第32章 ECMO的第一課
（祝福大家端陽安康，多加一更）
六點四十的時候他們到了EICU的交班室。
交班室並不大，大概就十幾個平方。
這個時候林述才明白，交班和搶位置這兩個詞是怎麼連在一起的。
他們兩個到的時候，屋子裡已經做了七八個人了。
兩人在角落裡找了兩個位置坐了下來。
七點二十的時候，陸新建走進了交班室。
「開始交班。」陸新建把病歷放在桌上，看了一眼夜班醫生，「說吧。」
夜班醫生站起來，開始匯報做完的病區情況。
陸新建聽完後，沒有進行點評，而是直接轉向了林述。「新來的進修醫生，站起來。」
林述站起身來，感覺所有人的目光都落在了他的身上。
「你昨天也看了三床的病例，說說你的看法。」
三床就是那個上了ECMO的重症肺炎病人。
林述昨晚回到宿舍之後，把三床的病例又重新看了一遍，不懂的地方重新查了資料，還在筆記本上寫了整整五頁的分析。
他沒有想到陸新建會在交班的時候突然提問，但他還是開了口。
「三床，男性，六十八歲，重症肺炎繼發ARDS，常規機械通氣無法維持氧合，於三天前上VV-ECMO。上機前PaO2/FiO2隻有六十八，上機後提升到一百五。目前ECMO設置：血流量三點五升每分，氣流量三升每分，FiO2百分之六十，跨膜壓差二十二毫米汞柱。呼吸機設置：壓力控制模式，吸氣壓力十四厘米水柱，PEEP十二厘米水柱，呼吸頻率二十次每分，FiO2百分之四十。昨日的床旁胸片顯示雙肺滲出較前有所吸收，但右下肺仍有一片新發的實變影，不排除繼發感染的可能。建議行支氣管鏡檢查和肺泡灌洗，明確病原學。」
他說完後，交班室里安靜了下來。
陸新建面無表情的看著他，讓人看不出他在想什麼。
過了幾秒後他開口了：「病例你看得很細，就連他的右下肺實變你都注意到了，這個很好。但你還是漏了一個東西。」
林述不解的看著陸新建。
「三床昨天的抗凝監測結果你看了嗎？」
「看了。APTT是五十八秒，是在目標範圍內的。」
「但那是上午的結果。下午四點又查了一次，APTT漲到了八十一秒，你注意到了嗎？」
林述記憶了一下，確實沒有注意到下午四點的結果。
「ECMO病人的抗凝管理是最關鍵的東西。APTT從五十八漲到八十一，就說明肝素劑量需要進行調整。如果你只看到上午的結果就以為一切正常，等到出血了再處理，那就晚了。」陸新建的語氣並不重，但每一個字都像是敲在了林述的腦門上，「看病歷不能看已經有的結果，還要是看變化的過程。數字本身是沒有意義的，意義是藏在變化的趨勢里的。」
「我記住了，陸老師。」
陸新建沒有再多說什麼，開始布置今天白班的工作。
三床繼續由他親自管，林述跟著他。、
其他床位由另外兩組醫生負責。
交班會散了，大家各自散開，程啟航走過來拍了拍林述的肩膀：「陸副主任能說你『病例看得細』已經是很高的評價了。別被後面的批評給嚇到了。」
林述朝他點了點頭，然後走向了三床。
陸新建站在三床邊是，他看著ECMO機器上的參數，手裡拿著一個本子，在記錄什麼。
林述走過去後，站在了他身後。
「你以前管過ECMO的病人嗎？」陸新建頭也沒回。
「沒有。在省人民的時候見過幾例，但從來沒有獨立管理過。」
「那你就從現在開始學。ECMO並不是一台機器，而是一個系統。你要理解血液怎麼從病人體內出來，經過機器後，又再次回到病人體內的全過程。在這個過程中任何一個環節出了問題，病人都有可能在幾分鐘內死亡。」
陸新建轉過身來看著他。「我不管你以前是哪個醫院的，也不管你是什麼學歷、什麼職稱，只要到了我這裡，一切都要從頭開始。我問你問題，你就回答；你回答不上來，我可以告訴你答案；但你再遇到同樣的問題，就必須答得上來。如果做不到這三條，你可以申請換組。」
