第33章 夜
林述沒有理系統，而是把注意力放回了三床。
老人還在昏睡，床邊的ECMO機器在安靜地轉動著，血液在透明的管路里循環一遍，再帶著氧氣回到他的體內。
這套系統是在替他進行呼吸，只有等到他自己的肺恢復過來，才能卸下這副沉重的鎧甲。
「陸老師，三床的預後怎麼樣？」林述問。
陸新建聽到這個問題，沉默了一下。「六十八歲，重症肺炎，ARDS，ECMO上機三天。預後不好說。有些人上了ECMO一周肺部就開始好轉，有些人上了兩周肺部還是老樣子。ECMO能做的只是替病人的心肺爭取時間，真正能決定預後的是原發病能不能被控制。」
他頓了頓，又說：「你要記住，我們做ECMO的目的，不是為了讓病人活著的時候多受幾天罪。而是給那些有希望恢復的病人一個機會，一個活下去的機會。」
晚上林述吃完飯回到宿舍，給蘇晚打了一個電話。
蘇晚接得很快，聲音還帶著笑意：「今天怎麼樣？累不累啊？」
「累！但是學道了很多東西！」
「噗！」蘇晚在電話那頭突然笑了一聲。
「你笑什麼？」
「沒有什麼，只是突然想起我高中班主任說的一句話。」
「什麼話？」
「勸人學醫，天大雷劈，哈哈哈。」說完蘇晚又笑了起來。
林述滿頭的黑線，但他又不能說這話是錯的，因為他讀本科的時候也是這麼跟高中同學吐槽的。
「好了，好了，我不開玩笑了，你吃飯了嗎？」
「吃了，瑞金食堂的糖醋排骨還不錯。」
「是嗎？比我做的排骨還好吃？」
曾經木訥的林述也是成長了，趕緊回道：「怎麼可能，你做的排骨天下最好吃了。」
蘇晚在電話那頭開心的笑了：「哼！這還差不多！」
兩人聊了一會後就掛了電話。
林述掛完電話，一抬頭就被嚇一跳。
只見程啟航從上鋪伸出腦袋，兩隻眼睛正幽幽的盯著他。
程啟航盯著林述看了半響，咬牙切齒的說了一句「有朝一日刀在手，屠盡天下恩愛狗。」
林述卻不厚道的笑了。
程啟航縮回頭，「我就搞不懂了，你能進深城的省人民醫院。那你應該跟我一樣卷啊，而且你還是剛剛才留院就來進修了，你是哪裡來的時間談對象的啊？」
林述開完笑的說道：「她是我一個患者的女兒，那個患者看我玉樹臨風、誠實可靠、醫術精湛，就把他女兒介紹給我了。」
程啟航就回了一個字「滾」！
「好嘞，我去值夜班了。」
你們看，醫學生就是這麼命苦，哪怕出來進修也要值夜班。
林述到了EICU後，陸新建只交給了他一個任務，就是盯好三號病床。
晚上十一點的時候林述測了一次三床的APTT，結果是六十一秒，已經在上限邊緣了。
林述趕緊將肝素降到了一千單位每小時的維持量。
凌晨一點的時候林述又給三床的患者查了一次APTT。
結果出來一看七十秒。
如果APTT高於目標範圍值持續超過六個小時，患者的出血風險就會顯著增加。
現在已經三個小時了。
他趕緊拿出電話給陸建新撥了過去，響了三聲後，對面接通了。
「陸老師，三床的APTT高於目標範圍已經持續三個小時了，我將肝素降到了一千單位每小時的維持量，但是效果並不理想，我剛剛又測了一次，現在已經升到七十秒了。」
「那你有什麼想法？」
「我的建議是暫停肝素一個小時，然後再以每小時八百單位重新開始。」
陸新建在電話那頭沉默了兩秒，「可以。先暫停一個小時，然後八百單位每小時。再每小時查一次APTT，直到穩定在目標範圍內為止。」
「好的，陸老師。」
掛了電話，林述就立即調整了肝素泵的速度，並在護士站的記錄本上寫下了處理時間和調整方案，然後走到三床旁邊，看了一眼病人的瞳孔和牙齦，都沒有出血跡象。
接著又掀開被子看了一眼病人的皮膚和管路穿刺點，沒有瘀斑，沒有滲血。
他鬆了一口氣，但不敢完全放鬆。
因為ECMO病人的出血風險就像懸在頭頂的一把刀，你不知道它什麼時候會掉下來，但你知道它一直懸在那裡。
系統在這個時候彈出了一條提示。
【進修任務進度更新：2/3。來源：宿主獨立判斷並調整了患者的抗凝方案。說明：這是宿主第一次在ECMO病人管理中做出獨立的臨床決策，標誌著宿主已初步具備ECMO基礎管理能力。當前進度：66%。】
林述現在不關心任務進度，他最關心的是三床的APTT能不能降到目標範圍。
