第057章 你是不是瞎了
血氧八十二！
許嘉音盯著監護儀，牙關咬緊。阿托品化還沒達標，瞳孔才三毫米，分泌物仍在不斷湧出。
「追加阿托品零點五毫克！」
護士抽藥、接管、推注。這是第三針。病人的心率從一百二十二跳到一百二十八，血壓維持在八十八比五十四。
許嘉音掃了一眼監護儀，沒有停手。教科書寫得清清楚楚，阿托品化的標準是瞳孔散大、分泌物減少、皮膚乾燥、心率加快。
心率上升是正常反應，甚至是期望中的結果。她在省醫見過的那例成功病例，阿托品累計用到了二十毫克。
「五分鐘後再追加零點五。」她下達了第四條醫囑。
門口，周懸靠著門框。他的目光落在病人臉上。準確地說，是落在病人頭頂上方，一個只有他能看到的位置。
詞條亮了。不是一條，是三條。第一條黃色，第二條橙色，第三條血紅色。跳動的頻率，正與心電監護的報警聲同步。
【主治醫師診療糾錯·許嘉音】
▶黃色詞條：激素衝擊劑量未考慮糖尿病基礎血糖。當前血糖19.3，甲潑尼龍900mg將進一步推高血糖至危險閾值。
▶ 橙色詞條：阿托品累積量接近心衰患者耐受上限。當前心功能分級未評估。
▶ 紅色詞條：【致命預警】持續阿托品給藥+大劑量補液，導致急性左心衰竭，肺水腫疊加百草枯肺損傷，引發不可逆呼吸衰竭。
三條詞條疊在一起，滿屏飄紅。
周懸收回視線，看向許嘉音的背影。她的操作確實幹淨。抽藥、排氣、接管、推注，全流程沒有一個多餘動作。
省醫的急診訓練體系，在基本功層面足夠紮實。但基本功解決不了眼前這道題。因為這道題的答案，根本不在她學過的任何一本教科書里。
「蕭明哲。」周懸的聲音很輕。
「在！」
「她剛才下的四條醫囑，你複述一遍。」
蕭明哲翻開病曆本：「阿托品一毫克靜推，追加三次各零點五毫克。甲潑尼龍九百毫克衝擊。百草枯尿檢定性。抽血查肝腎功、電解質、血氣、膽鹼酯酶、血糖。」
「少了什麼？」
蕭明哲的筆懸在半空。他低頭，把五條醫囑從頭到尾又過了一遍。忽然，他的手指在「心衰病史」四個字上停住了。
「BNP！」他脫口而出，「她沒有查BNP！」
腦鈉肽，心衰的核心標誌物。病人有心衰病史，入院第一件事就該評估心功能。許嘉音查了膽鹼酯酶，查了肝腎功，查了血氣，唯獨漏掉了這一項。
「不止BNP。」周懸的聲音壓在喉嚨里，「她連心功能分級都沒做。」
蕭明哲的後背滲出冷汗。心功能分級決定了病人能承受多大的液體負荷，能耐受多高的心率波動。沒有這個評估，所有的治療方案都是在沙子上蓋樓。
「老師，要不要我進去提醒她？」
「你提醒她什麼？」周懸反問，「提醒她漏了一個檢查項目？」
蕭明哲張了張嘴，沒出聲。
「她漏的不是一個檢查項目。」周懸的目光穿過玻璃門，落在監護儀上，「她漏的是一整條思維鏈。」
搶救室里，第四針阿托品推了進去。心率一百三十四，血壓八十五比五十二。
許嘉音終於注意到了血壓。她的目光在收縮壓上停留了兩秒，眉頭皺起。
「開一組多巴胺，三微克每公斤每分鐘，維持血壓！」
趙鐵柱站在輸液架旁，手裡捏著多巴胺的安瓿。他沒有立刻配藥，而是轉頭看向門口。
周懸微微搖了搖頭。趙鐵柱沒看懂這個動作的意思。但師父搖頭了，那就得等一等。
「趙鐵柱！多巴胺！」許嘉音催促道。
趙鐵柱咬著牙，掰開安瓿開始配藥。
周懸的手從口袋裡抽了出來。他走進搶救室，布鞋踩在地磚上，沒有任何聲響。
許嘉音立刻察覺到身後的氣壓變化。整個搶救室的空氣，瞬間沉了下去。
「許醫師。」
許嘉音回頭。周懸站在她身後，雙手垂在身側，沒有插兜，也沒有端著保溫杯。
「您有指導意見？」
「不是指導意見。」周懸歪了一下頭，目光從她臉上滑向監護儀，最後落在病人的踝關節上。
「我就問你一個問題。」
「請說。」
「這個病人的腳，你看了沒有？」
