第50章 膽管
經過幾天的熟悉，林述開始逐漸摸清了肝膽胰外科的運轉節奏了。
每次交班的時候會比急診那邊要晚上十分鐘。
查房的時候也是不緊不慢的。
但是對於影像資料的要求卻要高得多。
在急診科的時候，看片子只需要判斷患者「有沒有緊急問題」，可到了肝膽胰外科，還需要判斷「能不能切，怎麼切，切多少」。
李衛東在辦公室里展開了一張新的CT片子。
片子的右上角寫著患者姓名和年齡——六十二歲，男性。
在片子上顯示患者的肝門部有一片占位性病變，而且位置很刁鑽，正好卡在左肝管和右肝管的交匯處。
「肝門部膽管癌。」李主任指著那片病變區域說，「Bismuth分型是IIIa型，左肝管受累，右肝管還好，門靜脈左支有輕度壓迫。你們覺得這個病人的手術方案應該怎麼定？」
辦公室里安靜了一瞬。
陳銳先開口了：「按標準分型應該做左半肝加尾狀葉切除，然後做膽腸吻合重建。但病灶位置太靠近肝門了，游離肝管的風險很高。如果術中判斷左右肝管的切緣不夠，可能需要擴大切除範圍，甚至考慮做肝移植。」
另一個主治醫師說：「在術前可以先做內鏡下引流減黃，改善肝功能後再評估手術。患者目前的黃疸指數很高，直接手術的話風險太大。」
李衛東看向了林述：「林述，你覺得呢？」
林述走到片子前，把肝門部的細節仔細看了一遍。
大師級臨床綜合思維在大腦深處自動運作，把解剖結構、影像表現、手術操作、術後恢復這些環節連成了一條完整的鏈條。
他看到的東西和其他人不同，不只是一片占位和幾根血管的關係，而是潛在的風險模式和相對應的規避路徑。
「先減黃是正確的。」林述說，「患者總膽紅素三百以上，直接做肝切除的話，術後肝功能衰竭的風險很高。但我建議在減黃的同時做三維重建評估左肝管的受累程度。如果左肝管有透壁浸潤，單純左半肝切除可能還不夠，還得把右肝管的切緣也考慮進去。如果術中發現左肝管切緣陽性卻無法繼續向右擴大切緣範圍，只能被迫轉為姑息性切除，那麼術前一個多月的減黃和等待就全部都失去了意義。」
他停頓了一下，繼續補充：「另外，門靜脈左支雖然有壓迫但沒有明確的管壁侵犯，如果三維重建確認血管壁完整，就可以保留門靜脈左支，這樣可以降低術後門靜脈高壓的風險。但如果術中發現實際浸潤深度比影像上顯示的更深的話，術中同時做門靜脈重建也不是沒有先例的。」
他說完後，整改辦公室都安靜了下來。
李衛東將目光從片子上移開，落在了林述的身上。
「陳銳，你去安排做三維重建。林述，你跟著這個患者的術前準備，從減黃到手術，要全程跟進。」
陳銳走到林述的辦公桌前，把一沓資料放在桌上：「肝門部膽管癌的術前三維重建，你會看嗎？」
「會一點。」
「那正好。這個病人的三維重建我來聯繫，你到時候一起看。我一個人不一定能全部看出來。」
接下來的一周的時間裡，林述幾乎每天都圍著這個患者轉。
周一給患者做了PTCD減黃引流。
周三複查肝功能，總膽紅素從三百二降到了二百一。
周四拿到了三維重建的結果，左肝管確實有透壁浸潤，但浸潤範圍沒有超出預想的邊界。
右肝管和門靜脈都完好。
手術方案最終確定為左半肝加尾狀葉切除、膽腸吻合重建。
手術的當天，林述站在手術台的二助位置上。
李衛東是主刀，陳銳一助，林述主要負責牽拉暴露和吸引。
手術的開腹階段一切順利，腹腔打開後，肝臟呈棕褐色，質地稍硬，尾狀葉微微隆起。
李衛東的分離從肝門部開始，沿著肝動脈和門靜脈的走行向上游離，直到暴露出第一肝門處的膽管分叉。
肉眼可見的膽管壁增厚區域比影像上顯示的略大一些，但沒有超出三維重建預估的範圍。
「切緣應該夠了。」李主任低聲說了一句。
他正要下刀切開膽管前壁。
系統的提示框無聲地浮現在林述的視野右下角。
【實時臨床輔助提示：根據宿主碎片倉庫中「肝門部膽管癌切緣評估」相關碎片（含1枚紫色、2枚藍色）的綜合分析，提示當前術野中，增厚膽管壁的黏膜面有一處疑似癌變播散的微小隆起。該隆起在三維重建中未顯示，但術中肉眼可見。若直接按原計劃切緣切除，該隆起處可能成為陽性切緣的隱患。】
