第357章 爆發性心肌炎？中毒？
「不好！血氧掉了！」王勉大喊，「準備氣管插管！麻醉科馬上到！」
「患者躺不住了！」周成扶住患者的肩膀，「再平臥的話，血氧會更低！」
「半臥位插管！」李主任下令，「腎上腺素1mg靜推！多巴胺加量到20μg/kg/min！去甲腎上腺素加到1μg/kg/min！」
麻醉科醫生很快趕到了。
在這種情況下，只能在半臥位下給患者進行了緊急氣管插管，然後連接有創呼吸機，調整通氣參數。
好在過了十多分鐘，患者的血氧飽和度慢慢回升到了90%。
但血壓還是不穩定，在80-90mmHg之間波動。
「大劑量的升壓藥已經用到了極限。」王勉面色極為難看，「上IABP吧！」
IABP是高級生命支持裝置，適用於心梗合併心衰的患者，可以儘可能升高血壓。
「心源性休克！」李主任咬著牙說，「植入IABP！馬上！」
周成立刻準備好IABP套裝，配合李主任進行穿刺。
導絲順利送入股動脈，IABP球囊送到降主動脈，啟動反搏！
……
但，讓所有人沒想到的是，反搏儀開始工作後，患者的血壓還是沒有明顯回升，依舊需要大劑量升壓藥維持。
「IABP效果不好。」王勉搖了搖頭，「患者的心臟收縮功能太差了，IABP已經提供不了足夠的循環支持了。」
李主任盯著監護儀，臉色凝重：「急請ICU會診，評估ECMO指征。」
所有人都明白，這是最後的辦法了。
ECMO，也就是體外膜肺氧合，俗稱人工肺，能暫時替代心臟和肺的功能，為病因治療爭取時間。
但ECMO費用高昂，一開機就是七八萬，而且今後每天的費用都是萬元起步，除此之外併發症也多。
而且ECMO只是支持手段，不能解決根本問題。
唯一的好消息就是，患者家裡的條件還不錯，周成和患者家屬溝通病情，建議植入ECMO。
患者家屬聽到這個消息，並沒有猶豫，立刻就簽署了知情同意書。
……
十五分鐘後，ICU的張主任帶著團隊趕到。
張主任看完了患者，快速評估了患者的病情，點了點頭：「有急診ECMO指征。現在患者循環呼吸都不穩定，再拖下去就沒機會了。」
ECMO團隊立刻開始準備，穿刺、置管、連接管路，整個過程有條不紊。
一個小時後，ECMO順利轉機。
隨著暗紅色的血液被引出體外，經過氧合後再輸回體內，患者的生命體徵終於平穩了下來。
心率90次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度98%。
所有人都鬆了一口氣。
「現在生命體徵穩住了，但病因還沒找到。」張主任看著李主任，「冠脈沒問題，不是心梗，那是什麼？」
王勉靠在牆上，腦海中回想起患者所有的情況：「我考慮是急性爆發性心肌炎。患者老年女性，發病前可能有病毒感染史，表現為急性心衰、心源性休克，心電圖有類似心梗的ST段抬高，心肌酶輕度升高，符合爆發性心肌炎的表現。」
「可是，爆發性心肌炎最典型的表現是惡性心律失常啊。」周成突然開口，「這個患者從入院到現在，除了竇性心動過速，沒有出現過室早、室速，更沒有室顫。而且爆發性心肌炎的心肌酶通常會顯著升高，這個患者的肌鈣蛋白才0.8，太低了。」
所有人的目光都集中到了周成身上。
李主任愣了一下，看向周成：「你有什麼想法？」
「我也說不好，但總覺得哪裡不對。」周成皺著眉，「患者發病3天，主要表現是氣促、胸悶，不能平臥，雙肺囉音，看起來是急性左心衰，但BNP不高，這一點最反常。還有血氣分析的過度通氣，也不能用心衰完全解釋。」
