第3章 闌尾炎？不止吧！
急診科的清晨，忙碌是永恆的主題。交班剛結束，新一輪的病人潮就涌了進來。
陳璟和趙曉陽跟著李靜醫生處理了幾個發燒腹瀉、輕微外傷的病人後，分診台又推過來一個病人。
那是個約莫三十歲出頭的男人，微胖，蜷縮在輪椅上，額頭全是冷汗，手死死地按著右下腹，表情痛苦得幾乎扭曲。
「醫生，快看看我老公，他肚子疼了一晚上了，越來越厲害！」陪同來的妻子焦急萬分。
「先抬到檢查床上。」李靜醫生冷靜指揮，「什麼時候開始疼的？最開始哪裡疼？」
男人疼得話都說不利索，斷斷續續地描述：「昨、昨天晚上……開始是肚臍眼周圍……一陣一陣的……噁心，還吐了一次……後來，後來就跑到右邊來了……疼得受不了，像有刀子在絞……」
典型的轉移性右下腹痛，陳璟和趙曉陽心裡幾乎同時冒出一個詞：急性闌尾炎。
李靜醫生查體：麥氏點（右下腹闌尾投影區）壓痛明顯，反跳痛陽性，甚至能感覺到局部腹肌緊張。
「血常規做了嗎？」李靜問家屬。
「做了做了，在社區醫院做的，說是白細胞高，讓他們趕緊來大醫院。」妻子慌忙遞過一張皺巴巴的化驗單。
李靜接過一看，白細胞計數確實顯著升高。
「高度懷疑急性闌尾炎，」李靜做出初步判斷，「去做個急診腹部B超，進一步明確一下。然後準備辦理住院，大概率要手術。」
流程清晰，診斷明確，趙曉陽甚至覺得這病例有點「教科書」了。
護士正準備推病人去做檢查，一直安靜站在旁邊的陳璟卻忽然開口，聲音不大，但很清晰：「老師，能不能稍等一下？」
李靜和病人家屬都看向他。
「患者體溫測了嗎？」陳銘問道。
李靜一愣，剛才忙亂，確實忘了第一時間測體溫，護士連忙拿來體溫計。
五分鐘，腋溫38.9℃，高熱。
陳璟接著對病人說：「您放鬆一點，我再幫您看一下肚子。」他沒像常規那樣直接按壓疼痛最劇烈的右下腹，而是先從左上腹開始，手法輕柔但穩定地依次觸診。
當他按壓到病人右側肋弓下緣時，病人的眉頭猛地擰緊，倒吸了一口涼氣：「哎喲！這兒…這兒也疼！」
陳璟的手指在那個區域稍微停留感受了一下，然後又輕輕叩了叩病人的右後腰區，病人的痛苦表情更加明顯了。
「老師，」陳璟抬起頭，看向李靜，「壓痛範圍比典型的麥氏點更靠上靠後一些，伴有明顯的右腰區叩擊痛。高熱，白細胞異常升高。雖然症狀很像闌尾炎，但需要和右輸尿管結石、上尿路感染，特別是……腹膜後位闌尾炎伴周圍膿腫形成或者穿孔鑑別一下。」
「腹膜後闌尾？」李靜醫生眉頭蹙起。
普通闌尾炎常見，但闌尾位置變異，長到腹膜後面的情況相對少見，診斷和處理起來也更麻煩。
如果已經形成膿腫或穿孔，手術難度和風險會大增，甚至需要分期手術。
被陳璟這麼一提醒，她再次仔細觸診，確實感覺壓痛的深部位置有點不對勁，更像是從腹腔深處偏後的位置傳來的疼痛感。
「立刻加一個泌尿系B超，重點看一下右腎、輸尿管和闌尾區域，讓B超室仔細掃查腹膜後間隙！」李靜迅速修改了檢查指令，語氣果斷。
病人家屬雖然聽得雲裡霧裡，但看醫生們如此嚴肅，也不敢多問，趕緊推著病人去了B超室。
趙曉陽有點懵，小聲問陳璟：「陳璟，你怎麼想到那麼多？我看著就跟普通闌尾炎沒區別啊。」
「腹痛的鑑別診斷本來就很多，」陳璟語氣平常，「多問一句，多查一下，可能就能避免誤診。特別是體溫和詳細的體格檢查，很重要。」
過了一會兒，B超室電話直接打到了急診診室。
李靜接起電話，聽著聽著，表情變得凝重。
掛掉電話，她長出一口氣，對陳璟說道：「被你猜中了，B超提示闌尾形態不清，周圍可見不規則液性暗區，位於腹膜後間隙，考慮腹膜後位闌尾炎穿孔伴膿腫形成，泌尿系沒發現明顯結石。」
果然是更麻煩的情況。
李靜立刻聯繫胃腸外科急會診，同時加強抗感染治療。
這類病人往往不能立即進行常規切除手術，可能需要先穿刺引流控制感染，二期再手術。
