第365章 誰教的？
第365章 誰教的？
只見潘營已經和患者、患者家屬交流，取得了他們的同意，開始做心電圖。
也是，作為心內科的醫生，看著旁邊放著的心電圖機器，豈能想不到使用。
苗清妍看著這一幕，也是有些欣慰，她還真怕潘營連個心電圖都不做，哪怕是心電圖依然沒有什麼結果，但是該有的程序，你得有吧。
「陣發性房顫！」
看著心電圖的情況，眾人都是心神一振，陣發性房顫，心電圖竟然真的做出來東西了。
很多時候，一些患者出現陣發性房顫，也是沒有什麼症狀的，大多都是做心電圖才是發現的，而且，也不常出現，一般都是等出現症狀，病情嚴重了，做二十四小時心電圖，才能發現。
不得不說，潘營真的是運氣好。
但是，有陣發性房顫，那患者的高血壓，是不是就是心源性的了。
可以說，之前人們還大多傾向於腎源性高血壓的，但是現在都開始改變方向了，開始想是不是心源性的了。
就連潘營也是心裡的天平傾斜。
「得住院了，目前看來，是腎源性高血壓和心源性高血壓都有可能，患者現在心電圖顯示陣發性房顫，我是更傾向於心源性的，住院之後，我們還要查一個二十四小時心電圖，看患者的心臟情況怎麼樣。
不過，雖然是傾向於心源性的，但是腎臟的問題，也不能忽略，一些排除性的檢查，住院之後，都要馬上做……」
潘營交代著，開始給患者開住院卡，各種檢查，也是直接開單。
腎動脈CTA、二十四小時心電圖等等，都有。
看著潘營的操作，苗清妍對著武小富緩緩問道，「武主任覺得潘營的問診怎麼樣？」
「其實沒有什麼大毛病，不過，要是我的話，就直接以高血壓將患者收住入院，至於具體診斷，就後續做檢查，等檢查出來再看，不會這麼果斷的告訴患者傾向於是什麼原因導致的。
雖然心電圖上做出來了陣發性房顫，但是我們不要忘了，高血壓本身就可能導致出現房顫的，誰能知道這個因果關係到底是怎麼樣的呢？」
這！
眾人聞言也是下意識的點頭，是啊，這到底是房顫導致的高血壓，還是高血壓導致的房顫，還沒有定論呢。
不僅是這個患者，平時臨床上許多患者同時存在心臟問題和血壓問題，醫生在分辨患者兩者因果關係的時候，也有困難。
那些知道自己患病前後順序的還好，不知道的就只能由醫生經過一系列的檢查之後進行判斷了。
潘營的心態其實也能理解，這裡不激進一點，以獲得高分，後面別說是超過其他人了，就連保個平均成績都難。
那他真想留下，就更不可能了。
所以，必須拼了。
不過，這個時候，八個實習生的競爭才有味兒了，之前似乎都沒有太擺在明面上，直到現在競爭的殘酷性才是顯露了出來。
「江蓓這裡，病人也不好處理。」
眾人落在江蓓的診室，嗯，這還不好弄？
坐在江蓓旁邊的是一個老年男性患者，61歲。
這次是因為右下腹痛2天來就診的。
右下腹痛嘛，眾人看了一眼患者，基本確定就是闌尾炎了。
江蓓進行查體，有麥氏點壓痛、反跳痛，其他腸鳴音可以，直腸指檢也未觸及明顯異常，直腸指診指套退出也沒有血染。
這不就只有闌尾炎的體徵嘛，排除一切不可能，那就只剩下一個可能了。
武小富竟然說江蓓這裡不好弄，這偏心要不要太明顯了。
「我懷疑是闌尾炎，但是具體是不是，還有沒有其他可能，目前還不能確定，我的建議是做個腹部彩超，然後再拍個腹部ct。」
腹部ct！
患者還沒說什麼，看的人就都皺起了，明顯的闌尾炎，這是啥習慣啊，也不符合診療流程，要是被醫保知道，那真的是一查一個準，明顯的過度醫療啊。
就算是懷疑還有其他的，那也得查完彩超，發現有不對勁兒的地方再查ct。
