第440章 細節怪葉大夫
老人把被子掀開，露出松垮的病號服。
葉蓁的右手平放在老人的右上腹，輕輕往下按。
「深吸一口氣。」
吸氣的時候，她的手指順著肋弓下緣往下探。
肝臟的邊緣在肋下三指就碰到了，質地偏硬。
她換到左側。
脾臟。
方芸在病歷里寫的是「肋下四指」。
葉蓁的手從左肋弓開始往下摸，一指，兩指，三指，四指——在第四指的位置，她停住了。
手指輕輕壓了兩下，然後又往下探了半寸。
「脾比上次查體又大了一點。」
她說這話的時候沒有看方芸，目光落在自己的指尖上。
方芸張了張嘴，翻出上周的查體記錄看了一眼，臉色微變。
「上周體檢是肋下四指……」
「現在四指半。」
葉蓁把手收回來，幫老人把被子蓋好。
「我問您幾個問題。」
「問吧。」
「您這三個月，眼睛有沒有乾澀、發紅、看東西模糊？」
老人想了想。
「干倒是有點干，年紀大了嘛，老花鏡戴久了都干。」
「有沒有不戴老花鏡的時候也覺得干，好像沙子在磨眼睛的那種？」
老人的表情頓了一下。
「……有過。」
他像是被提醒了什麼似的，慢慢說，「有段時間確實磨得厲害，我還讓護士多要了兩回眼藥水。後來發了幾天燒就忘了這茬了。」
葉蓁的目光沒有波動。
「關節呢？膝蓋、手指頭、腳趾頭，有沒有腫過、疼過？」
「沒留意。」
老人活動了一下手指，「年紀大了，這兒疼那兒疼的，也分不清是哪回事。」
葉蓁點了下頭。
「最後一個問題。」
她的目光落在老人露在被子外面的左前臂上。
「您之前胳膊上起過紅疹子，還記得嗎？」
「記得。方大夫說是藥過敏，停了兩天藥就消了。」
「消之前，那些紅點什麼樣？是平的還是鼓出來的？」
老人想了想。
「鼓的，摸著有一點硬。」
「癢嗎？」
「不咋癢，就是看著嚇人。」
葉蓁沒再往下問。
她低下頭，輕輕翻起老人左前臂的袖口，把皮膚湊近了看。
日光從窗戶斜打進來，落在那截乾瘦發黃的前臂上。
葉蓁的目光沿著前臂內側一寸一寸地移過去。
忽然停住了。
她的食指點在一個位置上——靠近腕關節上方兩寸，皮膚表面有一小片極淡的色素沉著，比周圍的膚色略深一點，不仔細看根本發現不了。
「這裡。」
她抬頭看向方芸。
「這個痕跡，你們注意過沒有？」
方芸湊過來看了一眼。
「……沒有。」
她的聲音發緊。
葉蓁用指腹輕輕碰了碰那塊皮膚。
「這不是普通藥疹消退後的痕跡。」
她又按了一下，感受著皮下的質地。
「藥疹消了以後，皮膚會恢復正常，不會留這種色素沉著。這裡原來長的東西，有炎性浸潤，侵犯了真皮層。」
方芸的臉色白了一度。
葉蓁把老人的袖口放下來，幫他把胳膊塞回被子裡。
「謝謝您配合。」她的語氣放得很緩，「好好休息，別多想。」
老人看了她一眼。
「丫頭，你跟前面那些大夫不一樣。」
葉蓁微微一笑。
「您養好精神，別的事交給我們。」
她站起身，轉身往門口走。
走到門檻的時候，方芸跟上來，壓低了聲音。
「葉大夫，那塊皮膚……」
「回會議室說。」
---
回到二樓會議室，葉蓁沒有坐下。
她先走到燈箱前，把CT片子一張一張夾上去。
燈箱亮度調到最高，從第一組開始看。
每張片子停留至少一分鐘半，看完後，把相鄰三個層面的影像並排擺在一起，來回對比。
然後走到顯微鏡前。
「哪一盒是淋巴結病理？」
病理科的老教授從後排站起來，親手把第二排的玻璃盒遞過來。
「葉大夫，這是我染的片子。診斷寫的是非典型淋巴增殖性病變，建議進一步免疫組化。」
葉蓁把切片夾上載物台，低頭對焦。
鏡下的畫面一點點清晰起來。
她調著細准焦，目光一寸一寸地掃過視野。
會議室里安靜得能聽到走廊里有人在遠處推平車的軲轆聲。
大約過了三分鐘，葉蓁直起身。
「方主任，那塊前臂皮損的位置，剛才你們也看見了。那不是藥疹。」
