第56章 主刀初試
第二天的手術安排得很早。
陳璟提前進入手術室，器械護士還沒到，他獨自站在腹腔鏡模擬器前，閉上眼，在腦海里最後過了一遍右半結腸切除的關鍵步驟：內側入路、進入間隙、識別並保護十二指腸、顯露腸繫膜上靜脈、處理血管弓、游離肝曲……每一個環節都可能藏著陷阱。
巡迴護士推著器械車進來，打破了他的沉思。「陳醫生，來得這麼早？今天孫主任主刀？」
「嗯。」陳璟應了一聲，幫忙清點器械，「電鉤、超聲刀、吸引器、Hemolock夾……」
「喲，今天器械門清啊。」護士笑著打趣。
孫主任踩著開台時間進來，洗手消毒，穿手術衣，動作一絲不苟。
病人麻醉妥當了，體位也擺好。
孫主任站到主刀位，陳璟在他對面的一助位站定，扶鏡的是個規培醫生，稍微有點緊張。
「開始吧。」孫主任說。
氣腹建立，鏡頭進入腹腔。
病人的腹腔條件不算最好，有些脂肪堆積，但比昨天那台粘連的要好得多。
乙狀結腸和回盲部大致解剖關係還清晰。
「先從內側入路。」孫主任下了指令，卻沒動手，看著陳璟。
陳璟深吸一口氣，左手持無損傷抓鉗輕輕提起回結腸血管蒂處的繫膜，右手接過器械護士遞來的電鉤。
屏幕上的光標穩定地移動，他在血管蒂內側偏後方選擇了一個點，電鉤輕輕切開腹膜，露出一個潛在的小間隙。
「注意層次，別深了。」孫主任提醒，眼睛盯著屏幕。
陳璟手腕微調，電鉤沿著正確的解剖層面小心拓展，像打開一本粘連的書頁，白色的筋膜逐漸顯露出來。
這個層面血管少，分離起來相對安全。
他操作得不快，但很穩，始終保持在這個無血管的「神聖平面」里向前、向外側游離。
「嗯，可以。」孫主任看著屏幕上清晰展開的解剖層面，只簡單評價了一句，但沒插手。
陳璟繼續向頭側游離，顯露十二指腸降部的前面和側面。
這裡是危險區域，容易損傷十二指腸和後面的輸尿管。
他的動作更加謹慎，電鉤主要是推開和分離，很少切割。
「十二指腸。」他低聲說了一句，提醒自己和團隊。
「看到了，保護好。」孫主任回應。
關鍵的血管處理部分到了。
需要解剖出回結腸動靜脈、右結腸動靜脈以及結腸中動脈的右支，分別上夾離斷。
陳璟換上了精細分離鉗和超聲刀。
在腸繫膜上靜脈的左側緣，仔細解剖回結腸血管蒂，脂肪組織有點厚，血管被包裹著。
「慢點，鞘膜打開得乾淨點。」孫主任的聲音傳來。
陳璟用分離鉗輕輕撕開血管鞘膜，像剝洋蔥一樣，將回結腸靜脈和動脈一一裸化出來，血管搏動著，清晰可見。
「Hemolock。」陳璟說。
器械護士迅速遞上已經裝好夾子的施夾鉗。
陳璟在血管的近心端和遠心端分別上了一個夾子，確認夾閉穩妥。
「離斷。」孫主任說。
超聲刀輕輕閉合，高頻振動下，血管被精準切斷，沒有出血。
處理完回結腸血管，接著是結腸中動脈右支。
位置更深，需要更精細的解剖。
就在這時，陳璟注意到在預想的解剖區域，有一支稍微粗壯的靜脈分支，走行異常，似乎不是常見的右結腸靜脈，它貼著的十二指腸降部更近，匯入點也有些蹊蹺。
他想起了那條簡訊提示。
「主任，您看這支靜脈，」陳璟用分離鉗輕輕點了一下那支血管，「回流入腸繫膜上靜脈的位置好像偏後，而且和十二指腸關係太密切。」
孫主任湊近屏幕看了看：「嗯，像是有點變異。可能是副右結腸靜脈，或者直接是胰十二指腸下靜脈的交通支？別急著動它，先把周圍的繫膜分乾淨，把它解剖清楚再說。必要時可以保留。」
陳璟依言，沒有貿然處理這支血管，而是繼續游離周圍的繫膜和腹膜附著，將這支變異血管的走行更充分地暴露出來。
果然，它並非主幹，而是一支較大的分支，但若是誤傷，也會導致麻煩的出血和局部解剖混亂。
最終，在完全看清其走行後，孫主任指示：「上夾離斷吧，遠一點，避開十二指腸。」
陳璟小心操作，順利處理了這支變異血管。
