第13章 時代局限性
張沐晨出名了。
最起碼在大三臨床醫學系，這個名字一夜之間成了討論話題。
昨晚在304大教室的乾貨滿滿的急救公開課，把台下的一百多號學生聽得一愣一愣的。而在第二天早八《病理學》課上，二班的學生們發現張沐晨和王曄雙雙消失。
「這兩個人什麼情況？第一節可是孫教授的課，上課必點名，他們人呢？」莊小菲幫林柔占好座，忍不住小聲嘀咕。
林柔輕輕將課本翻開，目光環視了一圈，長長的羽睫微微顫動。
她沒有說話，但昨晚張沐晨在講台上那副遊刃有餘的模樣在她腦海里揮之不去。
這個人什麼時候變化這麼大了？
……
與此同時，附一院。
張沐晨和王曄請假來到醫院裡聽著沈景山的多學科會診。
作為小卡拉米，張沐晨和王曄坐在最角落的椅子上。在他們旁邊，還有幾個住院醫和大五學長。
其中孫鵬飛和張沐晨挨得很近。
王曄整個人繃得很緊，雙手扣著大腿，緊張的不行。
這可是正兒八經醫院MDT（多學科）會診。坐在最前的是神外泰斗沈景山以及脾氣很臭的鄒軍。桌子兩側落座的無一例外全是來自神經外科、介入科、麻醉科、影像科以及重症醫學科的主任。
「晨哥……這陣仗太嚇人了。」王曄用細不可聞的聲音說著。
「雖然這種會診我也經常來旁聽，但是每次都感覺壓力很大。」孫鵬飛附和道。
張沐晨沒回應，雙手交疊，眸子盯著大屏幕。
這種場面他前世主持過不下百次，早已司空見慣。而且接下來發生的事情他也能猜的七七八八。
各科室用自己的專業視角解剖病人，然後在某個點上激烈碰撞。
血管外科關心大隱靜脈通不通，麻醉科關心打著巴比妥的病人術後能不能醒得過來，介入科全程提心弔膽血栓在腦子裡亂跑。
果不其然，血管外科的大主任率先開口：「沈院，鄒組長，高流量搭橋需要切取下肢大隱靜脈。頸外動脈管徑通常在4到5毫米，大腦中動脈 M2段管徑只有2毫米左右，而大隱靜脈管徑常在 3.5到 4.5毫米。這種兩頭粗細不均的移植物引入顱內，在面對動脈高壓搏動血流時極易引發渦流，在吻合口誘發急性血栓。我建議必須做術中自體靜脈瓣膜剝離和血管外鞘人工修補。」
聽到這話，麻醉科主任皺眉：「血管科要是拖延吻合時間，我們麻醉科壓力太大了！」
「高流量血管搭橋在阻斷和開放的瞬間，腦血流是爆發式波動的。在你們切斷並吻合血管的過程中，必須用臨時阻斷鉗阻斷大腦中動脈，這意味著部分腦區將進入零血供狀態。正常腦組織全腦缺血的極限也就五到八分鐘。患者側支代償本就脆弱，這個窗口只會更短。」
「因此我需要使用大劑量巴比妥類藥物讓腦細胞進入爆發抑制的休眠狀態，同時把全身血壓拉高 20%來側支代償。可一旦你們橋血管開放，我又必須在短時間內把平均動脈壓降下來。十個小時的全身亞低溫腦保護，患者的心臟代償已經是極限了。萬一發生術中急性心梗，誰來承擔這個責任？」
介入科的主任也坐直了身子：「我贊同麻醉科的顧慮。這麼大的動脈瘤，做完搭橋之後遠端大腦中動脈的血流一下子從低灌注變成高灌注，灌注壓的劇烈波動會不會誘發腦血管痙攣？而且載瘤動脈的血流方向改變後，會不會影響豆紋動脈這些深穿支的供血？這些都是上台之前需要考慮清楚的。」
這時，重症醫學科的主任也插嘴道：「沒錯。高流量搭橋術後最怕的就是正常灌注壓突破綜合徵。長期缺血的腦組織，遠端微血管床發生廢用性麻痹擴張。高流量血流會導致爆發性腦腫脹和大出血，病人能不能活著走出 ICU都是個未知數。」
聽著各科室主任你一言我一語的交鋒，坐在角落裡的王曄整個人都懵了。
他們在說什麼？我咋一句也聽不懂啊？
而且他們怎麼像是吵起來了？
王曄悄悄擦了擦額頭上的冷汗，看著會議室里越說越激動的幾位主任，又看了看一旁一臉淡定的張沐晨。
「晨哥，你能聽懂嗎？」
「略懂。」
「......」
「多學科會診就是這樣的，各科室來回爭執。多經歷就好了。」
「哦……」
這時，沈景山忽然開口打斷：「好了，聽你們吵了半天，翻來覆去還是這幾個老問題。其實這次患者的情況和我們半年前做過的那例高流量搭橋手術差不多，大家的顧慮和意見也基本都一樣。」
