第364章 進步
第364章 進步
「這個手術機會大嗎？」
四人看著荀奇的門診，林東平皺著眉頭問道，姜元凱聞言搖了搖頭。
「不好弄，只是淋巴結轉移還好，要是有遠處轉移就只能姑息性手術了，想做根治很難。
尤其這個腫物這麼大，切除的危險本身就大，這孩子才十三歲，術中出現心肺循環衰竭的可能都是不小。
但是不做也不行。」
確實是不行，這么小，如果不做根治性手術，怎麼談預後，怎麼談生活質量。
現在也只希望沒有遠處轉移了。
越是疑難病、重病，越是考驗醫生的能力，就像是這個，無論是病例分析，還是診療溝通，都很考驗人。
縱膈腫物的可能有很多，荀奇怎麼和患者交代，往輕了交代，患者家屬不重視怎麼辦，往重了交代，結果沒那麼重又怎麼辦。
所以，必須先自己心裡有判斷，然後才能進行下一步。
可不要以為說檢查做完，一看檢查單，根據檢查單上的結果直接就確診開始治療就行了。
「好了，荀奇表現不錯，來看看潘營這裡，高血壓雖然普通，但是這個可不好處理。」
苗清妍打斷幾人的討論，開口說道，眾人也是看向了潘營的診室。
潘營這段時間的表現，說實話，沒有那麼理想，尤其是第一周，太拿捏，太裝，這是一些患者私底下都說的。
拿捏身份就和患者親近不起來，太裝就容易讓人討厭，尤其是潘營容易明明不會，強行解釋。
這就更糟糕了。
心內科的病人，大多都是老病人了，久病成醫的那種，你要是有一點解釋不合適的，都可能被看出來。
所以潘營和患者溝通一直都是問題，習慣是很難改的，其實這種毛病不僅在潘營身上有，大部分剛剛進入醫院的醫生都有這種毛病。
因為他們不想讓病人覺得自己不靠譜，所以，哪怕是自己不能全知的問題，也要強行說一說。
但是這樣就很容易出問題。
好在潘營也慢慢意識到這樣不行，這周已經改簽了許多。
尤其是上周成績不好，也將潘營逼到了死角，潘營是有追求的，是想要留下來的，所以，這周必須努力才行。
強行改變都得改變。
這不，這周的潘營明顯更加務實了，幹活兒積極不說，人也低調了許多，患者有什麼問題不會的，直接問老師，或者說是後面再回答，相比於第一周，潘營明顯更受患者們喜歡了。
都是名牌大學的博士生，底子都不錯，一旦態度轉變過來了，這進步就很明顯了。
苗清研也是從開始的皺眉頭，到現在的欣慰。
所以，這次對於潘營的表現，還是非常的期待的。
潘營診室里，迎面進來的是一個青年男性患者，潘營看了一眼掛號紀錄，才是三十一歲。
患者是由妻子陪同過來的，潘營起身指了指旁邊的凳子說，「請坐。」
正常去門診，基本是看不到這一幕的，不過，這是考核，雖然醫生是真醫生，患者也是真患者，但是該有的人文關懷，他們是一點都不會少的，就包括這一步。
不僅是潘營，傅遠航和荀奇也是一樣。
「這次是因為什麼過來的啊？」
「頭昏，都好幾天了，硬扛著不說，我看著不行了，趕緊帶他過來。」
不等患者說話，患者的妻子已經開口，看著自家老公，妻子明顯的是又愛又恨，恨其不好好積極的治療，人們大多是同樣的感受，自己生病了，可以拖一拖，看看情況，但是自己的至親之人，卻是一定要儘快就診的，唯恐他們出事。
這可能也是親人陪伴的一個重要意義吧。
「有幾天了，當時是什麼情況？」
隨著交流，問診也是開始順利進行，不過，患者基本還是不開口，竟然都是患者的妻子幫忙回答，不過潘營每次得到回答後，基本都會看看患者，見患者點頭，才是確認。
因頭昏7天入院。
7天前，患者無明顯誘因突發頭昏，無明顯頭痛、視物模糊、噁心、嘔吐，無眩暈，無肢體活動障礙，無暈厥、黑曚，自行測血壓190/110mmHg，未予重視，休息後緩解，七日來，症狀進行性加重。