「會不會是BNP檢測誤差？」王勉提出疑問。
「不太可能。」周成搖了搖頭，「我們醫院的檢驗設備很先進，誤差不會這麼大。而且如果是心衰引起的BNP升高，就算是早期，也應該至少幾百pg/ml。」
「那你覺得是什麼？」徐偉疑惑地問，「總不能是裝病吧？」
周成沒理他，繼續說：「還有心電圖，廣泛前壁+高側壁ST段抬高，看起來像心梗，但冠脈沒問題。除了爆發性心肌炎，還有什麼病會引起這種心電圖改變？應激性心肌病？但應激性心肌病多見於老年女性，通常有情緒激動誘因，而且左室會有典型的球形改變，這個患者還沒做心臟超聲，不能排除。但應激性心肌病的BNP也會顯著升高。」
「還有一種可能，就是其他系統的疾病累及心臟。」周成頓了頓，「比如重症肺炎、肺栓塞、急性胰腺炎，甚至是某些藥物中毒，都可能引起類似的表現。」
李主任點了點頭，臉色更加凝重：「你說的有道理。現在不能完全排除爆發性心肌炎，但也不能確定。王勉，你立刻安排患者做床旁心臟超聲、胸部CT，複查心肌酶、BNP、病毒學全套、自身抗體、甲狀腺功能。再詳細追問家屬病史，患者發病前有沒有感冒、發燒、腹瀉，有沒有吃過什麼特殊的藥物，有沒有接觸過有毒物質。」
「好，我馬上去。」王勉立刻轉身出去了。
李主任看向周成，眼神里多了幾分欣賞。
「不錯，能注意到這些細節，臨床思維很嚴謹。很多醫生看到典型的心電圖就直接診斷心梗了，根本不會去想檢驗結果的矛盾點。」
徐偉和羅海波站在旁邊，低著頭，一句話都說不出來。
他們剛才根本沒注意到BNP和心肌酶的異常，更別說想到其他可能的病因了。
周成笑了笑：「我也是碰巧想到的。」
患者被轉去了ICU繼續治療，ECMO和IABP持續運轉，生命體徵暫時平穩。
但所有人都知道，這只是暫時的。
如果找不到真正的病因，患者隨時可能再次惡化。
回到介入中心的時候，已經晚上八點多了。
徐偉和羅海波累得一句話都不想說，換了衣服就走了。
周成留下來，和護士一起整理了手術器械，又把今天的手術記錄寫完，才離開醫院。
他沒有直接回宿舍，而是先去了ICU，想看看患者的情況。
王勉還在那裡，正在和家屬談話。
看到周成進來，他招了招手。
「怎麼樣？檢查結果出來了嗎？」周成問。
「心臟超聲做了，左室射血分數25%，瀰漫性運動減弱，沒有球形改變，排除了應激性心肌病。」王勉說，「胸部CT顯示雙肺瀰漫性滲出，符合肺水腫表現，但沒有明顯的肺炎病灶。病毒學全套都是陰性，自身抗體也正常，甲狀腺功能沒問題。複查的肌鈣蛋白升到了1.2ng/ml，BNP還是150pg/ml，依舊很低。」
「家屬那邊呢？有沒有問到什麼特殊病史？」
「問了，患者發病前一周有點流鼻涕，不發燒，也沒腹瀉。平時身體挺好，除了有點高血壓，沒別的病。一直在吃降壓藥，沒有吃其他特殊藥物，也沒有接觸過有毒物質。」王勉嘆了口氣，「現在還是找不到病因，李主任還是考慮爆發性心肌炎，已經用上了激素和丙種球蛋白。」
周成點了點頭，沒說話。
他走到病房門口，隔著玻璃看了一眼患者。
老人躺在病床上，身上插滿了管子。
「希望激素能有效吧。」王勉說，「要是爆發性心肌炎，用了激素和丙球，應該會有好轉。如果過些天還沒起色，那就麻煩了。」
周成沒說話，心裡的疑惑越來越重。
他總覺得，這個患者的病因不是爆發性心肌炎。
那些反常的檢驗結果，就像一根根刺，扎在他的心裡。