如果降不下來，他又要需要重新評估病人的出血風險，可能需要更激進地調整抗凝方案。
這其中的每一個選擇都是有代價的，抗凝過度會出血，抗凝不足會形成血栓，管路會堵，膜肺會衰竭，病人將會在幾分鐘內從平穩走向死亡。
ECMO管理就像走鋼絲，每一步都要算好距離和力度，多一寸少一寸都不行。
凌晨三點的時候，護士又抽了一次血。
林述站在護士站等結果，值班護士看他站著不動，說了一句「林醫生你坐著等吧，站著多累」，他說不用。
因為現在的他根本坐不住。
很快檢驗報告出來了，APTT五十二秒。
在目標範圍內。
林述呼出一口氣，在記錄本上寫下結果，然後走回值班室。
值班室里只有一張行軍床，他躺下來，閉上眼睛，根本不敢睡，因為一個小時後還要查一次APTT。
三點五十五分，他睜開了眼睛。
再次去護士站查了一次APTT，五十秒，終於穩定下來了。
四點十五分，他再次躺下。
等到六點整，他又醒了。
交班之前，他又去看了一次三床。
老人還閉著眼睛，呼吸機和ECMO都在安靜地運轉。
心電監護上的波形平穩，血氧飽和度百分之九十五，血壓一百二。
林述站在床邊，聽了一會兒呼吸機送氣的聲音，確認沒有異常，才轉身走向交班室。
交班的時候，陸新建第一個問的就是三床。「昨晚APTT波動了一次，你是怎麼處理的？」
林述把昨晚的情況從頭到尾說了一遍，他沒有漏掉任何一個細節。
陸新建聽完，點了一下頭。「抹處理得不錯。ECMO病人的抗凝管理是沒有標準答案的，每個人對肝素的反應都是不一樣的。所以你要根據病人的具體反應來調整，而不是照搬教科書上的數字。你昨晚能做到這一點，說明你已經開始理解了。」
他頓了頓，「但還有一個問題，你為什麼不早兩個小時給我打電話？十一點的APTT六十二，雖然還在目標範圍內，但已經在上限邊緣了。如果你那時候就降肝素，可能就不會出現凌晨兩點衝到七十的情況。」
林述顯然被陸新建給問住了。
但他還是馬上回答到：「我明白了，陸主任我下次一定注意、」
陸新建點了點頭，繼續問下一個醫生去了。
老人還在昏睡，床邊的ECMO機器在安靜地轉動著，血液在透明的管路里循環一遍，再帶著氧氣回到他的體內。
這套系統是在替他進行呼吸，只有等到他自己的肺恢復過來，才能卸下這副沉重的鎧甲。
「陸老師，三床的預後怎麼樣？」林述問。
陸新建聽到這個問題，沉默了一下。「六十八歲，重症肺炎，ARDS，ECMO上機三天。預後不好說。有些人上了ECMO一周肺部就開始好轉，有些人上了兩周肺部還是老樣子。ECMO能做的只是替病人的心肺爭取時間，真正能決定預後的是原發病能不能被控制。」
他頓了頓，又說：「你要記住，我們做ECMO的目的，不是為了讓病人活著的時候多受幾天罪。而是給那些有希望恢復的病人一個機會，一個活下去的機會。」
晚上林述吃完飯回到宿舍，給蘇晚打了一個電話。
蘇晚接得很快，聲音還帶著笑意：「今天怎麼樣？累不累啊？」
「累！但是學道了很多東西！」
「噗！」蘇晚在電話那頭突然笑了一聲。
「你笑什麼？」
「沒有什麼，只是突然想起我高中班主任說的一句話。」
「什麼話？」
「勸人學醫，天大雷劈，哈哈哈。」說完蘇晚又笑了起來。
林述滿頭的黑線，但他又不能說這話是錯的，因為他讀本科的時候也是這麼跟高中同學吐槽的。
「好了，好了，我不開玩笑了，你吃飯了嗎？」
「吃了，瑞金食堂的糖醋排骨還不錯。」
「是嗎？比我做的排骨還好吃？」
曾經木訥的林述也是成長了，趕緊回道：「怎麼可能，你做的排骨天下最好吃了。」
蘇晚在電話那頭開心的笑了：「哼！這還差不多！」
兩人聊了一會後就掛了電話。
林述掛完電話，一抬頭就被嚇一跳。
只見程啟航從上鋪伸出腦袋，兩隻眼睛正幽幽的盯著他。
程啟航盯著林述看了半響，咬牙切齒的說了一句「有朝一日刀在手，屠盡天下恩愛狗。」
林述卻不厚道的笑了。
程啟航縮回頭，「我就搞不懂了，你能進深城的省人民醫院。那你應該跟我一樣卷啊，而且你還是剛剛才留院就來進修了，你是哪裡來的時間談對象的啊？」