林述的視線移向膽管壁前段的黏膜表面。
那裡確實有一個比芝麻大不了多少的隆起，幾乎看不到顏色差異，如果不是刻意去看根本不會注意到。
他放下手裡的吸引器，輕聲說了一句：「李主任，膽管壁前段黏膜上那個小隆起，要不要先取個快速病理？
李衛東的手術動作停住了。
他低頭看了一眼那個位置，放下器械，用探針輕輕觸碰了一下那個隆起。
「確實不對勁。護士，取個快速病理。」
快速病理的結果等了二十分鐘，病理科打電話過來的時候，所有人都聽到了那個結果「切緣陽性，有一處微小癌灶殘留。」
手術室里安靜了兩秒。
李衛東的表情沒有任何變化。
他放下電話，拿起手術刀，把切緣的位置又向上擴展了五毫米，重新切了一段膽管壁。
「再送一次快速病理。」
第二次快速病理的結果是陰性。
切緣乾淨了，沒有任何的殘留。
手術結束後，林述走回病區。
陳銳從辦公室里探出頭來：「林述，晚上有空嗎？我請你吃飯。」
「陳老師，不用客氣。」
「不是客氣。你在手術台上那個細節，幫我避免了一次切緣陽性。就當我還欠你一個人情。」陳銳說，「六點半，醫院門口那家湘菜館。」
林述想了想，點了頭。
晚上六點半，兩個人坐在湘菜館靠窗的位置，面前擺著幾個家常菜，一碟剁椒魚頭、一碗紅燒肉、一盤清炒菜心，外加兩瓶汽水。
陳銳吃飯很快，吃到一半才放慢速度，放下筷子：「林述，你的觀察力是怎麼練出來的？」
「習慣了。急診科什麼病人都能遇到，不多看一眼就可能漏掉重要的信息。」
「那你以後打算一直待在急診？」
林述想了想。「急診是家，不會徹底離開。但我希望能把外科的東西帶回急診，讓急診的評估更精準一些。以後遇到膽道感染的病人，我可以更準確地判斷是單純炎症還是腫瘤導致的梗阻，避免誤診。」
陳銳看著他，放下汽水：「你說得對。急診和外科不該是對立的，應該是互補的。很多外科的病人在到外科之前，先在急診被評估過。如果急診的評估能更精準，外科的治療也會更有效。」
吃完飯走出湘菜館的時候，深城的冬夜已經徹底暗下來了。
每次交班的時候會比急診那邊要晚上十分鐘。
查房的時候也是不緊不慢的。
但是對於影像資料的要求卻要高得多。
在急診科的時候，看片子只需要判斷患者「有沒有緊急問題」，可到了肝膽胰外科，還需要判斷「能不能切，怎麼切，切多少」。
李衛東在辦公室里展開了一張新的CT片子。
片子的右上角寫著患者姓名和年齡——六十二歲，男性。
在片子上顯示患者的肝門部有一片占位性病變，而且位置很刁鑽，正好卡在左肝管和右肝管的交匯處。
「肝門部膽管癌。」李主任指著那片病變區域說，「Bismuth分型是IIIa型，左肝管受累，右肝管還好，門靜脈左支有輕度壓迫。你們覺得這個病人的手術方案應該怎麼定？」
辦公室里安靜了一瞬。
陳銳先開口了：「按標準分型應該做左半肝加尾狀葉切除，然後做膽腸吻合重建。但病灶位置太靠近肝門了，游離肝管的風險很高。如果術中判斷左右肝管的切緣不夠，可能需要擴大切除範圍，甚至考慮做肝移植。」
另一個主治醫師說：「在術前可以先做內鏡下引流減黃，改善肝功能後再評估手術。患者目前的黃疸指數很高，直接手術的話風險太大。」
李衛東看向了林述：「林述，你覺得呢？」
林述走到片子前，把肝門部的細節仔細看了一遍。
大師級臨床綜合思維在大腦深處自動運作，把解剖結構、影像表現、手術操作、術後恢復這些環節連成了一條完整的鏈條。
他看到的東西和其他人不同，不只是一片占位和幾根血管的關係，而是潛在的風險模式和相對應的規避路徑。
「先減黃是正確的。」林述說，「患者總膽紅素三百以上，直接做肝切除的話，術後肝功能衰竭的風險很高。但我建議在減黃的同時做三維重建評估左肝管的受累程度。如果左肝管有透壁浸潤，單純左半肝切除可能還不夠，還得把右肝管的切緣也考慮進去。如果術中發現左肝管切緣陽性卻無法繼續向右擴大切緣範圍，只能被迫轉為姑息性切除，那麼術前一個多月的減黃和等待就全部都失去了意義。」