離開ICU的時候，已經晚上九點多了。
……
回到宿舍，孫浩還沒睡，正坐在書桌前看書。
看到周成進來，他抬起頭：「今天怎麼這麼晚？又有急診？」
「嗯，一個很奇怪的病例。」周成換了鞋，倒了一杯水，把今天的情況跟孫浩說了一遍。
孫浩聽完，也皺起了眉：「BNP不高，沒有惡性心律失常，病毒學陰性，這確實不像爆發性心肌炎。」
「我以前在我們醫院碰到過一個類似的病例，最後查出來是急性主動脈夾層，累及冠脈開口，也會引起類似心梗的心電圖和心衰表現。但那個患者做造影的時候，冠脈開口是有問題的，你這個患者冠脈是好的啊。」
「是啊，所以更奇怪了。」周成坐在椅子上，「我剛才在ICU的時候，突然想到一個可能，但又覺得不太可能。」
「什麼可能？」孫浩好奇地問。
「中毒。」周成說，「某些特殊的毒物中毒，比如烏頭鹼、河豚毒素，或者是一些治療心臟病的藥物過量，都可能引起心律失常、心衰、心電圖ST段抬高，而且心肌酶可能不高，BNP也可能正常。但家屬說患者沒有接觸過有毒物質，也沒有吃過特殊藥物。」
「會不會是家屬不知道？」孫浩說，「比如老人自己偷偷吃了什麼藥，或者吃了什麼有毒的野菜、蘑菇？」
很多老人會自己采野菜、蘑菇吃，或者聽信偏方吃一些不明成分的藥物，家屬可能根本不知道。
「明天我再去問問家屬。」周成點了點頭，「說不定能找到線索。」
孫浩打了個哈欠：「別想了，早點睡吧。明天還有手術呢。這種疑難病例，急也沒用，慢慢查總會找到原因的。」
周成點了點頭，洗漱完躺在床上，卻怎麼也睡不著。
他腦子裡反覆回放著患者的心電圖、檢驗結果和造影畫面，那些矛盾的點在他腦子裡轉來轉去。
作為一個醫生，他不能眼睜睜地看著患者躺在ICU里，靠ECMO維持生命，卻連病因都找不到。
……
「患者躺不住了！」周成扶住患者的肩膀，「再平臥的話，血氧會更低！」
「半臥位插管！」李主任下令，「腎上腺素1mg靜推！多巴胺加量到20μg/kg/min！去甲腎上腺素加到1μg/kg/min！」
麻醉科醫生很快趕到了。
在這種情況下，只能在半臥位下給患者進行了緊急氣管插管，然後連接有創呼吸機，調整通氣參數。
好在過了十多分鐘，患者的血氧飽和度慢慢回升到了90%。
但血壓還是不穩定，在80-90mmHg之間波動。
「大劑量的升壓藥已經用到了極限。」王勉面色極為難看，「上IABP吧！」
IABP是高級生命支持裝置，適用於心梗合併心衰的患者，可以儘可能升高血壓。
「心源性休克！」李主任咬著牙說，「植入IABP！馬上！」
周成立刻準備好IABP套裝，配合李主任進行穿刺。
導絲順利送入股動脈，IABP球囊送到降主動脈，啟動反搏！
……
但，讓所有人沒想到的是，反搏儀開始工作後，患者的血壓還是沒有明顯回升，依舊需要大劑量升壓藥維持。
「IABP效果不好。」王勉搖了搖頭，「患者的心臟收縮功能太差了，IABP已經提供不了足夠的循環支持了。」
李主任盯著監護儀，臉色凝重：「急請ICU會診，評估ECMO指征。」
所有人都明白，這是最後的辦法了。
ECMO，也就是體外膜肺氧合，俗稱人工肺，能暫時替代心臟和肺的功能，為病因治療爭取時間。
但ECMO費用高昂，一開機就是七八萬，而且今後每天的費用都是萬元起步，除此之外併發症也多。
而且ECMO只是支持手段，不能解決根本問題。
唯一的好消息就是，患者家裡的條件還不錯，周成和患者家屬溝通病情，建議植入ECMO。