高血壓！
這麼高！
高壓190，這已經是三級高血壓，還是重度高血壓，以潘營的底子來看，這類高血壓，發生於年輕人，一般都是繼發的，原發高血壓真的少見，尤其是上來就這麼高的，當然了，也可能是生活習慣不好，一直不注意。
但是潘營問了患者的職業，公務員，雖然偶有熬夜、喝酒，但是和其他年輕人也沒有什麼不同，應該不會引起這麼嚴重的後果才對。
恐怕還在其他原因上。
潘營現場給患者進行了血壓測量，平時人們用電子血壓計測量，多少也可能是有誤差的，所以門診一般都是備著水銀血壓計，測量起來，更加的精準。
平時潘營和鍾貝貝在心內科的一個工作，其實也有用水銀血壓計，給一些需要特別注意血壓的病人進行測量，因為他們需要對血壓進行精準把控，所以電子血壓計，還是有些不合適。
200/120mmHg！
好傢夥，更高了。
「平時有其他疾病嗎？」
「沒有啊，他兩個月前才是體檢的，對了，這是他的體檢報告，我還特意特意帶了過來，醫生您看看。」
有檢查單！
潘營聞言也是鬆了口氣，雖然已經間隔兩個月了，但是最起碼還是有個參考的，高血壓是慢性病，總不能是一下子形成的，就算是不能精準找到原因，也能作為排除。
能夠繼發高血壓的病，其實也就那些。
先看心電圖，竇性心律，V4-V6稍降低0.05mv。
這個其實還好，V4-V6雖然有點問題，但是詢問患者的心臟有沒有什麼不適，是說沒有的，所以，和心臟的聯繫應該不大，不過這個心電圖，患者還是要考慮複查心臟方面的檢查的，排除隱患。
當然了，如果長期高血壓，也是可能導致這種情況的，只是患者體檢的時候，血壓竟然是正常的，140/80mmHg，正常高壓，也就是說，患者是兩個月內，血壓直接漲到這麼多的。
腎功能：肌酐 122.1mmol/L。
肌酐高!
看到這裡，潘營也是精神一振，腎性高血壓在平時人群中還是很常見的，只是，這個肌酐雖然高，其實也高的有限，正常水平也有一百左右，超過二十幾個，其實也可能是這幾天熬夜、吃了什麼藥物，或者是吃的熱量太高的原因。
其他的再看血澱粉酶、脂肪酶正常，心臟、腹部、腹主動脈和腎血管彩超未見明顯異常，頭顱CT未見明確異常，上腹部CT未見明顯異常。
這！
說實話，潘營感覺自己是遇見硬茬子了。
沒辦法，只能寄希望於查體了，畢竟他的門診時間有限，不可能讓患者再去檢查一遍，而且，檢查也不可能儘快出來，最好是先鎖定一個目標，然後再查。
潘營只能快速的又進行了一遍查體。
體溫、心率、脈搏都是正常的，患者只是頭昏，神志清除，問什麼都能清楚回答。
鞏膜無黃染，全身皮膚黏膜未見明顯瘀血、瘀斑，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕囉音。心音有力，A2=P2，心律齊，心率78次/分，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部飽滿，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未捫及包塊，肝脾肋下未及。
都正常，都正常。
不對，潘營摸著患者的下肢，雙下肢是有著輕度凹陷性水腫的。
聯想到患者體檢時候的肌酐，心中對於腎性高血壓的懷疑再次湧上心頭，當然了，心臟原因引起的高血壓，雙下肢也是可以出現水腫的，所以，主要懷疑對象還是心源性和腎源性的。
外面，武小富他們看著這個病人，也替潘營頭疼。
慢性病患者的治療流程已經形成了習慣，所以，治療起來，雖然繁瑣，但也不麻煩，但是這找原因，可就沒有那麼容易了。
「這個患者看著心律其實還好，應該不是心源性的。」