「既然這樣，綜合大家的意見，我安排一下術前準備。第一，針對視神經壓迫和術後顱內壓監測，神經內科把詳細的肌力分級、視野定量評估以及雙側瞳孔基礎對光反射時相差全部補全。」
「第二，介入科配合影像科立刻進行全腦血管造影及球囊閉塞試驗。球囊充盈臨時阻斷左側頸內動脈，至少耐受十五分鐘，用經顱都卜勒全程監測遠端大腦中動脈的代償流速。如果代償過關，後天上午八點準時開刀。」
沈景山再次環視了一圈各科醫生，緩聲道：「這台手術風險很大，但是患者不做手術就是等死。只要患者家屬在手術同意書上簽字，大家也不必畏手畏腳。所以針對我剛才說的方案，各位還有什麼補充嗎？」
會議室里一片安靜，各科室的主任都搖了搖頭。
然而坐在角落裡的張沐晨卻皺著眉，低頭看著平鋪在膝蓋上的藍色筆記本。
他把患者需要做的檢查全部羅列，發現沈景山漏了一項重要的術前檢查項目！
張沐晨的目光落在筆記本上被自己圈出的幾個字：大隱靜脈瓣、Schwartz試驗。
沒錯，沈景山漏掉了對移植物血管的隱匿血栓排查。
但這不能怪沈景山，而是2008年的認知局限性。在這個年代，沒有任何指南要求醫生術前對患者的下肢靜脈瓣進行血栓篩查。但如果靜脈瓣中存在隱匿血栓，一旦血管橋被縫進顱內並開始承受動脈高壓，血栓就會脫落並湧入大腦的動脈主幹。
屆時發生的便是急性腦梗死。
「既然大家沒有意見，鄒軍你去把手術同意書和高流量搭橋的專項知情書準備好。跟家屬交代清楚如果不做手術大動脈瘤隨時可能破裂，死亡率極高。」
「明白，沈院。」鄒軍點了點頭。
「行了，散會，各自回去準備。」沈景山啪的一聲合上病歷夾。
整間會議室里響起了椅子挪動的嘈雜聲與收拾資料的沙沙聲。
「等一下。」突兀間，張沐晨站起身。
嗯？
所有人的視線瞬間匯集向角落裡那個個子高高的男生。
鄒軍面色疑惑：「你要幹什麼？」
「沈主任，鄒組長。關於術前的評估我有一個不成熟的想法，還請各位老師指正。」張沐晨平靜道。
......
最起碼在大三臨床醫學系，這個名字一夜之間成了討論話題。
昨晚在304大教室的乾貨滿滿的急救公開課，把台下的一百多號學生聽得一愣一愣的。而在第二天早八《病理學》課上，二班的學生們發現張沐晨和王曄雙雙消失。
「這兩個人什麼情況？第一節可是孫教授的課，上課必點名，他們人呢？」莊小菲幫林柔占好座，忍不住小聲嘀咕。
林柔輕輕將課本翻開，目光環視了一圈，長長的羽睫微微顫動。
她沒有說話，但昨晚張沐晨在講台上那副遊刃有餘的模樣在她腦海里揮之不去。
這個人什麼時候變化這麼大了？
……
與此同時，附一院。
張沐晨和王曄請假來到醫院裡聽著沈景山的多學科會診。
作為小卡拉米，張沐晨和王曄坐在最角落的椅子上。在他們旁邊，還有幾個住院醫和大五學長。
其中孫鵬飛和張沐晨挨得很近。
王曄整個人繃得很緊，雙手扣著大腿，緊張的不行。
這可是正兒八經醫院MDT（多學科）會診。坐在最前的是神外泰斗沈景山以及脾氣很臭的鄒軍。桌子兩側落座的無一例外全是來自神經外科、介入科、麻醉科、影像科以及重症醫學科的主任。
「晨哥……這陣仗太嚇人了。」王曄用細不可聞的聲音說著。
「雖然這種會診我也經常來旁聽，但是每次都感覺壓力很大。」孫鵬飛附和道。
張沐晨沒回應，雙手交疊，眸子盯著大屏幕。
這種場面他前世主持過不下百次，早已司空見慣。而且接下來發生的事情他也能猜的七七八八。
各科室用自己的專業視角解剖病人，然後在某個點上激烈碰撞。
血管外科關心大隱靜脈通不通，麻醉科關心打著巴比妥的病人術後能不能醒得過來，介入科全程提心弔膽血栓在腦子裡亂跑。
果不其然，血管外科的大主任率先開口：「沈院，鄒組長，高流量搭橋需要切取下肢大隱靜脈。頸外動脈管徑通常在4到5毫米，大腦中動脈 M2段管徑只有2毫米左右，而大隱靜脈管徑常在 3.5到 4.5毫米。這種兩頭粗細不均的移植物引入顱內，在面對動脈高壓搏動血流時極易引發渦流，在吻合口誘發急性血栓。我建議必須做術中自體靜脈瓣膜剝離和血管外鞘人工修補。」
