第119章 胰十二指腸切除術
第119章 胰十二指腸切除術
黃中平哈哈一笑：「哈哈，我可不貪心，我感覺我只要學個兩三成就能縱橫江湖了！對了，陳老師，既然你的診所都關停了，不如就來中心醫院上班算了，
你要想當官，我就把外科主任讓給你，要是不想當官，我就在你前面，你在背後支持我，只要有咱們師徒倆在，我有信心把中心醫院外科打造成全省最好的外科！」
陳遠航毫不留情地嘲笑道：「醫院連個CT機都沒有，還想打造最好的外科？」
黃中平尷尬地咳嗽了兩聲：「我這不是正和賴院長商量來著嘛，哪怕貸款也要買一台CT機——」」
「怎麼？有希望？」陳遠航也來了精神，有一台CT機，可以確診很多種疾病，絕對能把一家醫院的診斷水平提高好幾倍。
黃中平搖頭嘆息：「..———？呢，難啊，最便宜的日本島津CT機，也要200多萬，
哪怕是能貸上款，外匯額度審批也不知道什麼時候能輪到我們？還有醫院領導層有歧義，部分職工也有意見，他們都覺得勒緊褲腰帶花幾百萬買一台機器不值得，阻力很大—」
這個時候，買一台CT機，首先要經過市級衛生局批准後，然後再向省衛生廳打報告，省衛生廳同意後，再跑外經貿委，由外經貿委協調購買事宜。
至於在國內買個二手的，嗯，國內就沒有二手CT機一說，誰家醫院的CT機不跟個寶貝似的，不像後世，到處都是淘汰的二手CT機，最後都落到了鄉鎮醫院和莆田系小醫院。
看來，地區裡的醫院，想買一台CT機，任重而道遠啊！
兩人說著話，已經來到了手術台前。
今天要做的就是胰十二指腸切除術。
此前，兩人已經反覆商討過手術方案。
今天這個病人是胰頭癌，需完整切除胰頭、十二指腸、部分胃、膽總管及周圍淋巴結，並行消化道重建。
胰的位置很隱蔽，位於左上腹部的後腹膜腔內，在胃的後面。
依照這個年代的醫療檢查水平，能發現胰頭癌就很不錯了。
大部分沒有條件做檢查的，肚子疼著疼著就死了，這也是沒辦法的事！
這個患者能被發現是胰頭癌，根據檢查記錄，是在京城做的檢查，可見家庭條件還是不錯的。
但京城的專家也不建議做手術，就又把患者打發回來了。
但患者肚子又疼，只能到醫院來姑息治療。
手術開始。
麻醉後，患者的腹部被碘伏染成棕褐色，像塊被雷劈過的老樹皮，正中那道三十厘米的縱切口正滲出細密的血珠。
「深部拉鉤。」陳遠航的聲音被三層口罩濾得沙啞。
器械護士立刻遞上閃著冷光的工具，金屬與腹膜發出咯哎咯哎的摩擦聲。
「我們今天做的胰十二指腸切除術有一個標準的流程，從腹部正中切口、探查、游離胰頭十二指腸、離斷胃體、膽總管切除，到胰腸、膽腸、胃腸三重吻合，這就是Whipple手術的標準流程——.——」陳遠航邊做邊講解道。
進入腹部後，視診和觸診肝臟的兩葉，陳遠航觀察了一陣，評估所有腹膜表面是否存在轉移性病變。
還好，並沒有發現異常之處。
陳遠航上提橫結腸，繼續講解：「這個時候，要觀察患者的結腸繫膜，尤其是覆蓋十二指腸和胰頭的這部分繫膜。腫瘤的生長有時會穿過此處的結腸繫膜，
如果摸著有堅硬的結節。說明有被腫瘤侵犯的可能性—.」
黃中平輕輕地觸摸了一陣：「還好，沒有結節！」
接著，陳遠航又指導著他觀察了Treitz韌帶、近端空腸和小腸繫膜根部這幾個區域，均沒有異常。
「如果有條件的話，我們需要對任何疑似病變都進行冰凍切片活檢，排除轉移性病變。不過，咱們沒這個條件，還是算了，只能祈求患者福大命大造化大了....」
陳遠航也很無奈，這年頭，技術太落後了。
