第414章 零介入，中醫微循環消腫確實有東西！
下午兩點。
市一院CICU入口。
林易完成手衛生，戴上帽子和口罩，換好探視服。
護士核對會診單。
「九號床，中醫科會診，魏主任已經簽字，操作前先和管床醫生確認。」
「知道。」
隔離門打開。
劉芯平躺在監護床上。
胸前貼著除顫電極片，右側頸部覆蓋著透明敷貼。
臨時起搏導線從右頸內靜脈進入，外端連接床旁起搏器。
監護儀顯示四組數據。
心率80次每分，血壓98/61毫米汞柱，血氧飽和度99%。
呼吸18次每分。
心電曲線上的QRS波群寬大規整，每一個波群前方，都有一條藍色起搏脈衝標記。
起搏器參數顯示在右下角。
VVI模式。
基礎頻率80次每分。
感知靈敏度2毫伏。
輸出電流5毫安。
起搏介入比例100%。
管床醫生站在床尾，手裡拿著術後記錄。
「轉進CICU以後做過兩次自主心律評估。」
「臨時下調起搏頻率時，孩子的室性逸搏在28到32次之間。P波和QRS波完全分離，三度房室傳導阻滯仍在。」
「起搏閾值呢？」
「1.1毫安。目前輸出設在5毫安，奪獲穩定。」
林易點頭。
劉明磊穿著探視服，站在監護床另一側。
他雙手垂在身前，不停搓著手。
劉芯已經從麻醉中淺醒。
男孩眼皮半張，鼻導管送著每分鐘兩升氧氣。
面色偏白，唇色淡暗。
右側頸部受導線限制，頭部保持中立位。
林易走到床邊。
「芯芯，能聽見叔叔說話嗎？」
劉芯的睫毛動了兩下。
「能……」
他聲音低，尾音發虛。
「胸口疼不疼？」
「有點悶。」
「噁心嗎？」
劉芯輕輕搖了搖手指。
「想不想吐？」
「沒有。」
「口渴？」
男孩點頭。
劉明磊用棉簽蘸水，濕潤他的嘴唇。
林易俯身聽了幾次呼吸，呼吸節律平穩，聲音偏弱，口鼻間無特殊氣味，肺部聽診未聞及濕囉音。
他托住劉芯下頜，示意孩子張口。
舌質淡紅偏暗，舌苔薄白，津液偏少。
舌尖靠左的位置，分布著兩處針尖大小的瘀點。
林易放下壓舌板。
「右手給我。」
護士托起劉芯的前臂，避開靜脈通路。
林易三指搭上寸口。
指腹剛壓下去，規整的脈搏便頂了上來，每次搏動的間距一致，脈勢硬直，起落受外部節律控制。
這是臨時起搏器送出的心室收縮。
林易將指腹向下沉取。
關位下方，機械搏動的間隙內，藏著一股細遲、微弱的脈氣。
力量很輕，數次試圖上達寸口，又被起搏節律覆蓋。
林易維持沉取。
十二個心搏周期後，那股脈氣再次出現。
心氣未絕，傳導受阻。
他的視線移到劉芯胸口上方。
半透明藍色光幕懸浮出來。
【患者：劉芯，男，8歲】
【診斷：心悸，心氣受擾、脈絡暫閉證】
【病機：金刃器械介入，觸動心絡，心氣一時受擾，傳導之機暫閉。心體未損，正氣未衰，經氣有望漸復。】
【病因權重分析：異物壓迫與術區水腫，70%，金刃傷絡致心氣受損，30%】
林易的目光停在心體未損四個字上。
封堵器展開後壓迫傳導組織，術區急性水腫占據主要權重。
傳導功能暫時閉塞，心臟本身的收縮基礎仍在。
藍色光幕收攏。
管床醫生問道：「脈上能看出什麼？」
「底子沒壞。」
林易鬆開手，替劉芯蓋好手臂。
「金刃觸動心絡，局部氣血瘀滯，急性水腫壓住了心臟傳導通道。中醫辨證屬於心氣受擾，脈絡暫閉。」
管床醫生看了一眼起搏器。
「機械壓迫占主要原因。激素已經用上，針刺的治療目標是什麼？」
「促進局部氣血運行，輔助水腫消退，把閉塞的經氣引通。」
林易指向床旁起搏器。
「起搏器正常工作，我不干擾。整個過程持續監護，出現血壓下降、室性心律失常，立即停針。」
管床醫生翻到化驗單。
「孩子術中接受過肝素化。針刺有出血風險。」
「最新凝血結果。」
「活化凝血時間已經降到132秒，血小板243，股動脈穿刺點乾燥。」
