第111章
第111章
查體是由王海進行的。
與查體的同一時間，李西北在邊上與病人家屬正進行著簡單的病史詢問。
通過詢問得知：
患者林本初，78歲，男性。
有陣發性房顫病史5年，間斷性服用「拜阿司匹林片」治療。
3月前因「右額額顳部帶狀皰疹」於當地醫院就診，予抗病毒、營養神經等治療。經家屬表態，否認病人既往有「高血壓、糖尿病」等病史。
此次是因「反覆頭痛3月，再發3天」，準備於今日至我院神經外科門診就診，因為來的時候時間較晚，門診醫生已經下班，病人在急診一樓公共衛生間解小便時突發神志不清，呼之不應症狀並伴有無肢體抽搐、口吐白沫等......
約5分鐘後自行甦醒，醒後自述對該過程可回憶。
無眩暈、耳鳴，無胸悶、胸痛.....
李西北的病史詢問完畢，王海簡單和患者家屬交代幾句，就開始組織搶救室的醫生討論起來。
「小李詢問的病史還是很清楚的，現在患者情況基本平穩，我們可以討論下患者突發昏厥的病因。5分鐘，大家頭腦風暴暢所欲言，接下來的工作交給張茹主任主持。」
畢竟涉及到內科專業，王海此刻也不好托大，主動讓出了急救室的指揮權，專業的事還是得專業的人來做，如此才能效率最大化，同時也能保障病患的安全。
張茹輕輕一笑走上前，朝土海點點頭。
之前查房是急診外科的主場，而現在是我的主場.....
突發暈的原因有很多，醫生們都有自己的一套診斷體系，正在各抒己見。
董苗苗搶先回答道：「患者既往就有頭痛病史，我考慮還是神經源性昏厥的可能性比較大。」
急診外科的一名住院醫補充：「也有可能是硬膜外血腫！患者符合清醒到昏迷，再到清醒這樣的規律，因此我覺得需要特別關注患者的意識情況。」
這時，一名主治醫扶扶眼鏡，鄭重道：「我還是考慮顱腦方面的可能性大，畢竟患者倒地的時候具體情況不清楚，我認為癲癇也是極有可能的。TIA（短暫性腦缺血發作），急性腦出血、腦梗塞等腦血管引起的疾病也應該考慮在內。等這些都排除了，那麼最有可能的就是排尿性暈厥。」
說話的這位叫王斌成，是急診內科的一名主治醫。他這話一出，一眾菜鳥住院醫們頓感眼前一亮。
不愧是急診內科主治醫，果然思路清晰，要點突出。
「諸位還有沒什麼考慮？心源性昏厥方面呢？」張茹做著引導性提示。
在場的醫生卻沒有說話。
顯然，他們都同意王斌成的觀點，沒有人提出異議。
此時李西北已經看完了老人家屬從下級醫院帶來的所有檢查，心裡也有了可能答案。
聽到張茹的問題，他當即抬頭答道：
「我認為心源性昏厥的可能性大，就患者目前的情況來看，諸多原因里最有可能，同樣也最需要排除的就是心梗。」
此話一出，不論是住院醫，主治醫還是張茹心裡都是不屑的。
心源性休克的可能性不大？
你還直接說最有可能是心梗？
心梗這樣的急症，是急診科的常見病，有點常識的醫生都知道，心梗的典型表現是：
突然發作的心前區壓榨性疼痛或悶感，可延伸到左側肋骨、上腹部、左側肩、背甚至口腔、
頭部。疼痛性質為「壓迫感、擠壓感、沉重感」，多為持續長時間不緩解，無明顯疼痛峰值，休息或藥物不能減輕症狀。
初期出現心跳加快、血壓升高，後期心肌缺血壞死數量增加，導致心臟功能逐漸下降，心臟及全身血液循環出現障礙，伴隨心跳減慢、大汗淋漓、呼吸困難。
而有些患者也表現為單純腹痛，但是眼前的患者各項生命體徵都還好，並且也沒有疼痛的症狀啊。
最重要的是，剛才監護儀上的心電圖沒有心梗的表現！
如此排除下來，就算考慮心源性暈厥，也應該第一時間排除心梗才對，而不是需要第一時間考慮心梗。
果然是門外漢。
外科手術室的一群粗人。
「李醫生多慮了。」
儘管張茹覺得李西北的發言欠缺考慮，但考慮到靜默一旁的王海，她還是很給面子的婉言否定。