處理完這一攤，稍微空閒一點時，李靜才看向陳璟，目光裡帶著探究：「陳璟，你剛才考慮的那些，特別是腹膜後闌尾和穿孔，書上可不會講得這麼細，尤其是查體手感和鑑別的重點。你從哪裡學來的？」
陳璟早已想好說辭，臉上適當地露出一點不好意思：「放假的時候，在我老家縣醫院跟著一位老外科主任見過幾例類似的，他教了我不少東西，說很多病不能光看表面症狀。」
這個解釋合情合理。
很多醫學生會利用假期去地方醫院見習，一些老醫生確實經驗豐富，有很多書本上學不到的「實戰技巧」。
李靜點了點頭，眼神緩和了不少，甚至帶上了一點欣賞：「觀察很仔細，思路也開闊，繼續保持。臨床工作，最怕的就是思維僵化。不過，下次有懷疑可以先私下跟我提。」
「我明白，謝謝老師。」陳璟從善如流。他知道今天又稍微冒了點尖，但還在可控範圍內。
這時，護士長拿著幾張紙走了過來：「李醫生，這兩份病歷是剛才那兩個病人的，需要簽個字。還有，小陳同學，」她轉向陳璟，臉上帶著笑意，「早上脾破裂那個病人的手術記錄和術後首次病程記錄，劉主任那邊讓你來寫，寫好了給他看。」
「我？」陳璟愣了一下。寫手術記錄和首次病程記錄，這通常是參與手術的住院醫師或者規培醫生的活兒，很少直接交給實習生。
「劉主任特意點名讓你試試，」護士長把病歷紙遞給他，「說你今天手術台上表現不錯，看看你筆頭功夫怎麼樣。寫完了直接送去普外科辦公室給劉主任。」
趙曉陽在一旁聽得眼珠子都快瞪出來了，寫主要手術記錄？這可是極大的信任和鍛鍊機會！
陳璟接過病歷紙，點了點頭：「好的，護士長，我儘快寫完。」
他知道，這既是考驗，也是一個信號，說明他開始進入一些上級醫生的視野了。
而寫好一份規範、準確、重點突出的手術記錄，恰恰是他前世幹了二十多年、熟悉得不能再熟悉的基本功。
他拿起筆，找了張空桌坐下，略微思考了一下手術過程中的關鍵步驟和細節，便低頭開始書寫。
筆尖划過紙張，發出沙沙的聲響，一行行專業、凝練的文字流暢地呈現出來，沒有絲毫停頓和猶豫。
陳璟和趙曉陽跟著李靜醫生處理了幾個發燒腹瀉、輕微外傷的病人後，分診台又推過來一個病人。
那是個約莫三十歲出頭的男人，微胖，蜷縮在輪椅上，額頭全是冷汗，手死死地按著右下腹，表情痛苦得幾乎扭曲。
「醫生，快看看我老公，他肚子疼了一晚上了，越來越厲害！」陪同來的妻子焦急萬分。
「先抬到檢查床上。」李靜醫生冷靜指揮，「什麼時候開始疼的？最開始哪裡疼？」
男人疼得話都說不利索，斷斷續續地描述：「昨、昨天晚上……開始是肚臍眼周圍……一陣一陣的……噁心，還吐了一次……後來，後來就跑到右邊來了……疼得受不了，像有刀子在絞……」
典型的轉移性右下腹痛，陳璟和趙曉陽心裡幾乎同時冒出一個詞：急性闌尾炎。
李靜醫生查體：麥氏點（右下腹闌尾投影區）壓痛明顯，反跳痛陽性，甚至能感覺到局部腹肌緊張。
「血常規做了嗎？」李靜問家屬。
「做了做了，在社區醫院做的，說是白細胞高，讓他們趕緊來大醫院。」妻子慌忙遞過一張皺巴巴的化驗單。
李靜接過一看，白細胞計數確實顯著升高。
「高度懷疑急性闌尾炎，」李靜做出初步判斷，「去做個急診腹部B超，進一步明確一下。然後準備辦理住院，大概率要手術。」
流程清晰，診斷明確，趙曉陽甚至覺得這病例有點「教科書」了。
護士正準備推病人去做檢查，一直安靜站在旁邊的陳璟卻忽然開口，聲音不大，但很清晰：「老師，能不能稍等一下？」
李靜和病人家屬都看向他。
「患者體溫測了嗎？」陳銘問道。
李靜一愣，剛才忙亂，確實忘了第一時間測體溫，護士連忙拿來體溫計。
五分鐘，腋溫38.9℃，高熱。
陳璟接著對病人說：「您放鬆一點，我再幫您看一下肚子。」他沒像常規那樣直接按壓疼痛最劇烈的右下腹，而是先從左上腹開始，手法輕柔但穩定地依次觸診。
當他按壓到病人右側肋弓下緣時，病人的眉頭猛地擰緊，倒吸了一口涼氣：「哎喲！這兒…這兒也疼！」