「取穴淺，針具用兒童規格。起針後按壓兩分鐘。」
管床醫生又看向劉芯右側頸部。
「導線經右頸內靜脈進入右心室。翻身幅度必須受控。」
「床頭角度不變。心俞取左側，身體側傾十五度。膻中沿皮下淺刺，避開電極片。」
劉明磊開口。
「有多大把握？」
林易看著監護儀上的起搏標記。
「先看自主QRS波能不能出現。」
管床醫生把補充治療知情同意書遞過來。
劉明磊拔開筆帽，在家屬簽名欄寫下名字。
護士準備無菌治療盤。
林易拆開一次性針灸包。
他先取雙側內關。
掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，腕橫紋上兩寸。
酒精棉球由中心向外擦拭三遍。
林易左手固定皮膚，右手持針。
針尖刺入六毫米，避開正中神經走行區域。
針柄輕捻九十度，不作大幅提插。
劉芯的手指收了一下。
「什麼感覺？」
「酸，手心有點脹。」
「能忍就點頭。」
劉芯點了一下。
監護儀上的心率仍為80。
每個QRS波群前，藍色起搏標記準時出現。
護士固定右側頸部導線，劉芯身體向右側傾斜十五度。
林易定位第五胸椎棘突下，左側旁開一點五寸。
左心俞。
針尖朝脊柱方向斜刺，進入六毫米。
針體貼近皮膚，避開深刺胸腔。
劉芯恢復平臥位。
林易檢查胸前電極位置，在胸骨正中線第四肋間處確定膻中。
左手捏起局部皮膚，毫針沿皮下向上平刺五毫米。
三組穴位完成。
內關寧心通脈，心俞調心氣，膻中寬胸理氣。
林易停手。
「留針十五分鐘。」
病房內維持固定間隔的監護提示音。
五分鐘過去。
起搏比例仍為100%。
劉明磊盯著屏幕，右手按在左手腕上。
他摸到的每次搏動都維持在同一個間隔。
第七分鐘。
監護儀上的藍色起搏標記停頓了一個周期。
一個較窄的綠色QRS波群提前出現。
管床醫生伸手凍結心電畫面。
「先排除偽差。」
他把這一段波形放大。
QRS波前有完整P波，PR間期約176毫秒，QRS寬度84毫秒。
藍色起搏脈衝缺失。
「自主下傳一次。」
四十二秒後，第二個自主QRS波群出現。
起搏器感知到自主心跳，自動抑制了一次放電。
第十分鐘。
藍色起搏標記的間隔逐漸拉長。
綠色自主QRS波群連續出現三個，心率一度達到84次每分。
管床醫生盯著右下角的指示燈。
「起搏器工作指示燈閃爍頻率變慢了。」
護士調出實時事件記錄。
「自主心搏六次，全部有P波下傳。」
劉明磊向床邊挪了半步。
林易的手指落在針柄上，維持幅度很小的平補平瀉捻轉，每次旋轉控制在九十度內，頻率平緩。
術後體虛，重刺激會耗散心氣，也可能誘發迷走神經反射。
十五分鐘。
林易依次起針。
每個針孔用無菌棉球按壓兩分鐘，皮膚表面無滲血。
他再次搭上劉芯右側寸口。
起搏器帶來的規整脈勢仍在。
沉取時，細遲的自主脈氣已經能夠上達關位。
原先的遲滯感減輕，脈勢浮起。
「傳導通路鬆開了一些。」
管床醫生保存針刺前後的完整心電條帶。
「針刺七分鐘後首次出現自主下傳。這個時間點我寫進病程記錄。」
「激素繼續按原方案用。」
林易取出處方箋。
黃芪10克，太子參8克，麥冬6克，五味子4克，丹參6克，桃仁4克，炙甘草4克。
生脈散化裁，取益氣養陰，復脈通絡的思路。
林易將處方遞給他。
「短程、小劑量，複查凝血，觀察頸部和股動脈穿刺點，出現滲血、黑便，立即停用桃仁。」
「炙甘草和激素合用，血鉀也要盯。」
「每天複查電解質，血鉀低於正常範圍，調整處方。」
林易在處方下方補充服法。
「等孩子通過飲水試驗，頭煎取八十毫升，每次十到十五毫升，少量頻服，避免增加胃腸負擔。」
下午六點。
十二導聯心電圖記錄到連續自主竇性心律，房室傳導比例恢復到一比一。