今天跟著一起來看考核的，還有各科室的一些醫生，此時看著這個病人，也是都開始了討論，閒著也是閒著，還不如動動腦子呢。
「這個體檢的時候沒有發現房顫，但V4-V6稍降低0.05mv，其實也不能排除陣發性房顫的可能，我們的心電圖，畢竟只能檢測心臟當時的情況，這個也是不能忽略的，如果住院的話，還是要查一個二十四小時的心電圖的。
另外，體檢彩超雖未見房間隔缺損，但也不排除房間隔較小以致遺漏的可能，最好是複查經食道超聲明確一下，也可以順便看一下左心房有沒有血栓。」
這是心外科的一個主治醫生，主要就是從心源性出發，發表自己的意見，畢竟這麼年輕的高血壓，還這麼高，心源性是一個不能忽略的對象，而提到心源性，就要考慮一些先天性的心臟病了。
「如果我是潘營的話，我會現場給患者做一個心電圖的，或許有驚喜也說不定。」
武小富忽然開口，眾人也是點頭，他們此時才是注意到，這個診室里，竟然配了心電圖機器，嗯，怕不是苗清妍，之前就考慮好的。
「我看著還是腎源性的可能大一些，看患者兩個月前的肌酐就高，一百二十多，後面也沒有複查，說不定兩個月過去，患者的肌酐已經更高了，其實他當時就應該進一步檢查的，畢竟存在腎功能不全也不是不可能的。」
「話是這麼說，但是我們就算是門診看到患者肌酐只是升高這麼一點，也不會想著就讓患者腎穿什麼的，只能讓患者先健康飲食，鍛鍊什麼的，看看複查能不能恢復，患者也說了，體檢前一天，還和同事喝酒吃燒烤了，這種的，其實肌酐高一點也是正常的。」
「可惜肌酐出來怎麼都得一個小時，不然的話，現在查個肌酐看看，就很合適了。」
討論逐漸熱烈起來，這其實也是醫生們平時養成的習慣，自己思考得出來的結果，永遠都不如討論得出的結果好，眾人的知識和靈感碰撞，有利於正確答案的出現，哪怕是主任，也不會拒絕人們一起討論的。
「姜主任怎麼看？」
武小富忽然看向姜元凱問道，心外心內其實很不一樣，不過，姜元凱終究是比其他幾個科室的醫生更專業一些的，至於苗清妍，這不得最後給出結果，然後來判定潘營的成績好壞嘛，就先保留了。
姜元凱沉吟一下，緩緩說道，「病因方面，考慮患者年輕，首先要考慮繼發性高血壓。
而繼發性高血壓，最常見的就是腎性高血壓和腎血管性高血壓，患者腎功能輕度異常，還是腎性高血壓可能性大。
再有就是要考慮內分泌性高血壓，如原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤和庫欣綜合徵等，相關的激素要予以篩查。
再有就是呼吸睡眠暫停低通氣綜合徵、主動脈縮窄等，不過這些目前支持點不多，先不考慮。
心源性的話，我看著不像。」
姜元凱將青少年高血壓的原因，基本都攏了一遍，不過聽得出來，姜元凱也是更傾向於腎臟方面原因的。
「嗯，這個患者有個非常突出的特點——急起高血壓，而且是嚴重高血壓，這樣的血壓可是不多見的，根據這個特點其實我們的範圍就可以縮小很多了。」
林東平也是跟著開口，「急起嚴重高血壓不多見，病因多為急性腎衰竭、急性左心衰、嗜鉻細胞瘤，還有就是急性腎動脈栓塞。結合患者的臨床表現和目前已有的檢查，不排除嗜鉻細胞瘤。急性腎動脈栓塞也還不能輕易排除，畢竟腎血管彩超有時候會有一定的假陰性率，所以有條件我覺得很有必要把腎動脈CTA再完善一下。」
畢竟潘營他們的門診，後面還有收治病人這一環，其實潘營現在只是將診斷定義為高血壓，然後將需要做的檢查，一步步的攏出來，後續收治病人做得好，其實分數也不會太低。
眾人你一言，我一語的說著，其實說到這裡，患者的高血壓病因，已經範圍很小了，可能性也就那麼幾個了。