「那患者入院前，在當地醫院查的肌鈣蛋白小於0.012ug/L，且心電圖未查見明顯異常你怎麼解釋？」
從李西北的發言來看，她看得出來這年輕醫生外科底子不錯，可對於疾病的診斷和辨識就差了很多。
反正不是自己科室的。
這個問題一拋出去，對方肯定就說不上話來了。
張茹心裡是打著這樣的算盤的。
沒想到李西北卻越挫越勇，他此刻腦子轉的飛快，脫口答道：
「很簡單，之前陰性不代表現在是陰性。也不一定所有的心梗都會有心電圖的改變，也有非ST
段抬高型心肌梗死不是嗎？
加之患者高齡，有長期吸菸病史，從外院檢查結果來看，患者長期高血脂，且並未服用降脂藥，冠脈也存在粥樣硬化。
這些都是心梗的高危因素。」
他頓了頓繼續補充。
「心梗常伴有各種心律失常。該患者從患者的心電監護可以看出患者的室性早搏>5次/分，
當心肌缺血面積較大時也會產生心源性休克，可能就是患者這次昏迷的主要原因。
必要時要完善冠脈造影明確診斷。」
李西北的分析有理有據，甚至比王斌成主治醫分析得還詳細，眾住院醫好像又覺得心源性休克也沒什麼不對了。
而且對方說的這麼有道理。
保險起見，心梗確實也應該排除一下啊。
一時間，又有些拿捏不準的人開始搖擺不定了。
張茹聽的也是一愣，她提出疑問只是想讓李西北意識到分析方向上的錯誤，卻沒成想這小子居然自顧自的分析起來，而且還分析的頭頭是道。
聽上去頗有幾分說服力。
只不過，就是說話的語氣有點小狂，有點不招人喜歡，
「分析的不錯，張主任怎麼看？」
老好人王海出馬了，笑呵呵的出言詢問，順道還批評李西北：「在場的都是前輩，小李你說話聲音小點，別吵仗似的沒大沒小。」
張茹沉默片刻，立即抓住了重點，道：「李醫生的分析有理有據。不過臨床上發生這種類型心梗的概率較低。相對於來說，我認為還是顱腦方向的問題更大一些。」
王海糾正道：「我贊同小李的意見，該請心內科會診就要請，這類判斷的風險已經很高了，不能拿病人安危賭氣，哪怕方向錯了，也排除了風險不是？」
反正總要挑一邊站隊，王海肯定站李西北這邊啊。
自己本就是普外科出身，王海的技能點主要集中在外科手術方面，對於診斷不屬於外科範疇的疑難雜症，妥妥是超出他的能力之外了。
他也不確定李西北說得對不對，不過這小子最近一直給自己帶來驚喜，而且這個時候，更不能打擊年輕人的信心才對。
醫生這個職業，跟所有職業其實也沒什麼不同。
尤其在看病和手術上，年輕醫生一定得自信且不能自負，要始終保持一顆平常的心態才行。要不然因為某些事情影響了心態，導致做事情畏手畏腳，那麼以後的進步空間將會變得很有限。
老王同志以過來人的身份，非常能理解。
年輕人嘛，啥都能缺。
唯獨不能缺了那顆敢於逆流而上的進取心。
聽見王海的表態，急救室內外科和內科的意見一時有些爭執不下。
其實，大多數人是站在急診內科張茹這一邊的。
畢竟術業有專攻。
內科醫生擅長診斷疾病和用藥，而外科醫生則長於手術，這幾乎是業內公認的普遍規律，即便是在急診科也是一樣。
相對於年輕的李西北，他們還是更相信經驗老道的張茹。
叮鈴鈴！
這時，搶救室的電話響起。
一名住院醫迅速接起電話。
簡短的交談之後，他掛斷電話，臉上掛著錯愣的表情道：「張主任，4床化驗室危急值報告，
肌鈣蛋白i>80ug/l。」
4床的患者就是剛才收入的白髮老人！
一個電話，一個危急值打破了微妙的平衡！僅一項化驗指標就幾乎可以證明李西北的判斷是對的。
肌鈣蛋白i是一種收縮蛋白，僅存在於心肌之中！
當心肌受到損傷時，存在於心肌細胞內的肌鈣蛋白i就會釋放出來，進入到血液中去，導致血液中的肌鈣蛋白含量明顯升高，就現在的肌鈣蛋白的數值而言，幾乎可以肯定患者肯定存在心肌損傷。
雖然心電圖沒有什麼變化，可需要首先懷疑的依舊是心梗！
而且是不典型的心梗！