後續的游離肝曲、橫結腸右段就相對順利了。
腹腔鏡下游離右半結腸，最考驗技術的部分就是內側入路和血管處理。孫主任之後接手了結腸繫膜的最後離斷和標本的取出，以及後續的消化道重建。
但核心的游離步驟，大部分由陳璟在主刀位置上完成。
手術結束，關腹。孫主任一邊脫手術衣，一邊對陳璟說：「第一次主刀游離，做得可以。層次把握得對，血管處理也夠小心。那支變異靜脈發現得及時。」
「是主任您指導得好。」陳璟說，這是實話。
沒有孫主任在旁邊壓陣和關鍵時刻的提點，他不可能這麼順暢。
「少來這套，」孫主任擺擺手，臉上卻沒什麼不耐煩，「下午寫手術記錄，重點把血管變異的情況描述清楚。明天還有台腹腔鏡胃癌根治，D2清掃，你繼續一助。」
「明白。」陳璟點頭。
他知道，這只是開始，更複雜的D2淋巴結清掃還在後面。
走出手術室，碰到正準備上台的神經外科張醫生。
「怎麼樣？聽說你今天主刀部分操作了？」張醫生問。
「就游離了一部分，主任在旁邊看著呢。」陳璟揉著有些發酸的脖頸。
「可以啊小子，」張醫生拍拍他肩膀，「進步飛快。哪天來我們神外，也指導指導我們內鏡操作？」
「張老師您就別拿我開玩笑了。」陳璟笑了笑。
回到普外病房，護士長叫住他：「陳醫生，3床病人老是說肚子脹，引流液也不算多，你去看看吧？」
陳璟去看了病人，仔細查體，又看了看引流管和最近的化驗單，判斷是術後腸蠕動恢復期的正常反應，安撫了病人幾句，交代護士再觀察。
下午，他在醫生辦公室寫手術記錄，詳細描述了那支變異靜脈的形態和處理方式。
同組的住院醫湊過來看：「陳師兄，你這圖畫得真標準，描述得也細，以後遇到類似的就有參考了。」
快下班時，周薇忽然出現在普外科醫生辦公室門口，手裡拿著一個文件夾。
「陳醫生，有點數據方面的問題，想請教一下你，現在方便嗎？」她的語氣聽起來很公事公辦。
陳璟提前進入手術室，器械護士還沒到，他獨自站在腹腔鏡模擬器前，閉上眼，在腦海里最後過了一遍右半結腸切除的關鍵步驟：內側入路、進入間隙、識別並保護十二指腸、顯露腸繫膜上靜脈、處理血管弓、游離肝曲……每一個環節都可能藏著陷阱。
巡迴護士推著器械車進來，打破了他的沉思。「陳醫生，來得這麼早？今天孫主任主刀？」
「嗯。」陳璟應了一聲，幫忙清點器械，「電鉤、超聲刀、吸引器、Hemolock夾……」
「喲，今天器械門清啊。」護士笑著打趣。
孫主任踩著開台時間進來，洗手消毒，穿手術衣，動作一絲不苟。
病人麻醉妥當了，體位也擺好。
孫主任站到主刀位，陳璟在他對面的一助位站定，扶鏡的是個規培醫生，稍微有點緊張。
「開始吧。」孫主任說。
氣腹建立，鏡頭進入腹腔。
病人的腹腔條件不算最好，有些脂肪堆積，但比昨天那台粘連的要好得多。
乙狀結腸和回盲部大致解剖關係還清晰。
「先從內側入路。」孫主任下了指令，卻沒動手，看著陳璟。
陳璟深吸一口氣，左手持無損傷抓鉗輕輕提起回結腸血管蒂處的繫膜，右手接過器械護士遞來的電鉤。
屏幕上的光標穩定地移動，他在血管蒂內側偏後方選擇了一個點，電鉤輕輕切開腹膜，露出一個潛在的小間隙。
「注意層次，別深了。」孫主任提醒，眼睛盯著屏幕。
陳璟手腕微調，電鉤沿著正確的解剖層面小心拓展，像打開一本粘連的書頁，白色的筋膜逐漸顯露出來。
這個層面血管少，分離起來相對安全。
他操作得不快，但很穩，始終保持在這個無血管的「神聖平面」里向前、向外側游離。
「嗯，可以。」孫主任看著屏幕上清晰展開的解剖層面，只簡單評價了一句，但沒插手。
陳璟繼續向頭側游離，顯露十二指腸降部的前面和側面。
這裡是危險區域，容易損傷十二指腸和後面的輸尿管。
他的動作更加謹慎，電鉤主要是推開和分離，很少切割。
