸老師，這不核實吧？」
「有什麼不合適的？」陸新建看著他，「你在省人民醫院帶過規培生？」
「帶過。」
「那不就得了。只是換了個地方而已。怎麼？怕他們不服管教？你放心，沒有進修醫生敢在瑞金醫院炸毛，不然我就讓他從哪來的就滾那去。」
林述見陸新建都這麼說了，只能點了頭答應了下來。
動脈管路里的壓力是非常高的，病人體內的血液被離心泵以每分鐘三到四升的速度推回主動脈，這相當於在病人的血管系統里持續地注入一個額外的搏動。
因為動脈管路里的壓力監測數值一直在變化，所以林述需要每隔一小時就要記錄一次。
第二個難題是左心室的負荷。
VA-ECMO把血液從右心房引出、然後送回可主動脈，雖然繞過了左心室，但左心室的負荷反而增加了。
因為回流的血液增加了主動脈的壓力，左心室需要用更大的力氣才能把血液泵出去。
一旦左心室的負荷過重，就會導致左室擴張、肺水腫，甚至出現主動脈瓣開放障礙。
林述在第一次聽到陸新建給他講這個病理生理機制的時候，腦子轉了好一會兒才理解。
結果在患者入院第三天的時候，左心室就出現了擴張的跡象。
床旁超聲顯示左心室舒張末期內徑已經增大了兩毫米，主動脈瓣的開放頻率也在降低。
林述立即把這個發現報告給了陸新建。
「你覺得該怎麼處理？」陸新建問。
「兩種方案。一，降低ECMO血流量，減少左心室的後負荷。二，加用左心室減壓措施，比如IABP或者經皮左心輔助。」林述頓了一下，「但我傾向於先降低血流量，因為病人的組織灌注指標目前是好的，氧輸送也在正常範圍。如果降低血流量之後灌注指標下降，再考慮加用IABP。」
陸新建的手指在桌面上輕敲了兩下。
這是他思考時的習慣性動作。「降低血流量，每半小時監測一次灌注指標。灌注指標異常就恢復原流量，加IABP。」
林述馬上去調整了離心泵的轉速。
血流量也從每分鐘三點八升降到了三點二升。
監護儀上的血壓下降了一些，從一百一降到了一百零五，但組織灌注指標沒有明顯的惡化，乳酸正常，尿量正常，末梢灌注也正常。
二十分鐘後，他又做了一次超聲，左心室的擴張沒有繼續加重。
他才鬆了一口氣。
這個系統彈出了一條提示。
【三級·專精VA-ECMO血流動力學管理碎片（藍色）×1。】
VA-ECMO的管理比VV複雜太多了。
VV-ECMO只需要關注肺和氧合，而VA-ECMO要關注的是一整套的循環系統。
傍晚的時候，程啟航來找他。
說他的帶教老師李越今天讓他跟了一台體外心肺復甦，就是在心臟驟停的患者身上緊急上ECMO。
程啟航滿臉興奮，拉著林述說了一堆細節：「真是太刺激了！患者的心臟已經驟停四十分鐘了，常規CPR做了兩輪沒回來，然後就直接上了VA-ECMO，上機三分鐘心臟就恢復了自主搏動！我以前也只是在書上看到過，今天可真是開眼了！」
林述聽著他的描述，忽然覺得自己的進展太慢了。
他在省人民醫院的時候，已經能獨立處理大部分急診情況了。
可是到了瑞金後，他每天都在學習新的東西，可每天都在發現自己的不足。
這種落差感讓他很不舒服。
晚上回到宿舍，程啟航還在興奮地復盤那台ECPR。
林述聽了一會兒，忽然問了一句：「程啟航，你來瑞金之前覺得自己厲害嗎？」
程啟航愣了一下，然後笑了：「在華西的時候我覺得自己可厲害了，可到了瑞金之後才發現自己就跟一個菜鳥一樣。」
「那你覺得難受嗎？」
「難受，怎麼不難受啊，可是難受也得繼續學啊，不學點東西回去，那豈不是白難受了嗎？」
林述沒有再繼續問下去，因為程啟航說的就他心中的想法。
林述之前也認為自己很厲害，畢竟自己在廣省最好的省人院拿了新人第一。
可是到了瑞金醫院後才知道什麼是，人外有人，天外有天。
當林述打開電腦，把今天VA-ECMO的管理數據整理了一遍的時候，郵箱提升有新的郵件。
他點開郵箱，是論文的第二次退修意見來了。
這次只有五條的小修改，應該改完就可以錄用了。
為了穩妥起見，林述把改好的論文又發了給了陸新建審核一遍。
將論文發過去後，林述又將今天VA-ECMO的管理數據，匯總成一條消息發給了陸新建。
第二天上午開完交班會，陸新建把林述叫進了他的辦公室。
陸新建坐在桌後，手裡拿著一沓列印出來的文稿，是林述寫的那篇ECMO病例報告的第三稿。
「這篇已經可以了。」陸新建把文稿推過來，「我幫你修改了英文摘要，你自己檢查一下有沒有什麼語法上的錯誤。沒有的話就可以投了。」
林述接過文稿，翻到了最後一頁。
英文摘要已經被重新改過了，不光用詞精準，句式也簡潔很多。
「謝謝陸主任，沒有任何問題。」
陸新建點了點頭。「那就投出去吧。投出去之後等審稿意見。」
林述把文稿收好，正要轉身走。
陸新建又開口了：「對了！還有一個事要跟你說下。」
林述停下來。
「EICU下周要收一批新的進修醫生和實習生，我打算讓你帶一個。」陸新建的語氣隨意得像在說一件小事，「你已經來了一個多月了，ECMO的基本流程已經掌握了。帶人的過程也是鞏固的過程，教別人是最好的學習方式。」
林述愣了一下。
他很想問問陸新建，『你到底知道不知道你在講什麼？』
雖然他在省人民醫院時候已經帶過孫志和何知婉了，但那是規培生，是他的下級醫生。
能進瑞金進修的醫生都是些什麼人啊？
都是來自全國各地比較厲害的醫生，有的甚至已經是主治甚至副主任醫師了，讓他去帶這些人，他能帶得明白嗎他？
「陸老師，這不核實吧？」
「有什麼不合適的？」陸新建看著他，「你在省人民醫院帶過規培生？」
「帶過。」
「那不就得了。只是換了個地方而已。怎麼？怕他們不服管教？你放心，沒有進修醫生敢在瑞金醫院炸毛，不然我就讓他從哪來的就滾那去。」
林述見陸新建都這麼說了，只能點了頭答應了下來。