聽到這話，麻醉科主任皺眉：「血管科要是拖延吻合時間，我們麻醉科壓力太大了！」
「高流量血管搭橋在阻斷和開放的瞬間，腦血流是爆發式波動的。在你們切斷並吻合血管的過程中，必須用臨時阻斷鉗阻斷大腦中動脈，這意味著部分腦區將進入零血供狀態。正常腦組織全腦缺血的極限也就五到八分鐘。患者側支代償本就脆弱，這個窗口只會更短。」
「因此我需要使用大劑量巴比妥類藥物讓腦細胞進入爆發抑制的休眠狀態，同時把全身血壓拉高 20%來側支代償。可一旦你們橋血管開放，我又必須在短時間內把平均動脈壓降下來。十個小時的全身亞低溫腦保護，患者的心臟代償已經是極限了。萬一發生術中急性心梗，誰來承擔這個責任？」
介入科的主任也坐直了身子：「我贊同麻醉科的顧慮。這麼大的動脈瘤，做完搭橋之後遠端大腦中動脈的血流一下子從低灌注變成高灌注，灌注壓的劇烈波動會不會誘發腦血管痙攣？而且載瘤動脈的血流方向改變後，會不會影響豆紋動脈這些深穿支的供血？這些都是上台之前需要考慮清楚的。」
這時，重症醫學科的主任也插嘴道：「沒錯。高流量搭橋術後最怕的就是正常灌注壓突破綜合徵。長期缺血的腦組織，遠端微血管床發生廢用性麻痹擴張。高流量血流會導致爆發性腦腫脹和大出血，病人能不能活著走出 ICU都是個未知數。」
聽著各科室主任你一言我一語的交鋒，坐在角落裡的王曄整個人都懵了。
他們在說什麼？我咋一句也聽不懂啊？
而且他們怎麼像是吵起來了？
王曄悄悄擦了擦額頭上的冷汗，看著會議室里越說越激動的幾位主任，又看了看一旁一臉淡定的張沐晨。
「晨哥，你能聽懂嗎？」
「略懂。」
「......」
「多學科會診就是這樣的，各科室來回爭執。多經歷就好了。」
「哦……」
這時，沈景山忽然開口打斷：「好了，聽你們吵了半天，翻來覆去還是這幾個老問題。其實這次患者的情況和我們半年前做過的那例高流量搭橋手術差不多，大家的顧慮和意見也基本都一樣。」
「既然這樣，綜合大家的意見，我安排一下術前準備。第一，針對視神經壓迫和術後顱內壓監測，神經內科把詳細的肌力分級、視野定量評估以及雙側瞳孔基礎對光反射時相差全部補全。」
「第二，介入科配合影像科立刻進行全腦血管造影及球囊閉塞試驗。球囊充盈臨時阻斷左側頸內動脈，至少耐受十五分鐘，用經顱都卜勒全程監測遠端大腦中動脈的代償流速。如果代償過關，後天上午八點準時開刀。」
沈景山再次環視了一圈各科醫生，緩聲道：「這台手術風險很大，但是患者不做手術就是等死。只要患者家屬在手術同意書上簽字，大家也不必畏手畏腳。所以針對我剛才說的方案，各位還有什麼補充嗎？」
會議室里一片安靜，各科室的主任都搖了搖頭。
然而坐在角落裡的張沐晨卻皺著眉，低頭看著平鋪在膝蓋上的藍色筆記本。
他把患者需要做的檢查全部羅列，發現沈景山漏了一項重要的術前檢查項目！
張沐晨的目光落在筆記本上被自己圈出的幾個字：大隱靜脈瓣、Schwartz試驗。
沒錯，沈景山漏掉了對移植物血管的隱匿血栓排查。
但這不能怪沈景山，而是2008年的認知局限性。在這個年代，沒有任何指南要求醫生術前對患者的下肢靜脈瓣進行血栓篩查。但如果靜脈瓣中存在隱匿血栓，一旦血管橋被縫進顱內並開始承受動脈高壓，血栓就會脫落並湧入大腦的動脈主幹。
屆時發生的便是急性腦梗死。
「既然大家沒有意見，鄒軍你去把手術同意書和高流量搭橋的專項知情書準備好。跟家屬交代清楚如果不做手術大動脈瘤隨時可能破裂，死亡率極高。」
「明白，沈院。」鄒軍點了點頭。
「行了，散會，各自回去準備。」沈景山啪的一聲合上病歷夾。
整間會議室里響起了椅子挪動的嘈雜聲與收拾資料的沙沙聲。
「等一下。」突兀間，張沐晨站起身。
嗯？
所有人的視線瞬間匯集向角落裡那個個子高高的男生。
鄒軍面色疑惑：「你要幹什麼？」
「沈主任，鄒組長。關於術前的評估我有一個不成熟的想法，還請各位老師指正。」張沐晨平靜道。
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