「闌尾炎做ct，和誰學的啊，真是。」
說完這位醫生也是感覺到自己失言了，這可是武小富帶的實習生，當然了，肯定不是武小富教的，武小富看病都快不要檢查了，哪可能過度醫療呢。
一定是之前養成的壞習慣，帶到這裡了。
武小富扶了扶額頭，嗯，沒錯，就是他教的，這兩次跟著武小富出門診，這孩子估計也是學會了，闌尾炎必須多考慮，查個ct保險。
畢竟武小富自己看的一個例子，講的一個例子，可都是闌尾炎暴雷的。
而這個患者，雖然看起來是闌尾炎，但也真是有疑點。
先是里急後重，後面又有便秘，之前說是還有大便帶血的情況，本來是覺得自己有痔瘡，但是剛才做直腸指診可沒有發現。
所以，不排除腸道有問題。
以武小富的經驗，多半結腸是有問題的。
那麼患者的闌尾炎，是否和其存在因果關係就不一定了，不能忽略。
「醫生，闌尾炎也需要做ct嗎？」
「不僅是闌尾炎的事兒，我懷疑你結腸也有問題，現在不僅是看看有沒有闌尾炎，還要看看結腸的問題，看看有沒有可能是結腸問題引起的闌尾炎。
如果是的話，光是手術切除闌尾也不行，病因不能去除，很難徹底解決問題。」
原來如此。
患者聞言就理解了，趕忙同意。
一幫看的人聞言也是沒有再說什麼，這麼做，倒也是勉強能說過去了。
但是做ct看結腸，多少都有些偏題了，畢竟結腸位於腹後方一般都是，被前面的器官擋著，根本看不出什麼。
除非是一些明顯的問題，不然根本看不到。
當然了，江蓓既然要做排除性診療，倒也算是有理由。
只不過，對於江蓓這種看病方式，大多都不看好，如果後面結腸沒有什麼大問題，那江蓓的分數，不用多說，肯定低的可憐。
其實這也是臨床醫生看病的無奈，過度醫療和充分診療很難分得清界限。
你查出來問題，那就是充分診療，你查不出問題，那就是過度醫療。
醫保和患者不會為你不存在的病種付費，過度醫療的費用，只能讓你這個醫生買單。
醫生不可能付費上班，所以，一些漏診誤診就難免出現了。
而現在的江蓓也是一樣，要是結腸有問題，那就是充分診療，有先見之明，拿高分。
要是結腸沒有問題，那就是過度醫療，嗯，估計這次考核要墊底了。
不過這個結果，也不會讓他們等太久，因為考核的關係，醫院裡已經將八人的檢查都排在了前面，只要是他們開出來的檢查，基本都能直接做。
彩超出來，闌尾炎沒毛病。
只不過這腹部ct出來，他們就一臉驚異了，還真有問題啊。
ct上，有一片陰影，只不過這到底是什麼上面的，就不確定了。
但是腹部就那麼多器官，肝臟、胰腺、脾臟可以確定不是。
那就只能說胃腸了。
看位置接近闌尾，怕不就是結腸了。
還真給查出來問題了，看著這陰影，像是結腸上有占位啊。
想到這裡，眾人也是不由得感嘆江蓓幸運，竟然這都給碰上了。
「不錯，這可是個埋雷病人啊，這要是沒查ct，真以闌尾炎做手術，肚子一開，看到這情況，誰都得傻眼。
影響患者治療不說，和患者家屬也沒法兒交代，武主任學生帶的好啊。」
林東平忽然開口笑道，而且，武小富剛才看到病人之後就說這個病人麻煩，顯然一眼就看出很多問題。
其實他們之前挑病人，都是一起挑的，也不是說先看過的，只是看一下患者危不危急，交給實習生們看，會不會因為時間影響，讓患者出現問題。
具體每個患者到底是什麼病，其實他們也不都清楚。
如今江蓓這裡有先見之明，將結腸問題排查了出來，後續無疑是能拿到一個不錯的分數的。
別說，前面的傅遠航和荀奇都不一定比得上江蓓。
而潘營那裡就有些麻煩了，潘營開的檢查單也是直接查的。
患者的腎動脈cta出來了。
很糟糕。