做為急診科的醫生，就算水平再差，都知道這個結果意味著什麼！
震驚！錯！難以置信！
一個年輕人居然僅憑病史和一張不起眼的心電圖，就診斷出了不典型心梗！
眾人顯然是被這個消息給震住了。
好在張茹此刻還算冷靜，急忙吩咐道：「迅速聯繫心內科轉診！開放綠色通道。」
「給予複合量的拜阿司匹林和波立維！」李西北跟著補充道。
聽到李西北也下達醫矚，董苗苗愣住了！
這到底該聽誰的？
王海說話也就算了，那是急診科副主任，很快就是急診科大主任了，但李西北這傢伙，沒事下什麼醫囑啊。
這誰敢直接應聲。
她扭頭看向張茹，後者放大音量道：「還在等什麼，趕快按照李醫生和我說的做！」
經過一系列的處理，綠色通道很快建立起來，由於先前請過會診，心內科的醫生很快就到達急診科。
心內科的醫生查清患者情況後。
病人被推進導管介入室，行冠脈造影明確診斷....：
其實，不管多難診斷的病人在忙碌的急診生活中，也只是茫茫病人中的一粟而已，眾多生離死別都會在時間的消磨下成為過眼雲煙。
剛才的急診病人只算得上是急診日常中的一個小插曲。
搶救室里等待處理的病人還有很多，醫生們也沒有過多的時間感嘆李西北診斷的精妙，感嘆盡信書不如無書..
病人處置結束，王海下了班，率先離開。
李西北看了看時間，覺得還早，準備在醫院再幫會忙。對此，急診外科值夜班的宋時飛當然舉著雙手贊同。
有這麼個大助力，他樂呵還來不及呢。
「大夫，大夫，這裡有個人沒氣了！救命！」
一個青年男人身上背著一個不省人事的年輕小伙，衝進搶救室，聲音顫抖著大聲疾呼！
李西北眼疾手快，自身的臨床素養讓他很快協助青年男子把患者放到空床上，直接將衣服撕開，迅速接上心電監護。
在接監護的同時，他還沒忘記詢問病史。
「患者什麼情況？你跟患者是什麼關係？」
旁邊的青年男人大口喘著粗氣，臉上滿是汗珠，驚慌地道：
「醫生！醫生..：：..你一定要救救他！我跟我哥們打賭1000塊錢，廢棄的電線上有沒有電，他愣是說沒有，我說有，他就急了！直接撲倒在電線上。
醫生，你一定要救他我也沒想到事情會這樣！」
年輕男子拉住李西北的手臂，聲線止不住地顫抖著，臉上的表情已經極度扭曲，很是難看。
打賭？有沒有電？
你他媽是想坐牢吧？
不過生死當前，李西北暫時沒有心思去想其它，過濾掉腦子裡不相關的信息後，他很快得出診斷：這是電擊傷！
迅速評估患者生命體徵....
有無意識，有無其他複合損傷！
結合患者病史和基本查體，李西北得出初步診斷：患者系電擊傷導致呼吸心跳驟停，沒有電熱灼傷！
搶救室的護士迅速到位，準備開放靜脈通路。
董苗苗也已經到床旁，協助李西北進行搶救。
一些急危重症病人，往往是需要多名醫生聯合救治的！
現實是，由於急診醫生稀缺，平均一個急危重症病人分配到一個住院醫就已經是很幸運的事情有一些相對不是很危急的患者，甚至只能得到規培醫的服務。
沒辦法，人員緊缺這是所有醫院急診科所存在的問題。
李西北判斷患者呼吸心跳驟停，此刻已經開始了心肺復甦，在操作的同時，他抬起頭盯著年輕人。
「什麼時候發現他沒有呼吸的。」
查體是由王海進行的。
與查體的同一時間，李西北在邊上與病人家屬正進行著簡單的病史詢問。
通過詢問得知：
患者林本初，78歲，男性。
有陣發性房顫病史5年，間斷性服用「拜阿司匹林片」治療。
3月前因「右額額顳部帶狀皰疹」於當地醫院就診，予抗病毒、營養神經等治療。經家屬表態，否認病人既往有「高血壓、糖尿病」等病史。
此次是因「反覆頭痛3月，再發3天」，準備於今日至我院神經外科門診就診，因為來的時候時間較晚，門診醫生已經下班，病人在急診一樓公共衛生間解小便時突發神志不清，呼之不應症狀並伴有無肢體抽搐、口吐白沫等......
