第579章 患者的最終診斷
急診科搶救室。
「程主任，我先回答你下壁導聯ST段抬高的問題。」陸安語氣帶著平靜，緩緩道，「首先並非所有的抬高都是急性心肌梗死，導聯抬高更不是心梗特徵性診斷！」
程立峰眉頭一挑，「95%以上都是心梗。」
「那還有5%呢？！」陸安笑了笑，繼續道，「如果患者是主動脈夾層，夾層破口累及了患者右側冠脈，同樣會導致下壁導聯抬高，這在國際很多期刊中，都有類似的病例報導，大家有空可以回去查一查。」
「其實呢，很好理解的，下壁心梗是右冠血管堵塞，如果破口累及右冠，相當於右冠開口閉塞，沒有血流通過，和心梗類似，因此下壁導聯ST段也會抬高。」
「所以根據患者目前的症狀，我有充分的理由，來推測主動脈夾層的診斷！」
這話一出，眾人心中一驚，覺得好像陸主任的話怎麼又有幾分道理了呢？
心電圖的圖形，反映出來的只是心電向量。
陸安所說的，主動脈夾層破口累及冠脈，這種情況雖然比較罕見，但是也是有的。
程立峰聞言，卻還是有些不太死心，「患者為什麼雙側血壓都是相等呢？我們通常都說，主動脈夾層患者兩側血壓不等的，但是這個患者兩側都是相同的 ！」
陸安聞言，淡淡道，「並不是所有夾層患者的兩側血壓都不相等，我們要知道為什麼夾層血壓不等的原因。」
「主動脈夾層可能累及主動脈的分支血管，如頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈等）、，導致相應分支血管的供血受到影響。」
「如果夾層累及一側上肢的供血動脈（如左鎖骨下動脈），可能導致該側上肢的血壓降低或無法測量到血壓，而另一側上肢的血壓正常或升高，從而出現雙上肢血壓不等？」
」如果夾層並沒有累及這些血管，血壓不一定會出現兩側的差異！「
程立峰一愣，他實在沒想到，陸安居然能夠把夾層血壓不等的機制都給講了出來。
他頓時語塞。
陸安沒有讓他有喘息的機會，繼續道：」程主任問完了，那我來問一個問題，下壁心肌梗死的患者，一般來說會有心率減慢，或者有停搏的情況，但是我們可以當看到這個患者的心率是多少？最快有120次/分！這是為什麼呢？「
程立峰一愣，「這是……這是心衰？」
心衰的患者，心率會相應對的增快，看起來可以解釋心率增快的原因。
陸安卻是搖搖頭：「不是！患者肺部聽診都是乾淨的，應該不是心衰！」
其他人也說不出什麼所以然，都緊緊盯著陸安。
「很簡單啊，因為患者根本就不是心梗，而是夾層！不是下壁心梗，心率肯定很快呀！」
「除此之外，患者有長期高血壓病史，最近半年腰圍暴漲15厘米——這種體徵變化，本該提醒我們警惕主動脈病變。」
監護儀上的血壓開始下降，心率變得更加紊亂。
患者的聲音越來越微弱：「醫生……我是不是……要死了……我好難受……」
程立峰看了一眼監護儀，終於妥協：「好，先做CTA。但如果結果是心梗，我們必須立即介入。」
陸安點點頭，轉身對護士說道：「通知影像科，準備急診CTA，越快越好！」
……
十分鐘後，患者被推入CT室。
程立峰和陸安站在操作間裡，目光緊緊盯著顯示屏。
影像科醫生快速操作著機器，屏幕上逐漸顯示出患者的血管影像。
「這裡！」影像科醫生指著屏幕上的一個位置，「主動脈內膜撕裂，形成假腔，確診為Stanford A型主動脈夾層。」
程立峰的臉色瞬間變得凝重。他盯著屏幕上的影像，沉默了幾秒，隨後轉身對陸安說道：「陸主任，您是對的。患者確實是主動脈夾層……」
陸安點點頭，語氣平靜：「通知心外科和麻醉科，準備急診手術。」