右腎大部已梗死，基本已經無法挽救了，也就是說患者的右腎已經失去功能了。
患者到底是來晚了，其實從發現血壓升高就來就診，說不定當時的右腎還是能夠挽救的，畢竟血壓升高就是患者腎臟給患者發出的求救信號。
但是現在都晚了。
「沒想到是腎動脈梗死引起的高血壓，這個病例確實是難，其實潘營以高血壓收住入院，然後後續進一步檢查，面對這麼難的病情。
我們也會酌情考慮分數的，這，可惜了。」
姜元凱開口說道，其他人也是點了點頭，說實話，腎動脈梗死這是他們都沒有太在意的一個原因，因為就算是腎源性的，應該也不至於這麼急。
偏偏還就是。
「還是急了，我們都不敢擅自決斷的病情，他就敢？也算漲個教訓吧。」
苗清妍搖了搖頭說道。
「不過這個患者的血壓，既然是腎動脈梗死引起的，那控制起來應該不難，患者也沒有閃爍性肺水腫、嚴重腎功能不全等，沒有植入動脈支架的指征。
給患者加用華法林抗凝治療後，然後長期口服拜新同等降壓藥就好了。」
腎動脈已經梗死，不涉及激素的影響，其他血管條件，腎臟和心臟也都沒有其他功能性問題，血壓反倒是好控制了。
苗清妍說著自己的判斷，後續潘營開始到病房考核的時候，如果能夠按照這個來，分數還是可以挽回一些的。
「算了，下一個。」
眾人看了一圈，目光鎖定到了宋湉湉的診室。
宋湉湉和傅遠航當時可是被看成第一第二的，後面傅遠航被荀奇壓住了，但是女實習生里，宋湉湉還是第一，目前總排名也在第三。
這可是立志要成為林薇那樣心外科女一把手的實習生啊。
不過，林薇年對的這個患者難度可不低啊，應該是她這五個患者里難度最高的一個了。
想要看對，可不容易。
「您好，這次是因為什麼過來的。」
宋湉湉看著旁邊的患者問道，這是一個青年女性患者，臉色略顯蒼白，有些急性病容，讓宋湉湉一眼便覺得是心肺上的問題。
「咯血，都一周了，一開始以為就是嗓子破了，但是一看這越來越嚴重了，我就慌了，先是在區里做了胸部ct，醫生您看看，那裡的醫生建議我到心胸外科看看，我不放心，就來這裡了。」
有片子，那就好說了，不過那裡的醫生既然讓患者到心胸外科，恐怕這病症應該就在心肺上，還是需要外科解決的病症。
說實話，這個信息給的已經夠多了。
宋湉湉心中想著，應該不會太難。
「有空洞和結節影！」
看了一眼ct，宋湉湉便是發現情況不輕，青年女性，ct上這樣的特徵，結核？
「體溫高嗎？」
「不高啊。」
不高，結核若是進展到這個地步，應該有低燒才對，而且患者沒有咳嗽等結核的其他症狀。
潛伏期不存在的，畢竟ct情況可不樂觀。
那就是其他可能！
「這個患者的病症有點意思啊。」
武小富突然開口，其他人還在想著呢，看到武小富的笑容，不由得一奇，「武主任已經有定論了？」
「我之前遇到一個特殊的病例，說實話覺得已經夠特殊了，不想這還遇到一個更特殊的，我那個是肝臟原因來診的。
一檢查發現是子宮內膜異位症異位到肝臟了。」
子宮內膜異位症！
眾人聞言一愣，隨即便是明白了什麼，武小富這是說患者子宮內膜異位症，異位到胸部了？
不能吧！
目光看向姜元凱，希望姜元凱給個結論。
姜元凱沉吟一下，「患者胸部ct提示雙肺散在多發空洞伴暈征，同時可見結節影，且空洞及結節影大部分與血管關係密切。
結合其影像特點主要考慮以下幾種疾病可能，子宮內膜異位症，LAM，PLCH，BDH綜合徵，LIP以及感染性疾病。
由於LAM影像一般以薄壁囊腫多見，且分布比較彌散，與血管關係並無明顯相關性，所以可以直接排除。
嗯，這麼一看，還真是子宮內膜異位症最有可能。」