自主心率維持在76到82次每分。
魏建明通過電話看過心電圖後，下達調整指令。
起搏器基礎頻率從80次下調至60次。
外部起搏功能保留。
晚上十點。
魏建明進入CICU查房。
林易剛完成第二次切脈，站在床旁整理記錄。
劉芯已經喝下六十毫升藥汁，未出現嘔吐和腹脹。
管床醫生調出起搏器日誌。
「主任，孩子當前自主心率72次。下午六點下調備用頻率後，起搏介入逐步下降。」
他點開過去兩小時的數據窗口。
「起搏介入率為零。」
魏建明推了推半框眼鏡。
屏幕上，每個P波後均跟隨窄QRS波，PR間期在168到182毫秒之間波動，未記錄到脫落。
「血壓？」
「102/64毫米汞柱。」
「電解質？」
「血鉀4.1，血鈉139，血鎂0.86。」
「室性早搏？」
「過去四小時記錄到兩次單發，未形成成對或短陣室速。」
魏建明檢查右頸內靜脈敷貼，又查看股動脈穿刺點。
局部乾燥，皮下無進行性血腫。
他把針刺前後的心電條帶並排放在屏幕上。
「術後第一小時，室性逸搏最低28次，起搏依賴100%。」
「針刺七分鐘後出現第一組自主下傳，下午六點恢復連續一比一房室傳導，現在兩小時零介入。」
魏建明看向林易。
「可以啊，恢復速度遠超預期。」
他在聯合會診記錄上籤下名字。
「激素繼續減輕急性水腫，針藥方案維持原劑量，中醫在微循環消腫這塊， 確實有東西，以後術後可以考慮中醫會診。」
劉明磊看著監護儀。
「那個……魏主任，機器兩小時沒介入，能撤了嗎？」
「臨時導線仍要留著。」
魏建明把起搏器日誌關閉。
「再觀察兩天，連續自主傳導穩定，起搏抑制試驗通過，才能撤掉臨時導線。」
他轉向管床醫生。
「明早六點做第一次起搏抑制試驗。」
「把備用頻率下調到40次，持續觀察三十秒。」
劉明磊按在床欄上的手收緊了。
魏建明看了一眼時間。
「那三十秒，才知道孩子的心臟能不能真正離開機器。」
市一院CICU入口。
林易完成手衛生，戴上帽子和口罩，換好探視服。
護士核對會診單。
「九號床，中醫科會診，魏主任已經簽字，操作前先和管床醫生確認。」
「知道。」
隔離門打開。
劉芯平躺在監護床上。
胸前貼著除顫電極片，右側頸部覆蓋著透明敷貼。
臨時起搏導線從右頸內靜脈進入，外端連接床旁起搏器。
監護儀顯示四組數據。
心率80次每分，血壓98/61毫米汞柱，血氧飽和度99%。
呼吸18次每分。
心電曲線上的QRS波群寬大規整，每一個波群前方，都有一條藍色起搏脈衝標記。
起搏器參數顯示在右下角。
VVI模式。
基礎頻率80次每分。
感知靈敏度2毫伏。
輸出電流5毫安。
起搏介入比例100%。
管床醫生站在床尾，手裡拿著術後記錄。
「轉進CICU以後做過兩次自主心律評估。」
「臨時下調起搏頻率時，孩子的室性逸搏在28到32次之間。P波和QRS波完全分離，三度房室傳導阻滯仍在。」
「起搏閾值呢？」
「1.1毫安。目前輸出設在5毫安，奪獲穩定。」
林易點頭。
劉明磊穿著探視服，站在監護床另一側。
他雙手垂在身前，不停搓著手。
劉芯已經從麻醉中淺醒。
男孩眼皮半張，鼻導管送著每分鐘兩升氧氣。
面色偏白，唇色淡暗。
右側頸部受導線限制，頭部保持中立位。
林易走到床邊。
「芯芯，能聽見叔叔說話嗎？」
劉芯的睫毛動了兩下。
「能……」
他聲音低，尾音發虛。
「胸口疼不疼？」
「有點悶。」
「噁心嗎？」
劉芯輕輕搖了搖手指。
「想不想吐？」
「沒有。」
「口渴？」
男孩點頭。
劉明磊用棉簽蘸水，濕潤他的嘴唇。
林易俯身聽了幾次呼吸，呼吸節律平穩，聲音偏弱，口鼻間無特殊氣味，肺部聽診未聞及濕囉音。
他托住劉芯下頜，示意孩子張口。
舌質淡紅偏暗，舌苔薄白，津液偏少。