約5分鐘後自行甦醒，醒後自述對該過程可回憶。
無眩暈、耳鳴，無胸悶、胸痛.....
李西北的病史詢問完畢，王海簡單和患者家屬交代幾句，就開始組織搶救室的醫生討論起來。
「小李詢問的病史還是很清楚的，現在患者情況基本平穩，我們可以討論下患者突發昏厥的病因。5分鐘，大家頭腦風暴暢所欲言，接下來的工作交給張茹主任主持。」
畢竟涉及到內科專業，王海此刻也不好托大，主動讓出了急救室的指揮權，專業的事還是得專業的人來做，如此才能效率最大化，同時也能保障病患的安全。
張茹輕輕一笑走上前，朝土海點點頭。
之前查房是急診外科的主場，而現在是我的主場.....
突發暈的原因有很多，醫生們都有自己的一套診斷體系，正在各抒己見。
董苗苗搶先回答道：「患者既往就有頭痛病史，我考慮還是神經源性昏厥的可能性比較大。」
急診外科的一名住院醫補充：「也有可能是硬膜外血腫！患者符合清醒到昏迷，再到清醒這樣的規律，因此我覺得需要特別關注患者的意識情況。」
這時，一名主治醫扶扶眼鏡，鄭重道：「我還是考慮顱腦方面的可能性大，畢竟患者倒地的時候具體情況不清楚，我認為癲癇也是極有可能的。TIA（短暫性腦缺血發作），急性腦出血、腦梗塞等腦血管引起的疾病也應該考慮在內。等這些都排除了，那麼最有可能的就是排尿性暈厥。」
說話的這位叫王斌成，是急診內科的一名主治醫。他這話一出，一眾菜鳥住院醫們頓感眼前一亮。
不愧是急診內科主治醫，果然思路清晰，要點突出。
「諸位還有沒什麼考慮？心源性昏厥方面呢？」張茹做著引導性提示。
在場的醫生卻沒有說話。
顯然，他們都同意王斌成的觀點，沒有人提出異議。
此時李西北已經看完了老人家屬從下級醫院帶來的所有檢查，心裡也有了可能答案。
聽到張茹的問題，他當即抬頭答道：
「我認為心源性昏厥的可能性大，就患者目前的情況來看，諸多原因里最有可能，同樣也最需要排除的就是心梗。」
此話一出，不論是住院醫，主治醫還是張茹心裡都是不屑的。
心源性休克的可能性不大？
你還直接說最有可能是心梗？
心梗這樣的急症，是急診科的常見病，有點常識的醫生都知道，心梗的典型表現是：
突然發作的心前區壓榨性疼痛或悶感，可延伸到左側肋骨、上腹部、左側肩、背甚至口腔、
頭部。疼痛性質為「壓迫感、擠壓感、沉重感」，多為持續長時間不緩解，無明顯疼痛峰值，休息或藥物不能減輕症狀。
初期出現心跳加快、血壓升高，後期心肌缺血壞死數量增加，導致心臟功能逐漸下降，心臟及全身血液循環出現障礙，伴隨心跳減慢、大汗淋漓、呼吸困難。
而有些患者也表現為單純腹痛，但是眼前的患者各項生命體徵都還好，並且也沒有疼痛的症狀啊。
最重要的是，剛才監護儀上的心電圖沒有心梗的表現！
如此排除下來，就算考慮心源性暈厥，也應該第一時間排除心梗才對，而不是需要第一時間考慮心梗。
果然是門外漢。
外科手術室的一群粗人。
「李醫生多慮了。」
儘管張茹覺得李西北的發言欠缺考慮，但考慮到靜默一旁的王海，她還是很給面子的婉言否定。
「那患者入院前，在當地醫院查的肌鈣蛋白小於0.012ug/L，且心電圖未查見明顯異常你怎麼解釋？」
從李西北的發言來看，她看得出來這年輕醫生外科底子不錯，可對於疾病的診斷和辨識就差了很多。
反正不是自己科室的。
