第322章 奇怪的心衰
中午十二點半，周成和蘇逸一起去了醫院職工食堂。
上午的非洲患者的事，在科室里已經傳開了。
打飯的時候，不少相熟的醫生都跟周成打招呼，笑著說他厲害。
連這種少見的測量誤差病例都能一眼抓住關鍵。
周成只是笑著擺擺手，沒多說什麼，和蘇逸找了個靠窗的位置坐下，簡單吃了口午飯。
「你小子是真行，感覺在急診科，就沒有你搞不定的病例了。」蘇逸扒了一口飯，「上午那個情況，一般人還真搞不清楚狀況。」
「別捧我了，就是剛好碰到了。」周成喝了一口湯，「急診看病，就是得多留個心眼，不能被表面的數值和症狀帶偏了。」
「說到這個，上午程鵬收了個病人，60歲，二尖瓣置換術後的，急性左心衰、心源性休克，折騰一上午了，請了心內科、心外科會診，都沒找到心衰的根本原因，對症處理了半天，症狀一點沒緩解。」蘇逸放下筷子，皺了皺眉，「程鵬愁得頭都大了，剛才打飯的時候還在說，再找不到病因，患者隨時可能出事。」
周成愣了一下，剛要細問，兜里的手機突然響了，是急診科護士站打來的。
他立刻接起電話，電話里傳來值班護士急促的聲音：「周醫生，你快回科室！上午程鵬醫生收的那個心衰的患者，病情突然惡化了，血壓掉得厲害，呼吸也快停了，程鵬快頂不住了！」
「知道了，我馬上到！」
周成立刻掛了電話，就往食堂外跑，蘇逸也趕緊放下筷子，跟在他身後往急診科沖。
兩人一路小跑，不到五分鐘就沖回了急診科。
……
搶救室的大門敞開著，裡面圍滿了人。
監護儀的報警聲尖銳得刺耳，一聲接著一聲，聽得人頭皮發麻。
周成一把推開圍觀的人，擠到了搶救床前。
平車上躺著個頭髮花白的老年男性，面色慘白，口唇紫紺，渾身濕冷，胸口劇烈起伏，卻吸不進去多少氣。
監護儀上的數值觸目驚心。
心率132次/分，血壓62/35mmHg，血氧飽和度78%，呼吸頻率38次/分，已經到了瀕死的邊緣。
上午接診這個患者的程鵬，正手忙腳亂地調整呼吸機參數。
看到周成進來，立刻像看到了救星一樣：「你可來了！患者剛才突然血壓驟降，血氧也往下掉，無創呼吸機已經維持不住了，我剛準備給氣管插管！」
「先別慌，把患者的病史、檢查結果、治療經過，先跟我說一遍。」周成接過護士遞來的無菌手套戴上，一邊給患者查體，一邊沉聲開口。
程鵬立刻快速交代起了患者的情況：「患者男性，60歲，4小時前跑步8公里後出現頭暈、嘔吐，沒有咖啡色樣物，沒有頭痛、視物旋轉，伴胸悶、氣急、乏力，沒有胸痛，沒有意識喪失。」
「先在當地醫院急診就診，測血壓67/44mmHg，查肌鈣蛋白0.042ug/L，輕度升高，心電圖是竇性心律、T波改變。」
「心臟彩超提示二尖瓣術後改變，沒有明顯心包積液，當地醫院給了補液、去甲腎上腺素升壓處理，血壓只升到80/50mmHg左右，胸悶氣急沒緩解，就轉來咱們院了。」
「既往史呢？」周成一邊問，一邊拿起聽診器，仔細聽患者的雙肺和心音。
「患者二尖瓣置換術後15年，平時吃華法林，1又3/4片，但是間斷吃，經常忘。還有房撲射頻消融術後9年，沒有高血壓、糖尿病病史。」
周成點了點頭，聽診的結果很明確。
雙肺聞及明顯、廣泛的粗濕囉音，心律齊，但是心音低弱，是典型的急性左心衰、肺水腫的體徵。
他快速給患者做了系統查體，全腹軟，沒有壓痛反跳痛，雙下肢沒有水腫，跟程鵬說的完全一致。
不過，周成眉頭一皺，他發現了一個很奇怪的事情。
患者是二尖瓣置換術後，而且換了機械瓣，機械瓣的心跳聲，是很明顯的金屬音。
但是，周成並沒有聽到這個患者的機械開瓣音。
這是為什麼呢？
患者的心音太低的原因？！
「入科之後怎麼處理的？做了哪些檢查？」周成繼續問，伸手調整了患者的體位，讓他保持端坐位，減輕肺水腫。