許嘉音愣住了。腳？
她檢查了瞳孔、口腔、呼吸音、心率、血壓。她評估了中毒體徵，下達了解毒醫囑。但她確實沒看腳。
「我問的不是你看沒看。」周懸的聲音冷了半度，「我問的是，你的眼睛長在臉上，走進這間搶救室將近三分鐘，你有沒有看過床尾那個方向？」
許嘉音轉身，快步走到床尾。她掀開毛毯下擺，病人的雙踝腫脹，皮膚繃得發亮。
指壓凹陷，按下去兩秒，坑還在。這是雙下肢凹陷性水腫，至少二度。
這不是今天才出現的。這是心衰長期失代償的體徵。許嘉音的手指停在病人的踝骨上，整個人僵住了。
「看到了？」周懸的語氣沒有任何起伏。
「心衰的代償已經快到頭了。你現在告訴我，你的阿托品累積推了多少？」
「兩點五毫克。」許嘉音的聲音乾澀。
「阿托品的藥理作用是什麼？」
「抑制迷走神經，加快心率，減少腺體分泌……」
「加快心率。」周懸重複了這四個字。
許嘉音的瞳孔驟然收縮。加快心率！一顆已經在衰竭邊緣的心臟，她正在用阿托品逼它跑得更快。
「你的多巴胺升壓，同時增加心肌耗氧。你的甲潑尼龍會把血糖推上三十，加重滲透性利尿，導致心臟前負荷忽高忽低。」
周懸一步步走近，每說一句，她的臉色就白一分。
「你拿著標準流程，在一個心衰三期的病人身上照本宣科。你往她心臟上堆了三把火。阿托品一把，多巴胺一把，激素一把！」
「你打算什麼時候停？等她的心臟燒穿了嗎？」
許嘉音收回手，指甲深深掐進掌心。
「那……」她開口，聲音發緊，「有機磷的膽鹼能危象不解除，她一樣會死。」
「所以我問你。」周懸退後一步，雙手重新插進口袋，「你是不是瞎了？」
這句話落在搶救室里。護士的手停了，趙鐵柱的呼吸卡了一拍。蕭明哲的筆尖，直接刺穿了病歷紙。
許嘉音站在床尾，一動不動。監護儀上，心率跳到了一百三十八。血氧，八十一。
病人忽然劇烈咳嗽，嘴角湧出一團粉紅色的泡沫痰！
許嘉音盯著監護儀，牙關咬緊。阿托品化還沒達標，瞳孔才三毫米，分泌物仍在不斷湧出。
「追加阿托品零點五毫克！」
護士抽藥、接管、推注。這是第三針。病人的心率從一百二十二跳到一百二十八，血壓維持在八十八比五十四。
許嘉音掃了一眼監護儀，沒有停手。教科書寫得清清楚楚，阿托品化的標準是瞳孔散大、分泌物減少、皮膚乾燥、心率加快。
心率上升是正常反應，甚至是期望中的結果。她在省醫見過的那例成功病例，阿托品累計用到了二十毫克。
「五分鐘後再追加零點五。」她下達了第四條醫囑。
門口，周懸靠著門框。他的目光落在病人臉上。準確地說，是落在病人頭頂上方，一個只有他能看到的位置。
詞條亮了。不是一條，是三條。第一條黃色，第二條橙色，第三條血紅色。跳動的頻率，正與心電監護的報警聲同步。
【主治醫師診療糾錯·許嘉音】
▶黃色詞條：激素衝擊劑量未考慮糖尿病基礎血糖。當前血糖19.3，甲潑尼龍900mg將進一步推高血糖至危險閾值。
▶ 橙色詞條：阿托品累積量接近心衰患者耐受上限。當前心功能分級未評估。
▶ 紅色詞條：【致命預警】持續阿托品給藥+大劑量補液，導致急性左心衰竭，肺水腫疊加百草枯肺損傷，引發不可逆呼吸衰竭。
三條詞條疊在一起，滿屏飄紅。
周懸收回視線，看向許嘉音的背影。她的操作確實幹淨。抽藥、排氣、接管、推注，全流程沒有一個多餘動作。
省醫的急診訓練體系，在基本功層面足夠紮實。但基本功解決不了眼前這道題。因為這道題的答案，根本不在她學過的任何一本教科書里。
「蕭明哲。」周懸的聲音很輕。
「在！」
「她剛才下的四條醫囑，你複述一遍。」
蕭明哲翻開病曆本：「阿托品一毫克靜推，追加三次各零點五毫克。甲潑尼龍九百毫克衝擊。百草枯尿檢定性。抽血查肝腎功、電解質、血氣、膽鹼酯酶、血糖。」