她走到長桌中間，拿起一支粉筆，在會議室的小黑板上畫了一條線。
「這個病例的診斷思路，從一開始就走偏了。」
後排年輕住院醫的筆尖在本子上頓了一下。
葉蓁在黑板上寫了三個關鍵詞。
發熱。
淋巴結腫大。
多臟器受累。
「看到這三條，第一反應是什麼？」
方芸回答。
「淋巴瘤。」
「對。然後你們做了骨穿，做了活檢，懷疑了，又否定了。」
葉蓁轉過身面對眾人。
「但有幾條線索被忽略了。」
她在粉筆字旁邊補了幾行小字。
第一，周期性的發熱模式。
第二，多克隆球蛋白升高，不是單克隆。
第三，反覆口腔潰瘍。
第四，前臂皮損——不是藥疹，真皮層有炎性浸潤，消退後留有色素沉著。
第五，剛才查體時，患者提到眼乾，有過磨砂感。
第六，骨穿里那些所謂的異常細胞。
「把這些放在一起看，指向的不是淋巴瘤。」
鐘有為的手指在桌面上無意識地敲了一下。
「那你認為是什麼？」
葉蓁在黑板上劃了一個圈，把所有關鍵詞圈在一起。
「組織細胞壞死性淋巴結炎，合併系統性血管炎。」
方芸的嘴微微張開。
「不過還不能完全確定。」
葉蓁把粉筆擱下。
「需要做三件事來驗證。」
「第一，重新取淋巴結活檢，這次儘量做幾個關鍵的免疫組化染色。」
她的目光掃向病理科老教授。
「重點看髓過氧化物酶，排除組織細胞來源的問題。」
老教授的筆懸在半空，嘴唇動了動——這個標記物，在座沒幾個人聽說過。
葉蓁沒有停下來解釋，繼續往下說。
「第二，那塊前臂殘留色素沉著的皮膚，取一小塊皮膚活檢。我剛才查體時摸過，真皮層還有殘留的硬結感。如果病理切片上能看到血管壁的炎性浸潤和纖維素樣壞死，血管炎的診斷就坐實了。」
「第三，查補體和抗中性粒細胞胞漿抗體。」她頓了一拍，「這項檢查國內目前可能還做不了，需要想辦法把血清送到國外的實驗室。但如果合併血管炎，這兩項一定會有異常。」
她的語速不快，每一條說完都留出半拍間隔，讓記錄的人能跟上。
葉蓁的右手平放在老人的右上腹，輕輕往下按。
「深吸一口氣。」
吸氣的時候，她的手指順著肋弓下緣往下探。
肝臟的邊緣在肋下三指就碰到了，質地偏硬。
她換到左側。
脾臟。
方芸在病歷里寫的是「肋下四指」。
葉蓁的手從左肋弓開始往下摸，一指，兩指，三指，四指——在第四指的位置，她停住了。
手指輕輕壓了兩下，然後又往下探了半寸。
「脾比上次查體又大了一點。」
她說這話的時候沒有看方芸，目光落在自己的指尖上。
方芸張了張嘴，翻出上周的查體記錄看了一眼，臉色微變。
「上周體檢是肋下四指……」
「現在四指半。」
葉蓁把手收回來，幫老人把被子蓋好。
「我問您幾個問題。」
「問吧。」
「您這三個月，眼睛有沒有乾澀、發紅、看東西模糊？」
老人想了想。
「干倒是有點干，年紀大了嘛，老花鏡戴久了都干。」
「有沒有不戴老花鏡的時候也覺得干，好像沙子在磨眼睛的那種？」
老人的表情頓了一下。
「……有過。」
他像是被提醒了什麼似的，慢慢說，「有段時間確實磨得厲害，我還讓護士多要了兩回眼藥水。後來發了幾天燒就忘了這茬了。」
葉蓁的目光沒有波動。
「關節呢？膝蓋、手指頭、腳趾頭，有沒有腫過、疼過？」
「沒留意。」
老人活動了一下手指，「年紀大了，這兒疼那兒疼的，也分不清是哪回事。」
葉蓁點了下頭。
「最後一個問題。」
她的目光落在老人露在被子外面的左前臂上。
「您之前胳膊上起過紅疹子，還記得嗎？」
「記得。方大夫說是藥過敏，停了兩天藥就消了。」
「消之前，那些紅點什麼樣？是平的還是鼓出來的？」
老人想了想。
「鼓的，摸著有一點硬。」
「癢嗎？」
「不咋癢，就是看著嚇人。」
葉蓁沒再往下問。
她低下頭，輕輕翻起老人左前臂的袖口，把皮膚湊近了看。
日光從窗戶斜打進來，落在那截乾瘦發黃的前臂上。