「入科之後診斷是急性左心衰、心源性休克，給了無創呼吸機輔助通氣，去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺泵入維持循環，又給了利尿、擴管、強心的藥，但是症狀一點沒緩解，血壓穩不住。」
程鵬快速翻著病歷夾，把檢查結果遞到周成面前。
「超敏肌鈣蛋白I 1.126ng/mL，比入院的時候翻了幾十倍，NT proBNP 544pg/mL，輕度升高，D-二聚體0.17μg/mL，是正常的。」
「心電圖、心臟彩超、CT都做了嗎？」周成又道。
「心電圖複查了，還是竇性心律，T波低平，沒有動態演變，不支持急性心梗。」
「前後做了3次床旁心臟超聲，都因為患者呼吸急促、體位配合不好，圖像質量太差，只能看到左室收縮功能還可以，沒有提示人工瓣膜的問題，也沒有心包積液。」
「胸腹部CT剛做完，片子剛傳過來，提示雙肺間質性肺水腫，跟我們的診斷是一致的。」
周成接過CT片子，夾在閱片燈上，同時開口問：「心內科和心外科的會診意見呢？」
「心內科和心外科都來會診過了。」程鵬的語氣里滿是無奈，「心內科考慮要麼是急性冠脈綜合徵，要麼是運動後誘發的心律失常導致的心衰，但是心電圖沒有動態演變，肌鈣蛋白雖然升高了，但是不符合心梗的演變規律，也沒有心律失常的證據。心外科說患者目前血流動力學不穩定，沒有明確的手術指征，只能先對症維持循環，找到病因再說。」
搶救室里的所有人都屏住了呼吸，看著周成。
大家心裡都清楚，患者現在的情況，就是典型的「對症治療無效，病因不明」。
所有人都知道是急性左心衰，也按心衰的標準流程處理了。
利尿、擴管、強心、升壓、呼吸支持，所有能上的措施都上了。
可患者的病情還是越來越重，就是因為找不到心衰的根本病因，治標不治本，再怎麼處理，都是杯水車薪。
上午的非洲患者的事，在科室里已經傳開了。
打飯的時候，不少相熟的醫生都跟周成打招呼，笑著說他厲害。
連這種少見的測量誤差病例都能一眼抓住關鍵。
周成只是笑著擺擺手，沒多說什麼，和蘇逸找了個靠窗的位置坐下，簡單吃了口午飯。
「你小子是真行，感覺在急診科，就沒有你搞不定的病例了。」蘇逸扒了一口飯，「上午那個情況，一般人還真搞不清楚狀況。」
「別捧我了，就是剛好碰到了。」周成喝了一口湯，「急診看病，就是得多留個心眼，不能被表面的數值和症狀帶偏了。」
「說到這個，上午程鵬收了個病人，60歲，二尖瓣置換術後的，急性左心衰、心源性休克，折騰一上午了，請了心內科、心外科會診，都沒找到心衰的根本原因，對症處理了半天，症狀一點沒緩解。」蘇逸放下筷子，皺了皺眉，「程鵬愁得頭都大了，剛才打飯的時候還在說，再找不到病因，患者隨時可能出事。」
周成愣了一下，剛要細問，兜里的手機突然響了，是急診科護士站打來的。
他立刻接起電話，電話里傳來值班護士急促的聲音：「周醫生，你快回科室！上午程鵬醫生收的那個心衰的患者，病情突然惡化了，血壓掉得厲害，呼吸也快停了，程鵬快頂不住了！」
「知道了，我馬上到！」
周成立刻掛了電話，就往食堂外跑，蘇逸也趕緊放下筷子，跟在他身後往急診科沖。
兩人一路小跑，不到五分鐘就沖回了急診科。
……
搶救室的大門敞開著，裡面圍滿了人。
監護儀的報警聲尖銳得刺耳，一聲接著一聲，聽得人頭皮發麻。
周成一把推開圍觀的人，擠到了搶救床前。
平車上躺著個頭髮花白的老年男性，面色慘白，口唇紫紺，渾身濕冷，胸口劇烈起伏，卻吸不進去多少氣。
監護儀上的數值觸目驚心。
心率132次/分，血壓62/35mmHg，血氧飽和度78%，呼吸頻率38次/分，已經到了瀕死的邊緣。