「看，潘營要做心電圖了。」
(本章完)
「這個手術機會大嗎？」
四人看著荀奇的門診，林東平皺著眉頭問道，姜元凱聞言搖了搖頭。
「不好弄，只是淋巴結轉移還好，要是有遠處轉移就只能姑息性手術了，想做根治很難。
尤其這個腫物這麼大，切除的危險本身就大，這孩子才十三歲，術中出現心肺循環衰竭的可能都是不小。
但是不做也不行。」
確實是不行，這么小，如果不做根治性手術，怎麼談預後，怎麼談生活質量。
現在也只希望沒有遠處轉移了。
越是疑難病、重病，越是考驗醫生的能力，就像是這個，無論是病例分析，還是診療溝通，都很考驗人。
縱膈腫物的可能有很多，荀奇怎麼和患者交代，往輕了交代，患者家屬不重視怎麼辦，往重了交代，結果沒那麼重又怎麼辦。
所以，必須先自己心裡有判斷，然後才能進行下一步。
可不要以為說檢查做完，一看檢查單，根據檢查單上的結果直接就確診開始治療就行了。
「好了，荀奇表現不錯，來看看潘營這裡，高血壓雖然普通，但是這個可不好處理。」
苗清妍打斷幾人的討論，開口說道，眾人也是看向了潘營的診室。
潘營這段時間的表現，說實話，沒有那麼理想，尤其是第一周，太拿捏，太裝，這是一些患者私底下都說的。
拿捏身份就和患者親近不起來，太裝就容易讓人討厭，尤其是潘營容易明明不會，強行解釋。
這就更糟糕了。
心內科的病人，大多都是老病人了，久病成醫的那種，你要是有一點解釋不合適的，都可能被看出來。
所以潘營和患者溝通一直都是問題，習慣是很難改的，其實這種毛病不僅在潘營身上有，大部分剛剛進入醫院的醫生都有這種毛病。
因為他們不想讓病人覺得自己不靠譜，所以，哪怕是自己不能全知的問題，也要強行說一說。
但是這樣就很容易出問題。
好在潘營也慢慢意識到這樣不行，這周已經改簽了許多。
尤其是上周成績不好，也將潘營逼到了死角，潘營是有追求的，是想要留下來的，所以，這周必須努力才行。
強行改變都得改變。
這不，這周的潘營明顯更加務實了，幹活兒積極不說，人也低調了許多，患者有什麼問題不會的，直接問老師，或者說是後面再回答，相比於第一周，潘營明顯更受患者們喜歡了。
都是名牌大學的博士生，底子都不錯，一旦態度轉變過來了，這進步就很明顯了。
苗清研也是從開始的皺眉頭，到現在的欣慰。
所以，這次對於潘營的表現，還是非常的期待的。
潘營診室里，迎面進來的是一個青年男性患者，潘營看了一眼掛號紀錄，才是三十一歲。
患者是由妻子陪同過來的，潘營起身指了指旁邊的凳子說，「請坐。」
正常去門診，基本是看不到這一幕的，不過，這是考核，雖然醫生是真醫生，患者也是真患者，但是該有的人文關懷，他們是一點都不會少的，就包括這一步。
不僅是潘營，傅遠航和荀奇也是一樣。
「這次是因為什麼過來的啊？」
「頭昏，都好幾天了，硬扛著不說，我看著不行了，趕緊帶他過來。」
不等患者說話，患者的妻子已經開口，看著自家老公，妻子明顯的是又愛又恨，恨其不好好積極的治療，人們大多是同樣的感受，自己生病了，可以拖一拖，看看情況，但是自己的至親之人，卻是一定要儘快就診的，唯恐他們出事。
這可能也是親人陪伴的一個重要意義吧。
「有幾天了，當時是什麼情況？」
隨著交流，問診也是開始順利進行，不過，患者基本還是不開口，竟然都是患者的妻子幫忙回答，不過潘營每次得到回答後，基本都會看看患者，見患者點頭，才是確認。
因頭昏7天入院。
7天前，患者無明顯誘因突發頭昏，無明顯頭痛、視物模糊、噁心、嘔吐，無眩暈，無肢體活動障礙，無暈厥、黑曚，自行測血壓190/110mmHg，未予重視，休息後緩解，七日來，症狀進行性加重。