林述開完笑的說道：「她是我一個患者的女兒，那個患者看我玉樹臨風、誠實可靠、醫術精湛，就把他女兒介紹給我了。」
程啟航就回了一個字「滾」！
「好嘞，我去值夜班了。」
你們看，醫學生就是這麼命苦，哪怕出來進修也要值夜班。
林述到了EICU後，陸新建只交給了他一個任務，就是盯好三號病床。
晚上十一點的時候林述測了一次三床的APTT，結果是六十一秒，已經在上限邊緣了。
林述趕緊將肝素降到了一千單位每小時的維持量。
凌晨一點的時候林述又給三床的患者查了一次APTT。
結果出來一看七十秒。
如果APTT高於目標範圍值持續超過六個小時，患者的出血風險就會顯著增加。
現在已經三個小時了。
他趕緊拿出電話給陸建新撥了過去，響了三聲後，對面接通了。
「陸老師，三床的APTT高於目標範圍已經持續三個小時了，我將肝素降到了一千單位每小時的維持量，但是效果並不理想，我剛剛又測了一次，現在已經升到七十秒了。」
「那你有什麼想法？」
「我的建議是暫停肝素一個小時，然後再以每小時八百單位重新開始。」
陸新建在電話那頭沉默了兩秒，「可以。先暫停一個小時，然後八百單位每小時。再每小時查一次APTT，直到穩定在目標範圍內為止。」
「好的，陸老師。」
掛了電話，林述就立即調整了肝素泵的速度，並在護士站的記錄本上寫下了處理時間和調整方案，然後走到三床旁邊，看了一眼病人的瞳孔和牙齦，都沒有出血跡象。
接著又掀開被子看了一眼病人的皮膚和管路穿刺點，沒有瘀斑，沒有滲血。
他鬆了一口氣，但不敢完全放鬆。
因為ECMO病人的出血風險就像懸在頭頂的一把刀，你不知道它什麼時候會掉下來，但你知道它一直懸在那裡。
系統在這個時候彈出了一條提示。
【進修任務進度更新：2/3。來源：宿主獨立判斷並調整了患者的抗凝方案。說明：這是宿主第一次在ECMO病人管理中做出獨立的臨床決策，標誌著宿主已初步具備ECMO基礎管理能力。當前進度：66%。】
林述現在不關心任務進度，他最關心的是三床的APTT能不能降到目標範圍。
如果降不下來，他又要需要重新評估病人的出血風險，可能需要更激進地調整抗凝方案。
這其中的每一個選擇都是有代價的，抗凝過度會出血，抗凝不足會形成血栓，管路會堵，膜肺會衰竭，病人將會在幾分鐘內從平穩走向死亡。
ECMO管理就像走鋼絲，每一步都要算好距離和力度，多一寸少一寸都不行。
凌晨三點的時候，護士又抽了一次血。
林述站在護士站等結果，值班護士看他站著不動，說了一句「林醫生你坐著等吧，站著多累」，他說不用。
因為現在的他根本坐不住。
很快檢驗報告出來了，APTT五十二秒。
在目標範圍內。
林述呼出一口氣，在記錄本上寫下結果，然後走回值班室。
值班室里只有一張行軍床，他躺下來，閉上眼睛，根本不敢睡，因為一個小時後還要查一次APTT。
三點五十五分，他睜開了眼睛。
再次去護士站查了一次APTT，五十秒，終於穩定下來了。
四點十五分，他再次躺下。
等到六點整，他又醒了。
交班之前，他又去看了一次三床。
老人還閉著眼睛，呼吸機和ECMO都在安靜地運轉。
心電監護上的波形平穩，血氧飽和度百分之九十五，血壓一百二。
林述站在床邊，聽了一會兒呼吸機送氣的聲音，確認沒有異常，才轉身走向交班室。
交班的時候，陸新建第一個問的就是三床。「昨晚APTT波動了一次，你是怎麼處理的？」
林述把昨晚的情況從頭到尾說了一遍，他沒有漏掉任何一個細節。
陸新建聽完，點了一下頭。「抹處理得不錯。ECMO病人的抗凝管理是沒有標準答案的，每個人對肝素的反應都是不一樣的。所以你要根據病人的具體反應來調整，而不是照搬教科書上的數字。你昨晚能做到這一點，說明你已經開始理解了。」
他頓了頓，「但還有一個問題，你為什麼不早兩個小時給我打電話？十一點的APTT六十二，雖然還在目標範圍內，但已經在上限邊緣了。如果你那時候就降肝素，可能就不會出現凌晨兩點衝到七十的情況。」
林述顯然被陸新建給問住了。
但他還是馬上回答到：「我明白了，陸主任我下次一定注意、」
陸新建點了點頭，繼續問下一個醫生去了。