舌尖靠左的位置，分布著兩處針尖大小的瘀點。
林易放下壓舌板。
「右手給我。」
護士托起劉芯的前臂，避開靜脈通路。
林易三指搭上寸口。
指腹剛壓下去，規整的脈搏便頂了上來，每次搏動的間距一致，脈勢硬直，起落受外部節律控制。
這是臨時起搏器送出的心室收縮。
林易將指腹向下沉取。
關位下方，機械搏動的間隙內，藏著一股細遲、微弱的脈氣。
力量很輕，數次試圖上達寸口，又被起搏節律覆蓋。
林易維持沉取。
十二個心搏周期後，那股脈氣再次出現。
心氣未絕，傳導受阻。
他的視線移到劉芯胸口上方。
半透明藍色光幕懸浮出來。
【患者：劉芯，男，8歲】
【診斷：心悸，心氣受擾、脈絡暫閉證】
【病機：金刃器械介入，觸動心絡，心氣一時受擾，傳導之機暫閉。心體未損，正氣未衰，經氣有望漸復。】
【病因權重分析：異物壓迫與術區水腫，70%，金刃傷絡致心氣受損，30%】
林易的目光停在心體未損四個字上。
封堵器展開後壓迫傳導組織，術區急性水腫占據主要權重。
傳導功能暫時閉塞，心臟本身的收縮基礎仍在。
藍色光幕收攏。
管床醫生問道：「脈上能看出什麼？」
「底子沒壞。」
林易鬆開手，替劉芯蓋好手臂。
「金刃觸動心絡，局部氣血瘀滯，急性水腫壓住了心臟傳導通道。中醫辨證屬於心氣受擾，脈絡暫閉。」
管床醫生看了一眼起搏器。
「機械壓迫占主要原因。激素已經用上，針刺的治療目標是什麼？」
「促進局部氣血運行，輔助水腫消退，把閉塞的經氣引通。」
林易指向床旁起搏器。
「起搏器正常工作，我不干擾。整個過程持續監護，出現血壓下降、室性心律失常，立即停針。」
管床醫生翻到化驗單。
「孩子術中接受過肝素化。針刺有出血風險。」
「最新凝血結果。」
「活化凝血時間已經降到132秒，血小板243，股動脈穿刺點乾燥。」
「取穴淺，針具用兒童規格。起針後按壓兩分鐘。」
管床醫生又看向劉芯右側頸部。
「導線經右頸內靜脈進入右心室。翻身幅度必須受控。」
「床頭角度不變。心俞取左側，身體側傾十五度。膻中沿皮下淺刺，避開電極片。」
劉明磊開口。
「有多大把握？」
林易看著監護儀上的起搏標記。
「先看自主QRS波能不能出現。」
管床醫生把補充治療知情同意書遞過來。
劉明磊拔開筆帽，在家屬簽名欄寫下名字。
護士準備無菌治療盤。
林易拆開一次性針灸包。
他先取雙側內關。
掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，腕橫紋上兩寸。
酒精棉球由中心向外擦拭三遍。
林易左手固定皮膚，右手持針。
針尖刺入六毫米，避開正中神經走行區域。
針柄輕捻九十度，不作大幅提插。
劉芯的手指收了一下。
「什麼感覺？」
「酸，手心有點脹。」
「能忍就點頭。」
劉芯點了一下。
監護儀上的心率仍為80。
每個QRS波群前，藍色起搏標記準時出現。
護士固定右側頸部導線，劉芯身體向右側傾斜十五度。
林易定位第五胸椎棘突下，左側旁開一點五寸。
左心俞。
針尖朝脊柱方向斜刺，進入六毫米。
針體貼近皮膚，避開深刺胸腔。
劉芯恢復平臥位。
林易檢查胸前電極位置，在胸骨正中線第四肋間處確定膻中。
左手捏起局部皮膚，毫針沿皮下向上平刺五毫米。
三組穴位完成。
內關寧心通脈，心俞調心氣，膻中寬胸理氣。
林易停手。
「留針十五分鐘。」
病房內維持固定間隔的監護提示音。
五分鐘過去。
起搏比例仍為100%。
劉明磊盯著屏幕，右手按在左手腕上。
他摸到的每次搏動都維持在同一個間隔。
第七分鐘。
監護儀上的藍色起搏標記停頓了一個周期。
一個較窄的綠色QRS波群提前出現。
管床醫生伸手凍結心電畫面。
「先排除偽差。」
他把這一段波形放大。