患者家屬聽到這個消息，並沒有猶豫，立刻就簽署了知情同意書。
……
十五分鐘後，ICU的張主任帶著團隊趕到。
張主任看完了患者，快速評估了患者的病情，點了點頭：「有急診ECMO指征。現在患者循環呼吸都不穩定，再拖下去就沒機會了。」
ECMO團隊立刻開始準備，穿刺、置管、連接管路，整個過程有條不紊。
一個小時後，ECMO順利轉機。
隨著暗紅色的血液被引出體外，經過氧合後再輸回體內，患者的生命體徵終於平穩了下來。
心率90次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度98%。
所有人都鬆了一口氣。
「現在生命體徵穩住了，但病因還沒找到。」張主任看著李主任，「冠脈沒問題，不是心梗，那是什麼？」
王勉靠在牆上，腦海中回想起患者所有的情況：「我考慮是急性爆發性心肌炎。患者老年女性，發病前可能有病毒感染史，表現為急性心衰、心源性休克，心電圖有類似心梗的ST段抬高，心肌酶輕度升高，符合爆發性心肌炎的表現。」
「可是，爆發性心肌炎最典型的表現是惡性心律失常啊。」周成突然開口，「這個患者從入院到現在，除了竇性心動過速，沒有出現過室早、室速，更沒有室顫。而且爆發性心肌炎的心肌酶通常會顯著升高，這個患者的肌鈣蛋白才0.8，太低了。」
所有人的目光都集中到了周成身上。
李主任愣了一下，看向周成：「你有什麼想法？」
「我也說不好，但總覺得哪裡不對。」周成皺著眉，「患者發病3天，主要表現是氣促、胸悶，不能平臥，雙肺囉音，看起來是急性左心衰，但BNP不高，這一點最反常。還有血氣分析的過度通氣，也不能用心衰完全解釋。」
「會不會是BNP檢測誤差？」王勉提出疑問。
「不太可能。」周成搖了搖頭，「我們醫院的檢驗設備很先進，誤差不會這麼大。而且如果是心衰引起的BNP升高，就算是早期，也應該至少幾百pg/ml。」
「那你覺得是什麼？」徐偉疑惑地問，「總不能是裝病吧？」
周成沒理他，繼續說：「還有心電圖，廣泛前壁+高側壁ST段抬高，看起來像心梗，但冠脈沒問題。除了爆發性心肌炎，還有什麼病會引起這種心電圖改變？應激性心肌病？但應激性心肌病多見於老年女性，通常有情緒激動誘因，而且左室會有典型的球形改變，這個患者還沒做心臟超聲，不能排除。但應激性心肌病的BNP也會顯著升高。」
「還有一種可能，就是其他系統的疾病累及心臟。」周成頓了頓，「比如重症肺炎、肺栓塞、急性胰腺炎，甚至是某些藥物中毒，都可能引起類似的表現。」
李主任點了點頭，臉色更加凝重：「你說的有道理。現在不能完全排除爆發性心肌炎，但也不能確定。王勉，你立刻安排患者做床旁心臟超聲、胸部CT，複查心肌酶、BNP、病毒學全套、自身抗體、甲狀腺功能。再詳細追問家屬病史，患者發病前有沒有感冒、發燒、腹瀉，有沒有吃過什麼特殊的藥物，有沒有接觸過有毒物質。」
「好，我馬上去。」王勉立刻轉身出去了。
李主任看向周成，眼神里多了幾分欣賞。
「不錯，能注意到這些細節，臨床思維很嚴謹。很多醫生看到典型的心電圖就直接診斷心梗了，根本不會去想檢驗結果的矛盾點。」
徐偉和羅海波站在旁邊，低著頭，一句話都說不出來。
他們剛才根本沒注意到BNP和心肌酶的異常，更別說想到其他可能的病因了。
周成笑了笑：「我也是碰巧想到的。」
患者被轉去了ICU繼續治療，ECMO和IABP持續運轉，生命體徵暫時平穩。