「我一定做到。」林述說。陸新建看了他一眼，把手中的本子遞給了他。「這是我今天要查的三床的資料，你拿著。我去看看四床，十分鐘之再後回來，到時候我問你三床的ECMO參數設置。」他走了，留下林述一個人站在三床旁邊。
說完他就走了，留下林述一個人站在三床旁邊。
林述打開陸新建的本子，可是裡面的內容卻讓他愣住了。
本子上並不是簡單的參數記錄，而是一個完整的表格。
裡面有著ECMO血流量的變化趨勢、氣流量與血氧飽和度的關係、跨膜壓差與膜肺功能的評估、抗凝監測結果的時序分析。
而且每一項數據都被整理成了曲線圖，哪裡波動、哪裡異常、哪裡需要關注，全都被標了出來。
這根本不是一份簡單的筆記，而是一份關於如何管理ECMO病人的說明書。
林述開始死記硬背。
他一邊背一邊嘗試理解陸新建的思維框架，理解這個人是如果理解ECMO的。
他是如何從一堆雜亂的數據中找出關鍵信息的，他又是如何把複雜的生理過程拆解成可量化、可管理的指標的。
十分鐘後，陸新建回來了。「三床的ECMO設置，背一遍。」
林述把血流量、氣流量、FiO2、跨膜壓差、轉速全部複述了一遍，一個數字都沒有錯。
「抗凝方案？」
「肝素泵入，每小時一千二百單位，根據APTT調整。今天的APTT上午五十八，下午八十一，需要調整肝素劑量。」
「調到多少？」
「降到每小時一千單位，兩小時後再複查APTT。」
陸新建點了一下頭。「你今天的工作就是跟三床。三床的所有操作——抽血、調參數、記錄、溝通，這些你都要參與。我在的時候你跟著我做，我不在的時候你就自己做，做完發消息給我看。」
系統在這個時候彈出了一條提示。
【進修任務進度更新：掌握ECMO基礎管理（1/3）。來源：用戶對ECMO病例的初步理解和抗凝管理知識的掌握。當前進度：33%。獎勵將在任務完成後統一發放。】
六點四十的時候他們到了EICU的交班室。
交班室並不大，大概就十幾個平方。
這個時候林述才明白，交班和搶位置這兩個詞是怎麼連在一起的。
他們兩個到的時候，屋子裡已經做了七八個人了。
兩人在角落裡找了兩個位置坐了下來。
七點二十的時候，陸新建走進了交班室。
「開始交班。」陸新建把病歷放在桌上，看了一眼夜班醫生，「說吧。」
夜班醫生站起來，開始匯報做完的病區情況。
陸新建聽完後，沒有進行點評，而是直接轉向了林述。「新來的進修醫生，站起來。」
林述站起身來，感覺所有人的目光都落在了他的身上。
「你昨天也看了三床的病例，說說你的看法。」
三床就是那個上了ECMO的重症肺炎病人。
林述昨晚回到宿舍之後，把三床的病例又重新看了一遍，不懂的地方重新查了資料，還在筆記本上寫了整整五頁的分析。
他沒有想到陸新建會在交班的時候突然提問，但他還是開了口。
「三床，男性，六十八歲，重症肺炎繼發ARDS，常規機械通氣無法維持氧合，於三天前上VV-ECMO。上機前PaO2/FiO2隻有六十八，上機後提升到一百五。目前ECMO設置：血流量三點五升每分，氣流量三升每分，FiO2百分之六十，跨膜壓差二十二毫米汞柱。呼吸機設置：壓力控制模式，吸氣壓力十四厘米水柱，PEEP十二厘米水柱，呼吸頻率二十次每分，FiO2百分之四十。昨日的床旁胸片顯示雙肺滲出較前有所吸收，但右下肺仍有一片新發的實變影，不排除繼發感染的可能。建議行支氣管鏡檢查和肺泡灌洗，明確病原學。」
他說完後，交班室里安靜了下來。
陸新建面無表情的看著他，讓人看不出他在想什麼。
過了幾秒後他開口了：「病例你看得很細，就連他的右下肺實變你都注意到了，這個很好。但你還是漏了一個東西。」