「十二指腸。」他低聲說了一句，提醒自己和團隊。
「看到了，保護好。」孫主任回應。
關鍵的血管處理部分到了。
需要解剖出回結腸動靜脈、右結腸動靜脈以及結腸中動脈的右支，分別上夾離斷。
陳璟換上了精細分離鉗和超聲刀。
在腸繫膜上靜脈的左側緣，仔細解剖回結腸血管蒂，脂肪組織有點厚，血管被包裹著。
「慢點，鞘膜打開得乾淨點。」孫主任的聲音傳來。
陳璟用分離鉗輕輕撕開血管鞘膜，像剝洋蔥一樣，將回結腸靜脈和動脈一一裸化出來，血管搏動著，清晰可見。
「Hemolock。」陳璟說。
器械護士迅速遞上已經裝好夾子的施夾鉗。
陳璟在血管的近心端和遠心端分別上了一個夾子，確認夾閉穩妥。
「離斷。」孫主任說。
超聲刀輕輕閉合，高頻振動下，血管被精準切斷，沒有出血。
處理完回結腸血管，接著是結腸中動脈右支。
位置更深，需要更精細的解剖。
就在這時，陳璟注意到在預想的解剖區域，有一支稍微粗壯的靜脈分支，走行異常，似乎不是常見的右結腸靜脈，它貼著的十二指腸降部更近，匯入點也有些蹊蹺。
他想起了那條簡訊提示。
「主任，您看這支靜脈，」陳璟用分離鉗輕輕點了一下那支血管，「回流入腸繫膜上靜脈的位置好像偏後，而且和十二指腸關係太密切。」
孫主任湊近屏幕看了看：「嗯，像是有點變異。可能是副右結腸靜脈，或者直接是胰十二指腸下靜脈的交通支？別急著動它，先把周圍的繫膜分乾淨，把它解剖清楚再說。必要時可以保留。」
陳璟依言，沒有貿然處理這支血管，而是繼續游離周圍的繫膜和腹膜附著，將這支變異血管的走行更充分地暴露出來。
果然，它並非主幹，而是一支較大的分支，但若是誤傷，也會導致麻煩的出血和局部解剖混亂。
最終，在完全看清其走行後，孫主任指示：「上夾離斷吧，遠一點，避開十二指腸。」
陳璟小心操作，順利處理了這支變異血管。
後續的游離肝曲、橫結腸右段就相對順利了。
腹腔鏡下游離右半結腸，最考驗技術的部分就是內側入路和血管處理。孫主任之後接手了結腸繫膜的最後離斷和標本的取出，以及後續的消化道重建。
但核心的游離步驟，大部分由陳璟在主刀位置上完成。
手術結束，關腹。孫主任一邊脫手術衣，一邊對陳璟說：「第一次主刀游離，做得可以。層次把握得對，血管處理也夠小心。那支變異靜脈發現得及時。」
「是主任您指導得好。」陳璟說，這是實話。
沒有孫主任在旁邊壓陣和關鍵時刻的提點，他不可能這麼順暢。
「少來這套，」孫主任擺擺手，臉上卻沒什麼不耐煩，「下午寫手術記錄，重點把血管變異的情況描述清楚。明天還有台腹腔鏡胃癌根治，D2清掃，你繼續一助。」
「明白。」陳璟點頭。
他知道，這只是開始，更複雜的D2淋巴結清掃還在後面。
走出手術室，碰到正準備上台的神經外科張醫生。
「怎麼樣？聽說你今天主刀部分操作了？」張醫生問。
「就游離了一部分，主任在旁邊看著呢。」陳璟揉著有些發酸的脖頸。
「可以啊小子，」張醫生拍拍他肩膀，「進步飛快。哪天來我們神外，也指導指導我們內鏡操作？」
「張老師您就別拿我開玩笑了。」陳璟笑了笑。
回到普外病房，護士長叫住他：「陳醫生，3床病人老是說肚子脹，引流液也不算多，你去看看吧？」
陳璟去看了病人，仔細查體，又看了看引流管和最近的化驗單，判斷是術後腸蠕動恢復期的正常反應，安撫了病人幾句，交代護士再觀察。
下午，他在醫生辦公室寫手術記錄，詳細描述了那支變異靜脈的形態和處理方式。
同組的住院醫湊過來看：「陳師兄，你這圖畫得真標準，描述得也細，以後遇到類似的就有參考了。」
快下班時，周薇忽然出現在普外科醫生辦公室門口，手裡拿著一個文件夾。
「陳醫生，有點數據方面的問題，想請教一下你，現在方便嗎？」她的語氣聽起來很公事公辦。