高血壓！
這麼高！
高壓190，這已經是三級高血壓，還是重度高血壓，以潘營的底子來看，這類高血壓，發生於年輕人，一般都是繼發的，原發高血壓真的少見，尤其是上來就這麼高的，當然了，也可能是生活習慣不好，一直不注意。
但是潘營問了患者的職業，公務員，雖然偶有熬夜、喝酒，但是和其他年輕人也沒有什麼不同，應該不會引起這麼嚴重的後果才對。
恐怕還在其他原因上。
潘營現場給患者進行了血壓測量，平時人們用電子血壓計測量，多少也可能是有誤差的，所以門診一般都是備著水銀血壓計，測量起來，更加的精準。
平時潘營和鍾貝貝在心內科的一個工作，其實也有用水銀血壓計，給一些需要特別注意血壓的病人進行測量，因為他們需要對血壓進行精準把控，所以電子血壓計，還是有些不合適。
200/120mmHg！
好傢夥，更高了。
「平時有其他疾病嗎？」
「沒有啊，他兩個月前才是體檢的，對了，這是他的體檢報告，我還特意特意帶了過來，醫生您看看。」
有檢查單！
潘營聞言也是鬆了口氣，雖然已經間隔兩個月了，但是最起碼還是有個參考的，高血壓是慢性病，總不能是一下子形成的，就算是不能精準找到原因，也能作為排除。
能夠繼發高血壓的病，其實也就那些。
先看心電圖，竇性心律，V4-V6稍降低0.05mv。
這個其實還好，V4-V6雖然有點問題，但是詢問患者的心臟有沒有什麼不適，是說沒有的，所以，和心臟的聯繫應該不大，不過這個心電圖，患者還是要考慮複查心臟方面的檢查的，排除隱患。
當然了，如果長期高血壓，也是可能導致這種情況的，只是患者體檢的時候，血壓竟然是正常的，140/80mmHg，正常高壓，也就是說，患者是兩個月內，血壓直接漲到這麼多的。
腎功能：肌酐 122.1mmol/L。
肌酐高!
看到這裡，潘營也是精神一振，腎性高血壓在平時人群中還是很常見的，只是，這個肌酐雖然高，其實也高的有限，正常水平也有一百左右，超過二十幾個，其實也可能是這幾天熬夜、吃了什麼藥物，或者是吃的熱量太高的原因。
其他的再看血澱粉酶、脂肪酶正常，心臟、腹部、腹主動脈和腎血管彩超未見明顯異常，頭顱CT未見明確異常，上腹部CT未見明顯異常。
這！
說實話，潘營感覺自己是遇見硬茬子了。
沒辦法，只能寄希望於查體了，畢竟他的門診時間有限，不可能讓患者再去檢查一遍，而且，檢查也不可能儘快出來，最好是先鎖定一個目標，然後再查。
潘營只能快速的又進行了一遍查體。
體溫、心率、脈搏都是正常的，患者只是頭昏，神志清除，問什麼都能清楚回答。
鞏膜無黃染，全身皮膚黏膜未見明顯瘀血、瘀斑，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕囉音。心音有力，A2=P2，心律齊，心率78次/分，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹部飽滿，無壓痛、反跳痛、肌緊張，未捫及包塊，肝脾肋下未及。
都正常，都正常。
不對，潘營摸著患者的下肢，雙下肢是有著輕度凹陷性水腫的。
聯想到患者體檢時候的肌酐，心中對於腎性高血壓的懷疑再次湧上心頭，當然了，心臟原因引起的高血壓，雙下肢也是可以出現水腫的，所以，主要懷疑對象還是心源性和腎源性的。
外面，武小富他們看著這個病人，也替潘營頭疼。
慢性病患者的治療流程已經形成了習慣，所以，治療起來，雖然繁瑣，但也不麻煩，但是這找原因，可就沒有那麼容易了。
「這個患者看著心律其實還好，應該不是心源性的。」