這個問題一拋出去，對方肯定就說不上話來了。
張茹心裡是打著這樣的算盤的。
沒想到李西北卻越挫越勇，他此刻腦子轉的飛快，脫口答道：
「很簡單，之前陰性不代表現在是陰性。也不一定所有的心梗都會有心電圖的改變，也有非ST
段抬高型心肌梗死不是嗎？
加之患者高齡，有長期吸菸病史，從外院檢查結果來看，患者長期高血脂，且並未服用降脂藥，冠脈也存在粥樣硬化。
這些都是心梗的高危因素。」
他頓了頓繼續補充。
「心梗常伴有各種心律失常。該患者從患者的心電監護可以看出患者的室性早搏>5次/分，
當心肌缺血面積較大時也會產生心源性休克，可能就是患者這次昏迷的主要原因。
必要時要完善冠脈造影明確診斷。」
李西北的分析有理有據，甚至比王斌成主治醫分析得還詳細，眾住院醫好像又覺得心源性休克也沒什麼不對了。
而且對方說的這麼有道理。
保險起見，心梗確實也應該排除一下啊。
一時間，又有些拿捏不準的人開始搖擺不定了。
張茹聽的也是一愣，她提出疑問只是想讓李西北意識到分析方向上的錯誤，卻沒成想這小子居然自顧自的分析起來，而且還分析的頭頭是道。
聽上去頗有幾分說服力。
只不過，就是說話的語氣有點小狂，有點不招人喜歡，
「分析的不錯，張主任怎麼看？」
老好人王海出馬了，笑呵呵的出言詢問，順道還批評李西北：「在場的都是前輩，小李你說話聲音小點，別吵仗似的沒大沒小。」
張茹沉默片刻，立即抓住了重點，道：「李醫生的分析有理有據。不過臨床上發生這種類型心梗的概率較低。相對於來說，我認為還是顱腦方向的問題更大一些。」
王海糾正道：「我贊同小李的意見，該請心內科會診就要請，這類判斷的風險已經很高了，不能拿病人安危賭氣，哪怕方向錯了，也排除了風險不是？」
反正總要挑一邊站隊，王海肯定站李西北這邊啊。
自己本就是普外科出身，王海的技能點主要集中在外科手術方面，對於診斷不屬於外科範疇的疑難雜症，妥妥是超出他的能力之外了。
他也不確定李西北說得對不對，不過這小子最近一直給自己帶來驚喜，而且這個時候，更不能打擊年輕人的信心才對。
醫生這個職業，跟所有職業其實也沒什麼不同。
尤其在看病和手術上，年輕醫生一定得自信且不能自負，要始終保持一顆平常的心態才行。要不然因為某些事情影響了心態，導致做事情畏手畏腳，那麼以後的進步空間將會變得很有限。
老王同志以過來人的身份，非常能理解。
年輕人嘛，啥都能缺。
唯獨不能缺了那顆敢於逆流而上的進取心。
聽見王海的表態，急救室內外科和內科的意見一時有些爭執不下。
其實，大多數人是站在急診內科張茹這一邊的。
畢竟術業有專攻。
內科醫生擅長診斷疾病和用藥，而外科醫生則長於手術，這幾乎是業內公認的普遍規律，即便是在急診科也是一樣。
相對於年輕的李西北，他們還是更相信經驗老道的張茹。
叮鈴鈴！
這時，搶救室的電話響起。
一名住院醫迅速接起電話。
簡短的交談之後，他掛斷電話，臉上掛著錯愣的表情道：「張主任，4床化驗室危急值報告，
肌鈣蛋白i>80ug/l。」
4床的患者就是剛才收入的白髮老人！
一個電話，一個危急值打破了微妙的平衡！僅一項化驗指標就幾乎可以證明李西北的判斷是對的。
肌鈣蛋白i是一種收縮蛋白，僅存在於心肌之中！