(本章完)
只見潘營已經和患者、患者家屬交流，取得了他們的同意，開始做心電圖。
也是，作為心內科的醫生，看著旁邊放著的心電圖機器，豈能想不到使用。
苗清妍看著這一幕，也是有些欣慰，她還真怕潘營連個心電圖都不做，哪怕是心電圖依然沒有什麼結果，但是該有的程序，你得有吧。
「陣發性房顫！」
看著心電圖的情況，眾人都是心神一振，陣發性房顫，心電圖竟然真的做出來東西了。
很多時候，一些患者出現陣發性房顫，也是沒有什麼症狀的，大多都是做心電圖才是發現的，而且，也不常出現，一般都是等出現症狀，病情嚴重了，做二十四小時心電圖，才能發現。
不得不說，潘營真的是運氣好。
但是，有陣發性房顫，那患者的高血壓，是不是就是心源性的了。
可以說，之前人們還大多傾向於腎源性高血壓的，但是現在都開始改變方向了，開始想是不是心源性的了。
就連潘營也是心裡的天平傾斜。
「得住院了，目前看來，是腎源性高血壓和心源性高血壓都有可能，患者現在心電圖顯示陣發性房顫，我是更傾向於心源性的，住院之後，我們還要查一個二十四小時心電圖，看患者的心臟情況怎麼樣。
不過，雖然是傾向於心源性的，但是腎臟的問題，也不能忽略，一些排除性的檢查，住院之後，都要馬上做……」
潘營交代著，開始給患者開住院卡，各種檢查，也是直接開單。
腎動脈CTA、二十四小時心電圖等等，都有。
看著潘營的操作，苗清妍對著武小富緩緩問道，「武主任覺得潘營的問診怎麼樣？」
「其實沒有什麼大毛病，不過，要是我的話，就直接以高血壓將患者收住入院，至於具體診斷，就後續做檢查，等檢查出來再看，不會這麼果斷的告訴患者傾向於是什麼原因導致的。
雖然心電圖上做出來了陣發性房顫，但是我們不要忘了，高血壓本身就可能導致出現房顫的，誰能知道這個因果關係到底是怎麼樣的呢？」
這！
眾人聞言也是下意識的點頭，是啊，這到底是房顫導致的高血壓，還是高血壓導致的房顫，還沒有定論呢。
不僅是這個患者，平時臨床上許多患者同時存在心臟問題和血壓問題，醫生在分辨患者兩者因果關係的時候，也有困難。
那些知道自己患病前後順序的還好，不知道的就只能由醫生經過一系列的檢查之後進行判斷了。
潘營的心態其實也能理解，這裡不激進一點，以獲得高分，後面別說是超過其他人了，就連保個平均成績都難。
那他真想留下，就更不可能了。
所以，必須拼了。
不過，這個時候，八個實習生的競爭才有味兒了，之前似乎都沒有太擺在明面上，直到現在競爭的殘酷性才是顯露了出來。
「江蓓這裡，病人也不好處理。」
眾人落在江蓓的診室，嗯，這還不好弄？
坐在江蓓旁邊的是一個老年男性患者，61歲。
這次是因為右下腹痛2天來就診的。
右下腹痛嘛，眾人看了一眼患者，基本確定就是闌尾炎了。
江蓓進行查體，有麥氏點壓痛、反跳痛，其他腸鳴音可以，直腸指檢也未觸及明顯異常，直腸指診指套退出也沒有血染。
這不就只有闌尾炎的體徵嘛，排除一切不可能，那就只剩下一個可能了。
武小富竟然說江蓓這裡不好弄，這偏心要不要太明顯了。
「我懷疑是闌尾炎，但是具體是不是，還有沒有其他可能，目前還不能確定，我的建議是做個腹部彩超，然後再拍個腹部ct。」
腹部ct！
患者還沒說什麼，看的人就都皺起了，明顯的闌尾炎，這是啥習慣啊，也不符合診療流程，要是被醫保知道，那真的是一查一個準，明顯的過度醫療啊。
就算是懷疑還有其他的，那也得查完彩超，發現有不對勁兒的地方再查ct。
「闌尾炎做ct，和誰學的啊，真是。」