接著，陳遠航放置了兩個深部牽開器，一個將膽囊和肝右葉牽向頭側，另一個牽開肝左葉。
然後，快速清除腔靜脈和主動脈上的軟組織，暴露左腎靜脈，但不會常規移除腔靜脈與主動脈之間的軟組織和淋巴結。
當十二指腸游離向遠端進行時，陳遠航將其與結腸肝曲分離開，從而使結腸繫膜充分暴露，指導著黃中平在該處置入另一個牽開器，將結腸肝曲和右半結腸牽向尾側。
接下來，繼續游離十二指腸第3和第4部分，直至在腹膜上製造出一個開口，
該開口位於十二指腸尾側和主動脈前部，並朝向腹膜腔的左側陳遠航不疾不徐地做著手術，一邊手術一邊講解，讓黃中平能夠充分領會這麼做的目的，有時候黃中平不明白，他還要講解第二遍。
手術繼續。
陳遠航提起胃並向尾側牽拉，切開胃結腸網膜以進入小網膜囊。
結紮並切斷大血管，做開口使胃後表面與胰腺的無血管粘連能被暴露出來。
當向幽門遠端分離時，橫結腸繫膜在胃結腸網膜的無血管附著部分可被分離.—·
至此，腫瘤能否被切除已變得較為明確。
當十二指腸的周圍組織被清除後，可直接橫斷十二指腸。
「我們這次做的胰十二指腸切除術保留了幽門，如果我們想省事兒，可以直接在胃竇水平將胃橫斷，根本沒必要做十二指腸分離術。」
陳遠航想為患者儘可能保留胃的完整性。
「陳老師，你這樣做，至少能讓患者多活半年到一年！」黃中平知道其中的利害關係。
陳遠航朝護士要過來針線，起始於胃小彎側的胃吻合線用3-0漿肌層不可吸收縫線理藏縫合，並在距胃大彎緣4-5cm處終止，這將是隨後進行胃腸道重建期間的最終胃空腸吻合（Hofmeister）部位。
繼續使用牽開器將保留的胃向左上腹牽拉，充分暴露肝十二指腸韌帶，方便切斷。
接下來，在肝動脈左側的無血管區切開胃肝韌帶的軟組織，清除肝動脈的附著組織，包括脂肪、淋巴管和淋巴結，切斷肝十二指腸韌帶。解剖肝十二指腸韌帶是最兇險的章節。
陳遠航的剪刀尖在膽總管和肝動脈之間遊走，這兩條生命線細得堪比風箏線。
當腫瘤包裹的膽總管終於暴露時，眾人才看清癌魔的真面目一一灰白色的腫塊表面布滿血管網，像顆正在孵化的異形卵。
沿左右肝動脈向頭側清理PV的前表面，直到膽管將要被橫斷的水平處。
隨後切除膽囊，用直角分離血管鉗插入肝總管後面，保持緊貼其後表面，並通過開口拉過一條血管阻斷帶。
此時，陳遠航沿著膽管右側面感覺了一下，還存在動脈搏動，原因可能是患者存在肝右動脈的變異，這個時候就特別注意不要損傷動脈。這就是人體的複雜性。
人體的血管、輸尿管、輸精管、輸卵管並不是按照標準長的，經常且隨時發生著變異，所以，大夫在做手術時經常會遇到這樣那樣的問題。
陳遠航提起膽管，用彎形哈巴狗鉗可鉗夾其近端部分，夾閉遠端部分並切斷膽管。
近端膽管通常不會出血，因為哈巴狗鉗能有效地壓迫沿近端膽管壁走行的血管，並且哈巴狗鉗會保留在此位置直至隨後的手術操作。
所有的該切除都切除完了，接下來就是重建消化道，這是縫合藝術的巔峰時刻。
陳遠航先進行胰腺空腸的端側吻合，探查胰管，確保其通暢性越過了早前在胰腺上緣進行聚丙烯止血縫線縫扎的部位。
根據胰管的粗細，小心地向胰管插入兒科餵食管，以確保吻合期間能輕易地看到此管，隨後在吻合幾乎快要完成時將該管移除。接下來是膽管吻合。
從膽管移除哈巴狗式血管鉗，使用縫線進行單層間斷縫合，在膽管和空腸間進行縫合併打結，將線結放入膽管腔內。