「少了什麼？」
蕭明哲的筆懸在半空。他低頭，把五條醫囑從頭到尾又過了一遍。忽然，他的手指在「心衰病史」四個字上停住了。
「BNP！」他脫口而出，「她沒有查BNP！」
腦鈉肽，心衰的核心標誌物。病人有心衰病史，入院第一件事就該評估心功能。許嘉音查了膽鹼酯酶，查了肝腎功，查了血氣，唯獨漏掉了這一項。
「不止BNP。」周懸的聲音壓在喉嚨里，「她連心功能分級都沒做。」
蕭明哲的後背滲出冷汗。心功能分級決定了病人能承受多大的液體負荷，能耐受多高的心率波動。沒有這個評估，所有的治療方案都是在沙子上蓋樓。
「老師，要不要我進去提醒她？」
「你提醒她什麼？」周懸反問，「提醒她漏了一個檢查項目？」
蕭明哲張了張嘴，沒出聲。
「她漏的不是一個檢查項目。」周懸的目光穿過玻璃門，落在監護儀上，「她漏的是一整條思維鏈。」
搶救室里，第四針阿托品推了進去。心率一百三十四，血壓八十五比五十二。
許嘉音終於注意到了血壓。她的目光在收縮壓上停留了兩秒，眉頭皺起。
「開一組多巴胺，三微克每公斤每分鐘，維持血壓！」
趙鐵柱站在輸液架旁，手裡捏著多巴胺的安瓿。他沒有立刻配藥，而是轉頭看向門口。
周懸微微搖了搖頭。趙鐵柱沒看懂這個動作的意思。但師父搖頭了，那就得等一等。
「趙鐵柱！多巴胺！」許嘉音催促道。
趙鐵柱咬著牙，掰開安瓿開始配藥。
周懸的手從口袋裡抽了出來。他走進搶救室，布鞋踩在地磚上，沒有任何聲響。
許嘉音立刻察覺到身後的氣壓變化。整個搶救室的空氣，瞬間沉了下去。
「許醫師。」
許嘉音回頭。周懸站在她身後，雙手垂在身側，沒有插兜，也沒有端著保溫杯。
「您有指導意見？」
「不是指導意見。」周懸歪了一下頭，目光從她臉上滑向監護儀，最後落在病人的踝關節上。
「我就問你一個問題。」
「請說。」
「這個病人的腳，你看了沒有？」
許嘉音愣住了。腳？
她檢查了瞳孔、口腔、呼吸音、心率、血壓。她評估了中毒體徵，下達了解毒醫囑。但她確實沒看腳。
「我問的不是你看沒看。」周懸的聲音冷了半度，「我問的是，你的眼睛長在臉上，走進這間搶救室將近三分鐘，你有沒有看過床尾那個方向？」
許嘉音轉身，快步走到床尾。她掀開毛毯下擺，病人的雙踝腫脹，皮膚繃得發亮。
指壓凹陷，按下去兩秒，坑還在。這是雙下肢凹陷性水腫，至少二度。
這不是今天才出現的。這是心衰長期失代償的體徵。許嘉音的手指停在病人的踝骨上，整個人僵住了。
「看到了？」周懸的語氣沒有任何起伏。
「心衰的代償已經快到頭了。你現在告訴我，你的阿托品累積推了多少？」
「兩點五毫克。」許嘉音的聲音乾澀。
「阿托品的藥理作用是什麼？」
「抑制迷走神經，加快心率，減少腺體分泌……」
「加快心率。」周懸重複了這四個字。
許嘉音的瞳孔驟然收縮。加快心率！一顆已經在衰竭邊緣的心臟，她正在用阿托品逼它跑得更快。
「你的多巴胺升壓，同時增加心肌耗氧。你的甲潑尼龍會把血糖推上三十，加重滲透性利尿，導致心臟前負荷忽高忽低。」
周懸一步步走近，每說一句，她的臉色就白一分。
「你拿著標準流程，在一個心衰三期的病人身上照本宣科。你往她心臟上堆了三把火。阿托品一把，多巴胺一把，激素一把！」
「你打算什麼時候停？等她的心臟燒穿了嗎？」
許嘉音收回手，指甲深深掐進掌心。
「那……」她開口，聲音發緊，「有機磷的膽鹼能危象不解除，她一樣會死。」
「所以我問你。」周懸退後一步，雙手重新插進口袋，「你是不是瞎了？」
這句話落在搶救室里。護士的手停了，趙鐵柱的呼吸卡了一拍。蕭明哲的筆尖，直接刺穿了病歷紙。
許嘉音站在床尾，一動不動。監護儀上，心率跳到了一百三十八。血氧，八十一。
病人忽然劇烈咳嗽，嘴角湧出一團粉紅色的泡沫痰！