說完這位醫生也是感覺到自己失言了，這可是武小富帶的實習生，當然了，肯定不是武小富教的，武小富看病都快不要檢查了，哪可能過度醫療呢。
一定是之前養成的壞習慣，帶到這裡了。
武小富扶了扶額頭，嗯，沒錯，就是他教的，這兩次跟著武小富出門診，這孩子估計也是學會了，闌尾炎必須多考慮，查個ct保險。
畢竟武小富自己看的一個例子，講的一個例子，可都是闌尾炎暴雷的。
而這個患者，雖然看起來是闌尾炎，但也真是有疑點。
先是里急後重，後面又有便秘，之前說是還有大便帶血的情況，本來是覺得自己有痔瘡，但是剛才做直腸指診可沒有發現。
所以，不排除腸道有問題。
以武小富的經驗，多半結腸是有問題的。
那麼患者的闌尾炎，是否和其存在因果關係就不一定了，不能忽略。
「醫生，闌尾炎也需要做ct嗎？」
「不僅是闌尾炎的事兒，我懷疑你結腸也有問題，現在不僅是看看有沒有闌尾炎，還要看看結腸的問題，看看有沒有可能是結腸問題引起的闌尾炎。
如果是的話，光是手術切除闌尾也不行，病因不能去除，很難徹底解決問題。」
原來如此。
患者聞言就理解了，趕忙同意。
一幫看的人聞言也是沒有再說什麼，這麼做，倒也是勉強能說過去了。
但是做ct看結腸，多少都有些偏題了，畢竟結腸位於腹後方一般都是，被前面的器官擋著，根本看不出什麼。
除非是一些明顯的問題，不然根本看不到。
當然了，江蓓既然要做排除性診療，倒也算是有理由。
只不過，對於江蓓這種看病方式，大多都不看好，如果後面結腸沒有什麼大問題，那江蓓的分數，不用多說，肯定低的可憐。
其實這也是臨床醫生看病的無奈，過度醫療和充分診療很難分得清界限。
你查出來問題，那就是充分診療，你查不出問題，那就是過度醫療。
醫保和患者不會為你不存在的病種付費，過度醫療的費用，只能讓你這個醫生買單。
醫生不可能付費上班，所以，一些漏診誤診就難免出現了。
而現在的江蓓也是一樣，要是結腸有問題，那就是充分診療，有先見之明，拿高分。
要是結腸沒有問題，那就是過度醫療，嗯，估計這次考核要墊底了。
不過這個結果，也不會讓他們等太久，因為考核的關係，醫院裡已經將八人的檢查都排在了前面，只要是他們開出來的檢查，基本都能直接做。
彩超出來，闌尾炎沒毛病。
只不過這腹部ct出來，他們就一臉驚異了，還真有問題啊。
ct上，有一片陰影，只不過這到底是什麼上面的，就不確定了。
但是腹部就那麼多器官，肝臟、胰腺、脾臟可以確定不是。
那就只能說胃腸了。
看位置接近闌尾，怕不就是結腸了。
還真給查出來問題了，看著這陰影，像是結腸上有占位啊。
想到這裡，眾人也是不由得感嘆江蓓幸運，竟然這都給碰上了。
「不錯，這可是個埋雷病人啊，這要是沒查ct，真以闌尾炎做手術，肚子一開，看到這情況，誰都得傻眼。
影響患者治療不說，和患者家屬也沒法兒交代，武主任學生帶的好啊。」
林東平忽然開口笑道，而且，武小富剛才看到病人之後就說這個病人麻煩，顯然一眼就看出很多問題。
其實他們之前挑病人，都是一起挑的，也不是說先看過的，只是看一下患者危不危急，交給實習生們看，會不會因為時間影響，讓患者出現問題。
具體每個患者到底是什麼病，其實他們也不都清楚。
如今江蓓這裡有先見之明，將結腸問題排查了出來，後續無疑是能拿到一個不錯的分數的。
別說，前面的傅遠航和荀奇都不一定比得上江蓓。
而潘營那裡就有些麻煩了，潘營開的檢查單也是直接查的。
患者的腎動脈cta出來了。
很糟糕。