最後，在膽總管空腸吻合口遠端約30cm處進行結腸前十二指腸空腸吻合，採用標準的雙層吻合方式。
閉式抽吸引流管放置在靠近肝管和胰管吻合口的位置上。
引流管尖端置於肝管空腸吻合口後，並導向胃後，最後從左側腹部引出。
T形管從右側腹部穿出。引流管和T形管被縫合在皮膚上。此後，沖洗腹部並關腹。
手術在3個半小時後結束。
這台手術，陳遠航做的並不輕鬆，手術室哪怕有空調，但溫度並不高，可他卻出了一身汗。
胰十二指腸切除術不愧是腹部手術的「珠穆朗瑪峰」！
「陳老師，這個太複雜了，沒有20台手術以上的鍛鍊，我估計我很難獨立拿下來！」黃中平嘆息了一聲，陳老師實在太強了，這麼複雜而有緊密的手術，他都不知道陳老師是怎麼做到的。
每一個步驟、每一個環節，都恰到好處，而且，上一個環節隨手做的一個鋪墊，就為下個，甚至下下下個環節搭上了梯子，邏輯嚴密，一環套一環。
剛才霞光縣醫院那個傻逼，竟然說陳老師是騙子，說他不會做手術，黃中平有點後悔了，應該把那個傢伙帶到手術室來，讓他過來看看，這叫不會做手術？
今天尹衛東沒過來，二助、三助是醫院的其他醫生，也都是40歲出頭的醫院骨幹，以前也來觀摩過陳遠航的手術，但這次，他們再次被這台手術震驚到了。
「陳老師，你這水平，絕對算是國內最好的外科大夫了吧？」
陳老師，我真的服了，誰要再說你不會做手術，我上去就是一個大耳刮子！」
陳遠航笑笑：「拍我的馬屁沒用，要拍就拍你們黃主任的馬屁，我把他帶出來了，黃主任也不是小氣的人，到時候肯定也會教你們！」
陳遠航了解過他們的水平，這個時候地區最好醫院的外科醫生的水平小於或等於後世縣級醫院老主治的水平，水平不怎麼高，稍微複雜點的四級手術很難拿的下來。
一方面，他們沒有高水平的老師教之外，另外一個就是沒有精密的儀器輔助他們的手術。
沒有精密的儀器輔助，很多手術連陳遠航都不敢碰。
比如說，沒有EMCO，也就是人工心肺機，很多心臟手術都做不了。
再比如說，今天的這個手術，如果可以冰凍切片活檢的話，有些組織就不用切了，會大大提高患者的生存機率，能夠讓他們更快地康復，可現在不是沒有嘛，那些可切可不切的組織，一律都要切掉。
但陳遠航在地區中心醫院做的這幾台手術，如果不儘快手術的話，他們的生存率沒有一個能超過一年的。
必須要做！
做了才有更長時間存活的機率！
陳遠航細細地交待了醫囑，接下來的48個小時護理也非常重要，因為胰十二指腸切除造成的死亡率也比較高。
然後，直接出門走了。
一院那邊，又收治了一批白血病患者，本來想著等這幾個病人第一個療程結束之後再開始收治新的病人，但很多白血病人聽說了他們的治療效果後，蜂擁而至。
雖然這個時候沒有微信、QQ病友群，但依I舊通過口口相傳，一院能治白血病的事情還是傳了出去。
畢竟，在七八十年代，他們省的白血病發病率在全國排名第一。
陳遠航和龐曼商量過後，直接陸續開始收治病人，新增了一個病房，目前，
已經又收治了3名病人。
中心醫院這邊，黃中平帶著參加手術的兩名醫生安頓好病人，剛回到辦公室喝了口水，便見到沈光明帶著譚俊傑走了進來。
「你們找我？」黃中平瞅著這倆人問道。
沈光明陪著笑：「是啊，黃主任，還是小譚早上說的事情，咱們把誤會說開了不就行了！」
旁邊剛才親眼見證陳遠航手術過程的一位醫生笑道：「你們承認搞錯了？」
「」————」沈光明一聽，心裡又沒底了：「黃主任，早上和你一起的那個陳大夫是不是叫陳遠航？」