他停頓了一下，繼續補充：「另外，門靜脈左支雖然有壓迫但沒有明確的管壁侵犯，如果三維重建確認血管壁完整，就可以保留門靜脈左支，這樣可以降低術後門靜脈高壓的風險。但如果術中發現實際浸潤深度比影像上顯示的更深的話，術中同時做門靜脈重建也不是沒有先例的。」
他說完後，整改辦公室都安靜了下來。
李衛東將目光從片子上移開，落在了林述的身上。
「陳銳，你去安排做三維重建。林述，你跟著這個患者的術前準備，從減黃到手術，要全程跟進。」
陳銳走到林述的辦公桌前，把一沓資料放在桌上：「肝門部膽管癌的術前三維重建，你會看嗎？」
「會一點。」
「那正好。這個病人的三維重建我來聯繫，你到時候一起看。我一個人不一定能全部看出來。」
接下來的一周的時間裡，林述幾乎每天都圍著這個患者轉。
周一給患者做了PTCD減黃引流。
周三複查肝功能，總膽紅素從三百二降到了二百一。
周四拿到了三維重建的結果，左肝管確實有透壁浸潤，但浸潤範圍沒有超出預想的邊界。
右肝管和門靜脈都完好。
手術方案最終確定為左半肝加尾狀葉切除、膽腸吻合重建。
手術的當天，林述站在手術台的二助位置上。
李衛東是主刀，陳銳一助，林述主要負責牽拉暴露和吸引。
手術的開腹階段一切順利，腹腔打開後，肝臟呈棕褐色，質地稍硬，尾狀葉微微隆起。
李衛東的分離從肝門部開始，沿著肝動脈和門靜脈的走行向上游離，直到暴露出第一肝門處的膽管分叉。
肉眼可見的膽管壁增厚區域比影像上顯示的略大一些，但沒有超出三維重建預估的範圍。
「切緣應該夠了。」李主任低聲說了一句。
他正要下刀切開膽管前壁。
系統的提示框無聲地浮現在林述的視野右下角。
【實時臨床輔助提示：根據宿主碎片倉庫中「肝門部膽管癌切緣評估」相關碎片（含1枚紫色、2枚藍色）的綜合分析，提示當前術野中，增厚膽管壁的黏膜面有一處疑似癌變播散的微小隆起。該隆起在三維重建中未顯示，但術中肉眼可見。若直接按原計劃切緣切除，該隆起處可能成為陽性切緣的隱患。】
林述的視線移向膽管壁前段的黏膜表面。
那裡確實有一個比芝麻大不了多少的隆起，幾乎看不到顏色差異，如果不是刻意去看根本不會注意到。
他放下手裡的吸引器，輕聲說了一句：「李主任，膽管壁前段黏膜上那個小隆起，要不要先取個快速病理？
李衛東的手術動作停住了。
他低頭看了一眼那個位置，放下器械，用探針輕輕觸碰了一下那個隆起。
「確實不對勁。護士，取個快速病理。」
快速病理的結果等了二十分鐘，病理科打電話過來的時候，所有人都聽到了那個結果「切緣陽性，有一處微小癌灶殘留。」
手術室里安靜了兩秒。
李衛東的表情沒有任何變化。
他放下電話，拿起手術刀，把切緣的位置又向上擴展了五毫米，重新切了一段膽管壁。
「再送一次快速病理。」
第二次快速病理的結果是陰性。
切緣乾淨了，沒有任何的殘留。
手術結束後，林述走回病區。
陳銳從辦公室里探出頭來：「林述，晚上有空嗎？我請你吃飯。」
「陳老師，不用客氣。」
「不是客氣。你在手術台上那個細節，幫我避免了一次切緣陽性。就當我還欠你一個人情。」陳銳說，「六點半，醫院門口那家湘菜館。」
林述想了想，點了頭。
晚上六點半，兩個人坐在湘菜館靠窗的位置，面前擺著幾個家常菜，一碟剁椒魚頭、一碗紅燒肉、一盤清炒菜心，外加兩瓶汽水。
陳銳吃飯很快，吃到一半才放慢速度，放下筷子：「林述，你的觀察力是怎麼練出來的？」
「習慣了。急診科什麼病人都能遇到，不多看一眼就可能漏掉重要的信息。」
「那你以後打算一直待在急診？」
林述想了想。「急診是家，不會徹底離開。但我希望能把外科的東西帶回急診，讓急診的評估更精準一些。以後遇到膽道感染的病人，我可以更準確地判斷是單純炎症還是腫瘤導致的梗阻，避免誤診。」
陳銳看著他，放下汽水：「你說得對。急診和外科不該是對立的，應該是互補的。很多外科的病人在到外科之前，先在急診被評估過。如果急診的評估能更精準，外科的治療也會更有效。」
吃完飯走出湘菜館的時候，深城的冬夜已經徹底暗下來了。