右腎大部已梗死，基本已經無法挽救了，也就是說患者的右腎已經失去功能了。
患者到底是來晚了，其實從發現血壓升高就來就診，說不定當時的右腎還是能夠挽救的，畢竟血壓升高就是患者腎臟給患者發出的求救信號。
但是現在都晚了。
「沒想到是腎動脈梗死引起的高血壓，這個病例確實是難，其實潘營以高血壓收住入院，然後後續進一步檢查，面對這麼難的病情。
我們也會酌情考慮分數的，這，可惜了。」
姜元凱開口說道，其他人也是點了點頭，說實話，腎動脈梗死這是他們都沒有太在意的一個原因，因為就算是腎源性的，應該也不至於這麼急。
偏偏還就是。
「還是急了，我們都不敢擅自決斷的病情，他就敢？也算漲個教訓吧。」
苗清妍搖了搖頭說道。
「不過這個患者的血壓，既然是腎動脈梗死引起的，那控制起來應該不難，患者也沒有閃爍性肺水腫、嚴重腎功能不全等，沒有植入動脈支架的指征。
給患者加用華法林抗凝治療後，然後長期口服拜新同等降壓藥就好了。」
腎動脈已經梗死，不涉及激素的影響，其他血管條件，腎臟和心臟也都沒有其他功能性問題，血壓反倒是好控制了。
苗清妍說著自己的判斷，後續潘營開始到病房考核的時候，如果能夠按照這個來，分數還是可以挽回一些的。
「算了，下一個。」
眾人看了一圈，目光鎖定到了宋湉湉的診室。
宋湉湉和傅遠航當時可是被看成第一第二的，後面傅遠航被荀奇壓住了，但是女實習生里，宋湉湉還是第一，目前總排名也在第三。
這可是立志要成為林薇那樣心外科女一把手的實習生啊。
不過，林薇年對的這個患者難度可不低啊，應該是她這五個患者里難度最高的一個了。
想要看對，可不容易。
「您好，這次是因為什麼過來的。」
宋湉湉看著旁邊的患者問道，這是一個青年女性患者，臉色略顯蒼白，有些急性病容，讓宋湉湉一眼便覺得是心肺上的問題。
「咯血，都一周了，一開始以為就是嗓子破了，但是一看這越來越嚴重了，我就慌了，先是在區里做了胸部ct，醫生您看看，那裡的醫生建議我到心胸外科看看，我不放心，就來這裡了。」
有片子，那就好說了，不過那裡的醫生既然讓患者到心胸外科，恐怕這病症應該就在心肺上，還是需要外科解決的病症。
說實話，這個信息給的已經夠多了。
宋湉湉心中想著，應該不會太難。
「有空洞和結節影！」
看了一眼ct，宋湉湉便是發現情況不輕，青年女性，ct上這樣的特徵，結核？
「體溫高嗎？」
「不高啊。」
不高，結核若是進展到這個地步，應該有低燒才對，而且患者沒有咳嗽等結核的其他症狀。
潛伏期不存在的，畢竟ct情況可不樂觀。
那就是其他可能！
「這個患者的病症有點意思啊。」
武小富突然開口，其他人還在想著呢，看到武小富的笑容，不由得一奇，「武主任已經有定論了？」
「我之前遇到一個特殊的病例，說實話覺得已經夠特殊了，不想這還遇到一個更特殊的，我那個是肝臟原因來診的。
一檢查發現是子宮內膜異位症異位到肝臟了。」
子宮內膜異位症！
眾人聞言一愣，隨即便是明白了什麼，武小富這是說患者子宮內膜異位症，異位到胸部了？
不能吧！
目光看向姜元凱，希望姜元凱給個結論。
姜元凱沉吟一下，「患者胸部ct提示雙肺散在多發空洞伴暈征，同時可見結節影，且空洞及結節影大部分與血管關係密切。
結合其影像特點主要考慮以下幾種疾病可能，子宮內膜異位症，LAM，PLCH，BDH綜合徵，LIP以及感染性疾病。
由於LAM影像一般以薄壁囊腫多見，且分布比較彌散，與血管關係並無明顯相關性，所以可以直接排除。
嗯，這麼一看，還真是子宮內膜異位症最有可能。」
(本章完)