「是啊！沒錯！」黃中平吐出了嘴裡的茶葉沫子：「呸！」
黃中平哈哈一笑：「哈哈，我可不貪心，我感覺我只要學個兩三成就能縱橫江湖了！對了，陳老師，既然你的診所都關停了，不如就來中心醫院上班算了，
你要想當官，我就把外科主任讓給你，要是不想當官，我就在你前面，你在背後支持我，只要有咱們師徒倆在，我有信心把中心醫院外科打造成全省最好的外科！」
陳遠航毫不留情地嘲笑道：「醫院連個CT機都沒有，還想打造最好的外科？」
黃中平尷尬地咳嗽了兩聲：「我這不是正和賴院長商量來著嘛，哪怕貸款也要買一台CT機——」」
「怎麼？有希望？」陳遠航也來了精神，有一台CT機，可以確診很多種疾病，絕對能把一家醫院的診斷水平提高好幾倍。
黃中平搖頭嘆息：「..———？呢，難啊，最便宜的日本島津CT機，也要200多萬，
哪怕是能貸上款，外匯額度審批也不知道什麼時候能輪到我們？還有醫院領導層有歧義，部分職工也有意見，他們都覺得勒緊褲腰帶花幾百萬買一台機器不值得，阻力很大—」
這個時候，買一台CT機，首先要經過市級衛生局批准後，然後再向省衛生廳打報告，省衛生廳同意後，再跑外經貿委，由外經貿委協調購買事宜。
至於在國內買個二手的，嗯，國內就沒有二手CT機一說，誰家醫院的CT機不跟個寶貝似的，不像後世，到處都是淘汰的二手CT機，最後都落到了鄉鎮醫院和莆田系小醫院。
看來，地區裡的醫院，想買一台CT機，任重而道遠啊！
兩人說著話，已經來到了手術台前。
今天要做的就是胰十二指腸切除術。
此前，兩人已經反覆商討過手術方案。
今天這個病人是胰頭癌，需完整切除胰頭、十二指腸、部分胃、膽總管及周圍淋巴結，並行消化道重建。
胰的位置很隱蔽，位於左上腹部的後腹膜腔內，在胃的後面。
依照這個年代的醫療檢查水平，能發現胰頭癌就很不錯了。
大部分沒有條件做檢查的，肚子疼著疼著就死了，這也是沒辦法的事！
這個患者能被發現是胰頭癌，根據檢查記錄，是在京城做的檢查，可見家庭條件還是不錯的。
但京城的專家也不建議做手術，就又把患者打發回來了。
但患者肚子又疼，只能到醫院來姑息治療。
手術開始。
麻醉後，患者的腹部被碘伏染成棕褐色，像塊被雷劈過的老樹皮，正中那道三十厘米的縱切口正滲出細密的血珠。
「深部拉鉤。」陳遠航的聲音被三層口罩濾得沙啞。
器械護士立刻遞上閃著冷光的工具，金屬與腹膜發出咯哎咯哎的摩擦聲。
「我們今天做的胰十二指腸切除術有一個標準的流程，從腹部正中切口、探查、游離胰頭十二指腸、離斷胃體、膽總管切除，到胰腸、膽腸、胃腸三重吻合，這就是Whipple手術的標準流程——.——」陳遠航邊做邊講解道。
進入腹部後，視診和觸診肝臟的兩葉，陳遠航觀察了一陣，評估所有腹膜表面是否存在轉移性病變。
還好，並沒有發現異常之處。
陳遠航上提橫結腸，繼續講解：「這個時候，要觀察患者的結腸繫膜，尤其是覆蓋十二指腸和胰頭的這部分繫膜。腫瘤的生長有時會穿過此處的結腸繫膜，
如果摸著有堅硬的結節。說明有被腫瘤侵犯的可能性—.」
黃中平輕輕地觸摸了一陣：「還好，沒有結節！」
接著，陳遠航又指導著他觀察了Treitz韌帶、近端空腸和小腸繫膜根部這幾個區域，均沒有異常。
「如果有條件的話，我們需要對任何疑似病變都進行冰凍切片活檢，排除轉移性病變。不過，咱們沒這個條件，還是算了，只能祈求患者福大命大造化大了....」
陳遠航也很無奈，這年頭，技術太落後了。