當心肌受到損傷時，存在於心肌細胞內的肌鈣蛋白i就會釋放出來，進入到血液中去，導致血液中的肌鈣蛋白含量明顯升高，就現在的肌鈣蛋白的數值而言，幾乎可以肯定患者肯定存在心肌損傷。
雖然心電圖沒有什麼變化，可需要首先懷疑的依舊是心梗！
而且是不典型的心梗！
做為急診科的醫生，就算水平再差，都知道這個結果意味著什麼！
震驚！錯！難以置信！
一個年輕人居然僅憑病史和一張不起眼的心電圖，就診斷出了不典型心梗！
眾人顯然是被這個消息給震住了。
好在張茹此刻還算冷靜，急忙吩咐道：「迅速聯繫心內科轉診！開放綠色通道。」
「給予複合量的拜阿司匹林和波立維！」李西北跟著補充道。
聽到李西北也下達醫矚，董苗苗愣住了！
這到底該聽誰的？
王海說話也就算了，那是急診科副主任，很快就是急診科大主任了，但李西北這傢伙，沒事下什麼醫囑啊。
這誰敢直接應聲。
她扭頭看向張茹，後者放大音量道：「還在等什麼，趕快按照李醫生和我說的做！」
經過一系列的處理，綠色通道很快建立起來，由於先前請過會診，心內科的醫生很快就到達急診科。
心內科的醫生查清患者情況後。
病人被推進導管介入室，行冠脈造影明確診斷....：
其實，不管多難診斷的病人在忙碌的急診生活中，也只是茫茫病人中的一粟而已，眾多生離死別都會在時間的消磨下成為過眼雲煙。
剛才的急診病人只算得上是急診日常中的一個小插曲。
搶救室里等待處理的病人還有很多，醫生們也沒有過多的時間感嘆李西北診斷的精妙，感嘆盡信書不如無書..
病人處置結束，王海下了班，率先離開。
李西北看了看時間，覺得還早，準備在醫院再幫會忙。對此，急診外科值夜班的宋時飛當然舉著雙手贊同。
有這麼個大助力，他樂呵還來不及呢。
「大夫，大夫，這裡有個人沒氣了！救命！」
一個青年男人身上背著一個不省人事的年輕小伙，衝進搶救室，聲音顫抖著大聲疾呼！
李西北眼疾手快，自身的臨床素養讓他很快協助青年男子把患者放到空床上，直接將衣服撕開，迅速接上心電監護。
在接監護的同時，他還沒忘記詢問病史。
「患者什麼情況？你跟患者是什麼關係？」
旁邊的青年男人大口喘著粗氣，臉上滿是汗珠，驚慌地道：
「醫生！醫生..：：..你一定要救救他！我跟我哥們打賭1000塊錢，廢棄的電線上有沒有電，他愣是說沒有，我說有，他就急了！直接撲倒在電線上。
醫生，你一定要救他我也沒想到事情會這樣！」
年輕男子拉住李西北的手臂，聲線止不住地顫抖著，臉上的表情已經極度扭曲，很是難看。
打賭？有沒有電？
你他媽是想坐牢吧？
不過生死當前，李西北暫時沒有心思去想其它，過濾掉腦子裡不相關的信息後，他很快得出診斷：這是電擊傷！
迅速評估患者生命體徵....
有無意識，有無其他複合損傷！
結合患者病史和基本查體，李西北得出初步診斷：患者系電擊傷導致呼吸心跳驟停，沒有電熱灼傷！
搶救室的護士迅速到位，準備開放靜脈通路。
董苗苗也已經到床旁，協助李西北進行搶救。
一些急危重症病人，往往是需要多名醫生聯合救治的！
現實是，由於急診醫生稀缺，平均一個急危重症病人分配到一個住院醫就已經是很幸運的事情有一些相對不是很危急的患者，甚至只能得到規培醫的服務。
沒辦法，人員緊缺這是所有醫院急診科所存在的問題。
李西北判斷患者呼吸心跳驟停，此刻已經開始了心肺復甦，在操作的同時，他抬起頭盯著年輕人。
「什麼時候發現他沒有呼吸的。」