上午接診這個患者的程鵬，正手忙腳亂地調整呼吸機參數。
看到周成進來，立刻像看到了救星一樣：「你可來了！患者剛才突然血壓驟降，血氧也往下掉，無創呼吸機已經維持不住了，我剛準備給氣管插管！」
「先別慌，把患者的病史、檢查結果、治療經過，先跟我說一遍。」周成接過護士遞來的無菌手套戴上，一邊給患者查體，一邊沉聲開口。
程鵬立刻快速交代起了患者的情況：「患者男性，60歲，4小時前跑步8公里後出現頭暈、嘔吐，沒有咖啡色樣物，沒有頭痛、視物旋轉，伴胸悶、氣急、乏力，沒有胸痛，沒有意識喪失。」
「先在當地醫院急診就診，測血壓67/44mmHg，查肌鈣蛋白0.042ug/L，輕度升高，心電圖是竇性心律、T波改變。」
「心臟彩超提示二尖瓣術後改變，沒有明顯心包積液，當地醫院給了補液、去甲腎上腺素升壓處理，血壓只升到80/50mmHg左右，胸悶氣急沒緩解，就轉來咱們院了。」
「既往史呢？」周成一邊問，一邊拿起聽診器，仔細聽患者的雙肺和心音。
「患者二尖瓣置換術後15年，平時吃華法林，1又3/4片，但是間斷吃，經常忘。還有房撲射頻消融術後9年，沒有高血壓、糖尿病病史。」
周成點了點頭，聽診的結果很明確。
雙肺聞及明顯、廣泛的粗濕囉音，心律齊，但是心音低弱，是典型的急性左心衰、肺水腫的體徵。
他快速給患者做了系統查體，全腹軟，沒有壓痛反跳痛，雙下肢沒有水腫，跟程鵬說的完全一致。
不過，周成眉頭一皺，他發現了一個很奇怪的事情。
患者是二尖瓣置換術後，而且換了機械瓣，機械瓣的心跳聲，是很明顯的金屬音。
但是，周成並沒有聽到這個患者的機械開瓣音。
這是為什麼呢？
患者的心音太低的原因？！
「入科之後怎麼處理的？做了哪些檢查？」周成繼續問，伸手調整了患者的體位，讓他保持端坐位，減輕肺水腫。
「入科之後診斷是急性左心衰、心源性休克，給了無創呼吸機輔助通氣，去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺泵入維持循環，又給了利尿、擴管、強心的藥，但是症狀一點沒緩解，血壓穩不住。」
程鵬快速翻著病歷夾，把檢查結果遞到周成面前。
「超敏肌鈣蛋白I 1.126ng/mL，比入院的時候翻了幾十倍，NT proBNP 544pg/mL，輕度升高，D-二聚體0.17μg/mL，是正常的。」
「心電圖、心臟彩超、CT都做了嗎？」周成又道。
「心電圖複查了，還是竇性心律，T波低平，沒有動態演變，不支持急性心梗。」
「前後做了3次床旁心臟超聲，都因為患者呼吸急促、體位配合不好，圖像質量太差，只能看到左室收縮功能還可以，沒有提示人工瓣膜的問題，也沒有心包積液。」
「胸腹部CT剛做完，片子剛傳過來，提示雙肺間質性肺水腫，跟我們的診斷是一致的。」
周成接過CT片子，夾在閱片燈上，同時開口問：「心內科和心外科的會診意見呢？」
「心內科和心外科都來會診過了。」程鵬的語氣里滿是無奈，「心內科考慮要麼是急性冠脈綜合徵，要麼是運動後誘發的心律失常導致的心衰，但是心電圖沒有動態演變，肌鈣蛋白雖然升高了，但是不符合心梗的演變規律，也沒有心律失常的證據。心外科說患者目前血流動力學不穩定，沒有明確的手術指征，只能先對症維持循環，找到病因再說。」
搶救室里的所有人都屏住了呼吸，看著周成。
大家心裡都清楚，患者現在的情況，就是典型的「對症治療無效，病因不明」。
所有人都知道是急性左心衰，也按心衰的標準流程處理了。
利尿、擴管、強心、升壓、呼吸支持，所有能上的措施都上了。
可患者的病情還是越來越重，就是因為找不到心衰的根本病因，治標不治本，再怎麼處理，都是杯水車薪。