葉蓁的目光沿著前臂內側一寸一寸地移過去。
忽然停住了。
她的食指點在一個位置上——靠近腕關節上方兩寸，皮膚表面有一小片極淡的色素沉著，比周圍的膚色略深一點，不仔細看根本發現不了。
「這裡。」
她抬頭看向方芸。
「這個痕跡，你們注意過沒有？」
方芸湊過來看了一眼。
「……沒有。」
她的聲音發緊。
葉蓁用指腹輕輕碰了碰那塊皮膚。
「這不是普通藥疹消退後的痕跡。」
她又按了一下，感受著皮下的質地。
「藥疹消了以後，皮膚會恢復正常，不會留這種色素沉著。這裡原來長的東西，有炎性浸潤，侵犯了真皮層。」
方芸的臉色白了一度。
葉蓁把老人的袖口放下來，幫他把胳膊塞回被子裡。
「謝謝您配合。」她的語氣放得很緩，「好好休息，別多想。」
老人看了她一眼。
「丫頭，你跟前面那些大夫不一樣。」
葉蓁微微一笑。
「您養好精神，別的事交給我們。」
她站起身，轉身往門口走。
走到門檻的時候，方芸跟上來，壓低了聲音。
「葉大夫，那塊皮膚……」
「回會議室說。」
---
回到二樓會議室，葉蓁沒有坐下。
她先走到燈箱前，把CT片子一張一張夾上去。
燈箱亮度調到最高，從第一組開始看。
每張片子停留至少一分鐘半，看完後，把相鄰三個層面的影像並排擺在一起，來回對比。
然後走到顯微鏡前。
「哪一盒是淋巴結病理？」
病理科的老教授從後排站起來，親手把第二排的玻璃盒遞過來。
「葉大夫，這是我染的片子。診斷寫的是非典型淋巴增殖性病變，建議進一步免疫組化。」
葉蓁把切片夾上載物台，低頭對焦。
鏡下的畫面一點點清晰起來。
她調著細准焦，目光一寸一寸地掃過視野。
會議室里安靜得能聽到走廊里有人在遠處推平車的軲轆聲。
大約過了三分鐘，葉蓁直起身。
「方主任，那塊前臂皮損的位置，剛才你們也看見了。那不是藥疹。」
她走到長桌中間，拿起一支粉筆，在會議室的小黑板上畫了一條線。
「這個病例的診斷思路，從一開始就走偏了。」
後排年輕住院醫的筆尖在本子上頓了一下。
葉蓁在黑板上寫了三個關鍵詞。
發熱。
淋巴結腫大。
多臟器受累。
「看到這三條，第一反應是什麼？」
方芸回答。
「淋巴瘤。」
「對。然後你們做了骨穿，做了活檢，懷疑了，又否定了。」
葉蓁轉過身面對眾人。
「但有幾條線索被忽略了。」
她在粉筆字旁邊補了幾行小字。
第一，周期性的發熱模式。
第二，多克隆球蛋白升高，不是單克隆。
第三，反覆口腔潰瘍。
第四，前臂皮損——不是藥疹，真皮層有炎性浸潤，消退後留有色素沉著。
第五，剛才查體時，患者提到眼乾，有過磨砂感。
第六，骨穿里那些所謂的異常細胞。
「把這些放在一起看，指向的不是淋巴瘤。」
鐘有為的手指在桌面上無意識地敲了一下。
「那你認為是什麼？」
葉蓁在黑板上劃了一個圈，把所有關鍵詞圈在一起。
「組織細胞壞死性淋巴結炎，合併系統性血管炎。」
方芸的嘴微微張開。
「不過還不能完全確定。」
葉蓁把粉筆擱下。
「需要做三件事來驗證。」
「第一，重新取淋巴結活檢，這次儘量做幾個關鍵的免疫組化染色。」
她的目光掃向病理科老教授。
「重點看髓過氧化物酶，排除組織細胞來源的問題。」
老教授的筆懸在半空，嘴唇動了動——這個標記物，在座沒幾個人聽說過。
葉蓁沒有停下來解釋，繼續往下說。
「第二，那塊前臂殘留色素沉著的皮膚，取一小塊皮膚活檢。我剛才查體時摸過，真皮層還有殘留的硬結感。如果病理切片上能看到血管壁的炎性浸潤和纖維素樣壞死，血管炎的診斷就坐實了。」
「第三，查補體和抗中性粒細胞胞漿抗體。」她頓了一拍，「這項檢查國內目前可能還做不了，需要想辦法把血清送到國外的實驗室。但如果合併血管炎，這兩項一定會有異常。」
她的語速不快，每一條說完都留出半拍間隔，讓記錄的人能跟上。