陳璟的手指在那個區域稍微停留感受了一下，然後又輕輕叩了叩病人的右後腰區，病人的痛苦表情更加明顯了。
「老師，」陳璟抬起頭，看向李靜，「壓痛範圍比典型的麥氏點更靠上靠後一些，伴有明顯的右腰區叩擊痛。高熱，白細胞異常升高。雖然症狀很像闌尾炎，但需要和右輸尿管結石、上尿路感染，特別是……腹膜後位闌尾炎伴周圍膿腫形成或者穿孔鑑別一下。」
「腹膜後闌尾？」李靜醫生眉頭蹙起。
普通闌尾炎常見，但闌尾位置變異，長到腹膜後面的情況相對少見，診斷和處理起來也更麻煩。
如果已經形成膿腫或穿孔，手術難度和風險會大增，甚至需要分期手術。
被陳璟這麼一提醒，她再次仔細觸診，確實感覺壓痛的深部位置有點不對勁，更像是從腹腔深處偏後的位置傳來的疼痛感。
「立刻加一個泌尿系B超，重點看一下右腎、輸尿管和闌尾區域，讓B超室仔細掃查腹膜後間隙！」李靜迅速修改了檢查指令，語氣果斷。
病人家屬雖然聽得雲裡霧裡，但看醫生們如此嚴肅，也不敢多問，趕緊推著病人去了B超室。
趙曉陽有點懵，小聲問陳璟：「陳璟，你怎麼想到那麼多？我看著就跟普通闌尾炎沒區別啊。」
「腹痛的鑑別診斷本來就很多，」陳璟語氣平常，「多問一句，多查一下，可能就能避免誤診。特別是體溫和詳細的體格檢查，很重要。」
過了一會兒，B超室電話直接打到了急診診室。
李靜接起電話，聽著聽著，表情變得凝重。
掛掉電話，她長出一口氣，對陳璟說道：「被你猜中了，B超提示闌尾形態不清，周圍可見不規則液性暗區，位於腹膜後間隙，考慮腹膜後位闌尾炎穿孔伴膿腫形成，泌尿系沒發現明顯結石。」
果然是更麻煩的情況。
李靜立刻聯繫胃腸外科急會診，同時加強抗感染治療。
這類病人往往不能立即進行常規切除手術，可能需要先穿刺引流控制感染，二期再手術。
處理完這一攤，稍微空閒一點時，李靜才看向陳璟，目光裡帶著探究：「陳璟，你剛才考慮的那些，特別是腹膜後闌尾和穿孔，書上可不會講得這麼細，尤其是查體手感和鑑別的重點。你從哪裡學來的？」
陳璟早已想好說辭，臉上適當地露出一點不好意思：「放假的時候，在我老家縣醫院跟著一位老外科主任見過幾例類似的，他教了我不少東西，說很多病不能光看表面症狀。」
這個解釋合情合理。
很多醫學生會利用假期去地方醫院見習，一些老醫生確實經驗豐富，有很多書本上學不到的「實戰技巧」。
李靜點了點頭，眼神緩和了不少，甚至帶上了一點欣賞：「觀察很仔細，思路也開闊，繼續保持。臨床工作，最怕的就是思維僵化。不過，下次有懷疑可以先私下跟我提。」
「我明白，謝謝老師。」陳璟從善如流。他知道今天又稍微冒了點尖，但還在可控範圍內。
這時，護士長拿著幾張紙走了過來：「李醫生，這兩份病歷是剛才那兩個病人的，需要簽個字。還有，小陳同學，」她轉向陳璟，臉上帶著笑意，「早上脾破裂那個病人的手術記錄和術後首次病程記錄，劉主任那邊讓你來寫，寫好了給他看。」
「我？」陳璟愣了一下。寫手術記錄和首次病程記錄，這通常是參與手術的住院醫師或者規培醫生的活兒，很少直接交給實習生。
「劉主任特意點名讓你試試，」護士長把病歷紙遞給他，「說你今天手術台上表現不錯，看看你筆頭功夫怎麼樣。寫完了直接送去普外科辦公室給劉主任。」
趙曉陽在一旁聽得眼珠子都快瞪出來了，寫主要手術記錄？這可是極大的信任和鍛鍊機會！
陳璟接過病歷紙，點了點頭：「好的，護士長，我儘快寫完。」
他知道，這既是考驗，也是一個信號，說明他開始進入一些上級醫生的視野了。
而寫好一份規範、準確、重點突出的手術記錄，恰恰是他前世幹了二十多年、熟悉得不能再熟悉的基本功。
他拿起筆，找了張空桌坐下，略微思考了一下手術過程中的關鍵步驟和細節，便低頭開始書寫。
筆尖划過紙張，發出沙沙的聲響，一行行專業、凝練的文字流暢地呈現出來，沒有絲毫停頓和猶豫。