今天跟著一起來看考核的，還有各科室的一些醫生，此時看著這個病人，也是都開始了討論，閒著也是閒著，還不如動動腦子呢。
「這個體檢的時候沒有發現房顫，但V4-V6稍降低0.05mv，其實也不能排除陣發性房顫的可能，我們的心電圖，畢竟只能檢測心臟當時的情況，這個也是不能忽略的，如果住院的話，還是要查一個二十四小時的心電圖的。
另外，體檢彩超雖未見房間隔缺損，但也不排除房間隔較小以致遺漏的可能，最好是複查經食道超聲明確一下，也可以順便看一下左心房有沒有血栓。」
這是心外科的一個主治醫生，主要就是從心源性出發，發表自己的意見，畢竟這麼年輕的高血壓，還這麼高，心源性是一個不能忽略的對象，而提到心源性，就要考慮一些先天性的心臟病了。
「如果我是潘營的話，我會現場給患者做一個心電圖的，或許有驚喜也說不定。」
武小富忽然開口，眾人也是點頭，他們此時才是注意到，這個診室里，竟然配了心電圖機器，嗯，怕不是苗清妍，之前就考慮好的。
「我看著還是腎源性的可能大一些，看患者兩個月前的肌酐就高，一百二十多，後面也沒有複查，說不定兩個月過去，患者的肌酐已經更高了，其實他當時就應該進一步檢查的，畢竟存在腎功能不全也不是不可能的。」
「話是這麼說，但是我們就算是門診看到患者肌酐只是升高這麼一點，也不會想著就讓患者腎穿什麼的，只能讓患者先健康飲食，鍛鍊什麼的，看看複查能不能恢復，患者也說了，體檢前一天，還和同事喝酒吃燒烤了，這種的，其實肌酐高一點也是正常的。」
「可惜肌酐出來怎麼都得一個小時，不然的話，現在查個肌酐看看，就很合適了。」
討論逐漸熱烈起來，這其實也是醫生們平時養成的習慣，自己思考得出來的結果，永遠都不如討論得出的結果好，眾人的知識和靈感碰撞，有利於正確答案的出現，哪怕是主任，也不會拒絕人們一起討論的。
「姜主任怎麼看？」
武小富忽然看向姜元凱問道，心外心內其實很不一樣，不過，姜元凱終究是比其他幾個科室的醫生更專業一些的，至於苗清妍，這不得最後給出結果，然後來判定潘營的成績好壞嘛，就先保留了。
姜元凱沉吟一下，緩緩說道，「病因方面，考慮患者年輕，首先要考慮繼發性高血壓。
而繼發性高血壓，最常見的就是腎性高血壓和腎血管性高血壓，患者腎功能輕度異常，還是腎性高血壓可能性大。
再有就是要考慮內分泌性高血壓，如原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤和庫欣綜合徵等，相關的激素要予以篩查。
再有就是呼吸睡眠暫停低通氣綜合徵、主動脈縮窄等，不過這些目前支持點不多，先不考慮。
心源性的話，我看著不像。」
姜元凱將青少年高血壓的原因，基本都攏了一遍，不過聽得出來，姜元凱也是更傾向於腎臟方面原因的。
「嗯，這個患者有個非常突出的特點——急起高血壓，而且是嚴重高血壓，這樣的血壓可是不多見的，根據這個特點其實我們的範圍就可以縮小很多了。」
林東平也是跟著開口，「急起嚴重高血壓不多見，病因多為急性腎衰竭、急性左心衰、嗜鉻細胞瘤，還有就是急性腎動脈栓塞。結合患者的臨床表現和目前已有的檢查，不排除嗜鉻細胞瘤。急性腎動脈栓塞也還不能輕易排除，畢竟腎血管彩超有時候會有一定的假陰性率，所以有條件我覺得很有必要把腎動脈CTA再完善一下。」
畢竟潘營他們的門診，後面還有收治病人這一環，其實潘營現在只是將診斷定義為高血壓，然後將需要做的檢查，一步步的攏出來，後續收治病人做得好，其實分數也不會太低。
眾人你一言，我一語的說著，其實說到這裡，患者的高血壓病因，已經範圍很小了，可能性也就那麼幾個了。
「看，潘營要做心電圖了。」
(本章完)