但所有人都知道，這只是暫時的。
如果找不到真正的病因，患者隨時可能再次惡化。
回到介入中心的時候，已經晚上八點多了。
徐偉和羅海波累得一句話都不想說，換了衣服就走了。
周成留下來，和護士一起整理了手術器械，又把今天的手術記錄寫完，才離開醫院。
他沒有直接回宿舍，而是先去了ICU，想看看患者的情況。
王勉還在那裡，正在和家屬談話。
看到周成進來，他招了招手。
「怎麼樣？檢查結果出來了嗎？」周成問。
「心臟超聲做了，左室射血分數25%，瀰漫性運動減弱，沒有球形改變，排除了應激性心肌病。」王勉說，「胸部CT顯示雙肺瀰漫性滲出，符合肺水腫表現，但沒有明顯的肺炎病灶。病毒學全套都是陰性，自身抗體也正常，甲狀腺功能沒問題。複查的肌鈣蛋白升到了1.2ng/ml，BNP還是150pg/ml，依舊很低。」
「家屬那邊呢？有沒有問到什麼特殊病史？」
「問了，患者發病前一周有點流鼻涕，不發燒，也沒腹瀉。平時身體挺好，除了有點高血壓，沒別的病。一直在吃降壓藥，沒有吃其他特殊藥物，也沒有接觸過有毒物質。」王勉嘆了口氣，「現在還是找不到病因，李主任還是考慮爆發性心肌炎，已經用上了激素和丙種球蛋白。」
周成點了點頭，沒說話。
他走到病房門口，隔著玻璃看了一眼患者。
老人躺在病床上，身上插滿了管子。
「希望激素能有效吧。」王勉說，「要是爆發性心肌炎，用了激素和丙球，應該會有好轉。如果過些天還沒起色，那就麻煩了。」
周成沒說話，心裡的疑惑越來越重。
他總覺得，這個患者的病因不是爆發性心肌炎。
那些反常的檢驗結果，就像一根根刺，扎在他的心裡。
離開ICU的時候，已經晚上九點多了。
……
回到宿舍，孫浩還沒睡，正坐在書桌前看書。
看到周成進來，他抬起頭：「今天怎麼這麼晚？又有急診？」
「嗯，一個很奇怪的病例。」周成換了鞋，倒了一杯水，把今天的情況跟孫浩說了一遍。
孫浩聽完，也皺起了眉：「BNP不高，沒有惡性心律失常，病毒學陰性，這確實不像爆發性心肌炎。」
「我以前在我們醫院碰到過一個類似的病例，最後查出來是急性主動脈夾層，累及冠脈開口，也會引起類似心梗的心電圖和心衰表現。但那個患者做造影的時候，冠脈開口是有問題的，你這個患者冠脈是好的啊。」
「是啊，所以更奇怪了。」周成坐在椅子上，「我剛才在ICU的時候，突然想到一個可能，但又覺得不太可能。」
「什麼可能？」孫浩好奇地問。
「中毒。」周成說，「某些特殊的毒物中毒，比如烏頭鹼、河豚毒素，或者是一些治療心臟病的藥物過量，都可能引起心律失常、心衰、心電圖ST段抬高，而且心肌酶可能不高，BNP也可能正常。但家屬說患者沒有接觸過有毒物質，也沒有吃過特殊藥物。」
「會不會是家屬不知道？」孫浩說，「比如老人自己偷偷吃了什麼藥，或者吃了什麼有毒的野菜、蘑菇？」
很多老人會自己采野菜、蘑菇吃，或者聽信偏方吃一些不明成分的藥物，家屬可能根本不知道。
「明天我再去問問家屬。」周成點了點頭，「說不定能找到線索。」
孫浩打了個哈欠：「別想了，早點睡吧。明天還有手術呢。這種疑難病例，急也沒用，慢慢查總會找到原因的。」
周成點了點頭，洗漱完躺在床上，卻怎麼也睡不著。
他腦子裡反覆回放著患者的心電圖、檢驗結果和造影畫面，那些矛盾的點在他腦子裡轉來轉去。
作為一個醫生，他不能眼睜睜地看著患者躺在ICU里，靠ECMO維持生命，卻連病因都找不到。
……