接著，陳遠航放置了兩個深部牽開器，一個將膽囊和肝右葉牽向頭側，另一個牽開肝左葉。
然後，快速清除腔靜脈和主動脈上的軟組織，暴露左腎靜脈，但不會常規移除腔靜脈與主動脈之間的軟組織和淋巴結。
當十二指腸游離向遠端進行時，陳遠航將其與結腸肝曲分離開，從而使結腸繫膜充分暴露，指導著黃中平在該處置入另一個牽開器，將結腸肝曲和右半結腸牽向尾側。
接下來，繼續游離十二指腸第3和第4部分，直至在腹膜上製造出一個開口，
該開口位於十二指腸尾側和主動脈前部，並朝向腹膜腔的左側陳遠航不疾不徐地做著手術，一邊手術一邊講解，讓黃中平能夠充分領會這麼做的目的，有時候黃中平不明白，他還要講解第二遍。
手術繼續。
陳遠航提起胃並向尾側牽拉，切開胃結腸網膜以進入小網膜囊。
結紮並切斷大血管，做開口使胃後表面與胰腺的無血管粘連能被暴露出來。
當向幽門遠端分離時，橫結腸繫膜在胃結腸網膜的無血管附著部分可被分離.—·
至此，腫瘤能否被切除已變得較為明確。
當十二指腸的周圍組織被清除後，可直接橫斷十二指腸。
「我們這次做的胰十二指腸切除術保留了幽門，如果我們想省事兒，可以直接在胃竇水平將胃橫斷，根本沒必要做十二指腸分離術。」
陳遠航想為患者儘可能保留胃的完整性。
「陳老師，你這樣做，至少能讓患者多活半年到一年！」黃中平知道其中的利害關係。
陳遠航朝護士要過來針線，起始於胃小彎側的胃吻合線用3-0漿肌層不可吸收縫線理藏縫合，並在距胃大彎緣4-5cm處終止，這將是隨後進行胃腸道重建期間的最終胃空腸吻合（Hofmeister）部位。
繼續使用牽開器將保留的胃向左上腹牽拉，充分暴露肝十二指腸韌帶，方便切斷。
接下來，在肝動脈左側的無血管區切開胃肝韌帶的軟組織，清除肝動脈的附著組織，包括脂肪、淋巴管和淋巴結，切斷肝十二指腸韌帶。解剖肝十二指腸韌帶是最兇險的章節。
陳遠航的剪刀尖在膽總管和肝動脈之間遊走，這兩條生命線細得堪比風箏線。
當腫瘤包裹的膽總管終於暴露時，眾人才看清癌魔的真面目一一灰白色的腫塊表面布滿血管網，像顆正在孵化的異形卵。
沿左右肝動脈向頭側清理PV的前表面，直到膽管將要被橫斷的水平處。
隨後切除膽囊，用直角分離血管鉗插入肝總管後面，保持緊貼其後表面，並通過開口拉過一條血管阻斷帶。
此時，陳遠航沿著膽管右側面感覺了一下，還存在動脈搏動，原因可能是患者存在肝右動脈的變異，這個時候就特別注意不要損傷動脈。這就是人體的複雜性。
人體的血管、輸尿管、輸精管、輸卵管並不是按照標準長的，經常且隨時發生著變異，所以，大夫在做手術時經常會遇到這樣那樣的問題。
陳遠航提起膽管，用彎形哈巴狗鉗可鉗夾其近端部分，夾閉遠端部分並切斷膽管。
近端膽管通常不會出血，因為哈巴狗鉗能有效地壓迫沿近端膽管壁走行的血管，並且哈巴狗鉗會保留在此位置直至隨後的手術操作。
所有的該切除都切除完了，接下來就是重建消化道，這是縫合藝術的巔峰時刻。
陳遠航先進行胰腺空腸的端側吻合，探查胰管，確保其通暢性越過了早前在胰腺上緣進行聚丙烯止血縫線縫扎的部位。
根據胰管的粗細，小心地向胰管插入兒科餵食管，以確保吻合期間能輕易地看到此管，隨後在吻合幾乎快要完成時將該管移除。接下來是膽管吻合。
從膽管移除哈巴狗式血管鉗，使用縫線進行單層間斷縫合，在膽管和空腸間進行縫合併打結，將線結放入膽管腔內。
最後，在膽總管空腸吻合口遠端約30cm處進行結腸前十二指腸空腸吻合，採用標準的雙層吻合方式。