QRS波前有完整P波，PR間期約176毫秒，QRS寬度84毫秒。
藍色起搏脈衝缺失。
「自主下傳一次。」
四十二秒後，第二個自主QRS波群出現。
起搏器感知到自主心跳，自動抑制了一次放電。
第十分鐘。
藍色起搏標記的間隔逐漸拉長。
綠色自主QRS波群連續出現三個，心率一度達到84次每分。
管床醫生盯著右下角的指示燈。
「起搏器工作指示燈閃爍頻率變慢了。」
護士調出實時事件記錄。
「自主心搏六次，全部有P波下傳。」
劉明磊向床邊挪了半步。
林易的手指落在針柄上，維持幅度很小的平補平瀉捻轉，每次旋轉控制在九十度內，頻率平緩。
術後體虛，重刺激會耗散心氣，也可能誘發迷走神經反射。
十五分鐘。
林易依次起針。
每個針孔用無菌棉球按壓兩分鐘，皮膚表面無滲血。
他再次搭上劉芯右側寸口。
起搏器帶來的規整脈勢仍在。
沉取時，細遲的自主脈氣已經能夠上達關位。
原先的遲滯感減輕，脈勢浮起。
「傳導通路鬆開了一些。」
管床醫生保存針刺前後的完整心電條帶。
「針刺七分鐘後首次出現自主下傳。這個時間點我寫進病程記錄。」
「激素繼續按原方案用。」
林易取出處方箋。
黃芪10克，太子參8克，麥冬6克，五味子4克，丹參6克，桃仁4克，炙甘草4克。
生脈散化裁，取益氣養陰，復脈通絡的思路。
林易將處方遞給他。
「短程、小劑量，複查凝血，觀察頸部和股動脈穿刺點，出現滲血、黑便，立即停用桃仁。」
「炙甘草和激素合用，血鉀也要盯。」
「每天複查電解質，血鉀低於正常範圍，調整處方。」
林易在處方下方補充服法。
「等孩子通過飲水試驗，頭煎取八十毫升，每次十到十五毫升，少量頻服，避免增加胃腸負擔。」
下午六點。
十二導聯心電圖記錄到連續自主竇性心律，房室傳導比例恢復到一比一。
自主心率維持在76到82次每分。
魏建明通過電話看過心電圖後，下達調整指令。
起搏器基礎頻率從80次下調至60次。
外部起搏功能保留。
晚上十點。
魏建明進入CICU查房。
林易剛完成第二次切脈，站在床旁整理記錄。
劉芯已經喝下六十毫升藥汁，未出現嘔吐和腹脹。
管床醫生調出起搏器日誌。
「主任，孩子當前自主心率72次。下午六點下調備用頻率後，起搏介入逐步下降。」
他點開過去兩小時的數據窗口。
「起搏介入率為零。」
魏建明推了推半框眼鏡。
屏幕上，每個P波後均跟隨窄QRS波，PR間期在168到182毫秒之間波動，未記錄到脫落。
「血壓？」
「102/64毫米汞柱。」
「電解質？」
「血鉀4.1，血鈉139，血鎂0.86。」
「室性早搏？」
「過去四小時記錄到兩次單發，未形成成對或短陣室速。」
魏建明檢查右頸內靜脈敷貼，又查看股動脈穿刺點。
局部乾燥，皮下無進行性血腫。
他把針刺前後的心電條帶並排放在屏幕上。
「術後第一小時，室性逸搏最低28次，起搏依賴100%。」
「針刺七分鐘後出現第一組自主下傳，下午六點恢復連續一比一房室傳導，現在兩小時零介入。」
魏建明看向林易。
「可以啊，恢復速度遠超預期。」
他在聯合會診記錄上籤下名字。
「激素繼續減輕急性水腫，針藥方案維持原劑量，中醫在微循環消腫這塊， 確實有東西，以後術後可以考慮中醫會診。」
劉明磊看著監護儀。
「那個……魏主任，機器兩小時沒介入，能撤了嗎？」
「臨時導線仍要留著。」
魏建明把起搏器日誌關閉。
「再觀察兩天，連續自主傳導穩定，起搏抑制試驗通過，才能撤掉臨時導線。」
他轉向管床醫生。
「明早六點做第一次起搏抑制試驗。」
「把備用頻率下調到40次，持續觀察三十秒。」
劉明磊按在床欄上的手收緊了。
魏建明看了一眼時間。
「那三十秒，才知道孩子的心臟能不能真正離開機器。」