「好。」程立峰點點頭。
目前急診科還沒有獨立開展夾層手術的能力，所有這個患者只能收入心外科。
……
患者診斷是主動脈夾層的消息傳回了急診科，整個科室瞬間陷入了短暫的寂靜。
電腦屏幕上，主動脈內膜撕裂的影像如同一道醒目的裂痕，宣告著患者的真實病情——主動脈夾層。
科室里的醫生和護士們紛紛露出震驚的表情。
剛才還在支持程立峰心梗診斷的幾位住院醫，此刻面面相覷，臉上寫滿了難以置信。
「真是主動脈夾層啊……」內科組組長張鵬喃喃自語，「我一開始也覺得是心梗，畢竟症狀太像了。」
「陸主任還真是厲害！」住院醫師唐小玉忍不住問道，「患者明明有胸痛、心電圖異常，怎麼看都像是心梗啊！我覺得90%的醫生看到這個心電圖，第一反應都是心梗吧！」
張鵬點點頭：「就如同陸主任剛剛說的，我們要患者的疼痛性質、放射範圍，這些是主動脈夾層的典型表現。心電圖異常並不是心梗專屬的特徵，對於這個患者來說，是夾層累及冠狀動脈導致的。」
「可是，主動脈夾層的症狀和心梗太像了，很容易誤診啊。」唐小玉感慨道。
「確實容易誤診。」張鵬嘆了口氣，「但急診科的工作就是這樣，不能只看表象，還要結合患者的病史、體徵和輔助檢查結果綜合判斷。」
唐小玉深吸一口氣，眼中露出一絲敬佩的顏色：「陸主任的判斷力和臨床經驗太牛了，這次多虧了他的堅持，否則後果不堪設想。」
她扭頭看向一旁的張鵬，「張老師，我想去陸主任的介入組，你覺得咋樣？」
張鵬冷呵了一聲，「你還能去介入組？平時連縫合都不會的人，陸主任的介入科可不是誰都要的，你還是安安心心待在我們內科組吧。」
唐小玉捏緊了手中的原子筆，撅起嘴，最後想到張鵬說的好像是真的，隨後又搖搖頭，「哎，算了算了，還是勉強待在內科組吧……」
張鵬頓時無語。
……
「程主任，我先回答你下壁導聯ST段抬高的問題。」陸安語氣帶著平靜，緩緩道，「首先並非所有的抬高都是急性心肌梗死，導聯抬高更不是心梗特徵性診斷！」
程立峰眉頭一挑，「95%以上都是心梗。」
「那還有5%呢？！」陸安笑了笑，繼續道，「如果患者是主動脈夾層，夾層破口累及了患者右側冠脈，同樣會導致下壁導聯抬高，這在國際很多期刊中，都有類似的病例報導，大家有空可以回去查一查。」
「其實呢，很好理解的，下壁心梗是右冠血管堵塞，如果破口累及右冠，相當於右冠開口閉塞，沒有血流通過，和心梗類似，因此下壁導聯ST段也會抬高。」
「所以根據患者目前的症狀，我有充分的理由，來推測主動脈夾層的診斷！」
這話一出，眾人心中一驚，覺得好像陸主任的話怎麼又有幾分道理了呢？
心電圖的圖形，反映出來的只是心電向量。
陸安所說的，主動脈夾層破口累及冠脈，這種情況雖然比較罕見，但是也是有的。
程立峰聞言，卻還是有些不太死心，「患者為什麼雙側血壓都是相等呢？我們通常都說，主動脈夾層患者兩側血壓不等的，但是這個患者兩側都是相同的 ！」
陸安聞言，淡淡道，「並不是所有夾層患者的兩側血壓都不相等，我們要知道為什麼夾層血壓不等的原因。」
「主動脈夾層可能累及主動脈的分支血管，如頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈等）、，導致相應分支血管的供血受到影響。」
「如果夾層累及一側上肢的供血動脈（如左鎖骨下動脈），可能導致該側上肢的血壓降低或無法測量到血壓，而另一側上肢的血壓正常或升高，從而出現雙上肢血壓不等？」
」如果夾層並沒有累及這些血管，血壓不一定會出現兩側的差異！「