閉式抽吸引流管放置在靠近肝管和胰管吻合口的位置上。
引流管尖端置於肝管空腸吻合口後，並導向胃後，最後從左側腹部引出。
T形管從右側腹部穿出。引流管和T形管被縫合在皮膚上。此後，沖洗腹部並關腹。
手術在3個半小時後結束。
這台手術，陳遠航做的並不輕鬆，手術室哪怕有空調，但溫度並不高，可他卻出了一身汗。
胰十二指腸切除術不愧是腹部手術的「珠穆朗瑪峰」！
「陳老師，這個太複雜了，沒有20台手術以上的鍛鍊，我估計我很難獨立拿下來！」黃中平嘆息了一聲，陳老師實在太強了，這麼複雜而有緊密的手術，他都不知道陳老師是怎麼做到的。
每一個步驟、每一個環節，都恰到好處，而且，上一個環節隨手做的一個鋪墊，就為下個，甚至下下下個環節搭上了梯子，邏輯嚴密，一環套一環。
剛才霞光縣醫院那個傻逼，竟然說陳老師是騙子，說他不會做手術，黃中平有點後悔了，應該把那個傢伙帶到手術室來，讓他過來看看，這叫不會做手術？
今天尹衛東沒過來，二助、三助是醫院的其他醫生，也都是40歲出頭的醫院骨幹，以前也來觀摩過陳遠航的手術，但這次，他們再次被這台手術震驚到了。
「陳老師，你這水平，絕對算是國內最好的外科大夫了吧？」
陳老師，我真的服了，誰要再說你不會做手術，我上去就是一個大耳刮子！」
陳遠航笑笑：「拍我的馬屁沒用，要拍就拍你們黃主任的馬屁，我把他帶出來了，黃主任也不是小氣的人，到時候肯定也會教你們！」
陳遠航了解過他們的水平，這個時候地區最好醫院的外科醫生的水平小於或等於後世縣級醫院老主治的水平，水平不怎麼高，稍微複雜點的四級手術很難拿的下來。
一方面，他們沒有高水平的老師教之外，另外一個就是沒有精密的儀器輔助他們的手術。
沒有精密的儀器輔助，很多手術連陳遠航都不敢碰。
比如說，沒有EMCO，也就是人工心肺機，很多心臟手術都做不了。
再比如說，今天的這個手術，如果可以冰凍切片活檢的話，有些組織就不用切了，會大大提高患者的生存機率，能夠讓他們更快地康復，可現在不是沒有嘛，那些可切可不切的組織，一律都要切掉。
但陳遠航在地區中心醫院做的這幾台手術，如果不儘快手術的話，他們的生存率沒有一個能超過一年的。
必須要做！
做了才有更長時間存活的機率！
陳遠航細細地交待了醫囑，接下來的48個小時護理也非常重要，因為胰十二指腸切除造成的死亡率也比較高。
然後，直接出門走了。
一院那邊，又收治了一批白血病患者，本來想著等這幾個病人第一個療程結束之後再開始收治新的病人，但很多白血病人聽說了他們的治療效果後，蜂擁而至。
雖然這個時候沒有微信、QQ病友群，但依I舊通過口口相傳，一院能治白血病的事情還是傳了出去。
畢竟，在七八十年代，他們省的白血病發病率在全國排名第一。
陳遠航和龐曼商量過後，直接陸續開始收治病人，新增了一個病房，目前，
已經又收治了3名病人。
中心醫院這邊，黃中平帶著參加手術的兩名醫生安頓好病人，剛回到辦公室喝了口水，便見到沈光明帶著譚俊傑走了進來。
「你們找我？」黃中平瞅著這倆人問道。
沈光明陪著笑：「是啊，黃主任，還是小譚早上說的事情，咱們把誤會說開了不就行了！」
旁邊剛才親眼見證陳遠航手術過程的一位醫生笑道：「你們承認搞錯了？」
「」————」沈光明一聽，心裡又沒底了：「黃主任，早上和你一起的那個陳大夫是不是叫陳遠航？」
「是啊！沒錯！」黃中平吐出了嘴裡的茶葉沫子：「呸！」