程立峰一愣，他實在沒想到，陸安居然能夠把夾層血壓不等的機制都給講了出來。
他頓時語塞。
陸安沒有讓他有喘息的機會，繼續道：」程主任問完了，那我來問一個問題，下壁心肌梗死的患者，一般來說會有心率減慢，或者有停搏的情況，但是我們可以當看到這個患者的心率是多少？最快有120次/分！這是為什麼呢？「
程立峰一愣，「這是……這是心衰？」
心衰的患者，心率會相應對的增快，看起來可以解釋心率增快的原因。
陸安卻是搖搖頭：「不是！患者肺部聽診都是乾淨的，應該不是心衰！」
其他人也說不出什麼所以然，都緊緊盯著陸安。
「很簡單啊，因為患者根本就不是心梗，而是夾層！不是下壁心梗，心率肯定很快呀！」
「除此之外，患者有長期高血壓病史，最近半年腰圍暴漲15厘米——這種體徵變化，本該提醒我們警惕主動脈病變。」
監護儀上的血壓開始下降，心率變得更加紊亂。
患者的聲音越來越微弱：「醫生……我是不是……要死了……我好難受……」
程立峰看了一眼監護儀，終於妥協：「好，先做CTA。但如果結果是心梗，我們必須立即介入。」
陸安點點頭，轉身對護士說道：「通知影像科，準備急診CTA，越快越好！」
……
十分鐘後，患者被推入CT室。
程立峰和陸安站在操作間裡，目光緊緊盯著顯示屏。
影像科醫生快速操作著機器，屏幕上逐漸顯示出患者的血管影像。
「這裡！」影像科醫生指著屏幕上的一個位置，「主動脈內膜撕裂，形成假腔，確診為Stanford A型主動脈夾層。」
程立峰的臉色瞬間變得凝重。他盯著屏幕上的影像，沉默了幾秒，隨後轉身對陸安說道：「陸主任，您是對的。患者確實是主動脈夾層……」
陸安點點頭，語氣平靜：「通知心外科和麻醉科，準備急診手術。」
「好。」程立峰點點頭。
目前急診科還沒有獨立開展夾層手術的能力，所有這個患者只能收入心外科。
……
患者診斷是主動脈夾層的消息傳回了急診科，整個科室瞬間陷入了短暫的寂靜。
電腦屏幕上，主動脈內膜撕裂的影像如同一道醒目的裂痕，宣告著患者的真實病情——主動脈夾層。
科室里的醫生和護士們紛紛露出震驚的表情。
剛才還在支持程立峰心梗診斷的幾位住院醫，此刻面面相覷，臉上寫滿了難以置信。
「真是主動脈夾層啊……」內科組組長張鵬喃喃自語，「我一開始也覺得是心梗，畢竟症狀太像了。」
「陸主任還真是厲害！」住院醫師唐小玉忍不住問道，「患者明明有胸痛、心電圖異常，怎麼看都像是心梗啊！我覺得90%的醫生看到這個心電圖，第一反應都是心梗吧！」
張鵬點點頭：「就如同陸主任剛剛說的，我們要患者的疼痛性質、放射範圍，這些是主動脈夾層的典型表現。心電圖異常並不是心梗專屬的特徵，對於這個患者來說，是夾層累及冠狀動脈導致的。」
「可是，主動脈夾層的症狀和心梗太像了，很容易誤診啊。」唐小玉感慨道。
「確實容易誤診。」張鵬嘆了口氣，「但急診科的工作就是這樣，不能只看表象，還要結合患者的病史、體徵和輔助檢查結果綜合判斷。」
唐小玉深吸一口氣，眼中露出一絲敬佩的顏色：「陸主任的判斷力和臨床經驗太牛了，這次多虧了他的堅持，否則後果不堪設想。」
她扭頭看向一旁的張鵬，「張老師，我想去陸主任的介入組，你覺得咋樣？」
張鵬冷呵了一聲，「你還能去介入組？平時連縫合都不會的人，陸主任的介入科可不是誰都要的，你還是安安心心待在我們內科組吧。」
唐小玉捏緊了手中的原子筆，撅起嘴，最後想到張鵬說的好像是真的，隨後又搖搖頭，「哎，算了算了，還是勉強待在內科組吧……」
張鵬頓時無語。
……