林述不解的看著陸新建。
「三床昨天的抗凝監測結果你看了嗎？」
「看了。APTT是五十八秒，是在目標範圍內的。」
「但那是上午的結果。下午四點又查了一次，APTT漲到了八十一秒，你注意到了嗎？」
林述記憶了一下，確實沒有注意到下午四點的結果。
「ECMO病人的抗凝管理是最關鍵的東西。APTT從五十八漲到八十一，就說明肝素劑量需要進行調整。如果你只看到上午的結果就以為一切正常，等到出血了再處理，那就晚了。」陸新建的語氣並不重，但每一個字都像是敲在了林述的腦門上，「看病歷不能看已經有的結果，還要是看變化的過程。數字本身是沒有意義的，意義是藏在變化的趨勢里的。」
「我記住了，陸老師。」
陸新建沒有再多說什麼，開始布置今天白班的工作。
三床繼續由他親自管，林述跟著他。、
其他床位由另外兩組醫生負責。
交班會散了，大家各自散開，程啟航走過來拍了拍林述的肩膀：「陸副主任能說你『病例看得細』已經是很高的評價了。別被後面的批評給嚇到了。」
林述朝他點了點頭，然後走向了三床。
陸新建站在三床邊是，他看著ECMO機器上的參數，手裡拿著一個本子，在記錄什麼。
林述走過去後，站在了他身後。
「你以前管過ECMO的病人嗎？」陸新建頭也沒回。
「沒有。在省人民的時候見過幾例，但從來沒有獨立管理過。」
「那你就從現在開始學。ECMO並不是一台機器，而是一個系統。你要理解血液怎麼從病人體內出來，經過機器後，又再次回到病人體內的全過程。在這個過程中任何一個環節出了問題，病人都有可能在幾分鐘內死亡。」
陸新建轉過身來看著他。「我不管你以前是哪個醫院的，也不管你是什麼學歷、什麼職稱，只要到了我這裡，一切都要從頭開始。我問你問題，你就回答；你回答不上來，我可以告訴你答案；但你再遇到同樣的問題，就必須答得上來。如果做不到這三條，你可以申請換組。」
「我一定做到。」林述說。陸新建看了他一眼，把手中的本子遞給了他。「這是我今天要查的三床的資料，你拿著。我去看看四床，十分鐘之再後回來，到時候我問你三床的ECMO參數設置。」他走了，留下林述一個人站在三床旁邊。
說完他就走了，留下林述一個人站在三床旁邊。
林述打開陸新建的本子，可是裡面的內容卻讓他愣住了。
本子上並不是簡單的參數記錄，而是一個完整的表格。
裡面有著ECMO血流量的變化趨勢、氣流量與血氧飽和度的關係、跨膜壓差與膜肺功能的評估、抗凝監測結果的時序分析。
而且每一項數據都被整理成了曲線圖，哪裡波動、哪裡異常、哪裡需要關注，全都被標了出來。
這根本不是一份簡單的筆記，而是一份關於如何管理ECMO病人的說明書。
林述開始死記硬背。
他一邊背一邊嘗試理解陸新建的思維框架，理解這個人是如果理解ECMO的。
他是如何從一堆雜亂的數據中找出關鍵信息的，他又是如何把複雜的生理過程拆解成可量化、可管理的指標的。
十分鐘後，陸新建回來了。「三床的ECMO設置，背一遍。」
林述把血流量、氣流量、FiO2、跨膜壓差、轉速全部複述了一遍，一個數字都沒有錯。
「抗凝方案？」
「肝素泵入，每小時一千二百單位，根據APTT調整。今天的APTT上午五十八，下午八十一，需要調整肝素劑量。」
「調到多少？」
「降到每小時一千單位，兩小時後再複查APTT。」
陸新建點了一下頭。「你今天的工作就是跟三床。三床的所有操作——抽血、調參數、記錄、溝通，這些你都要參與。我在的時候你跟著我做，我不在的時候你就自己做，做完發消息給我看。」
系統在這個時候彈出了一條提示。
【進修任務進度更新：掌握ECMO基礎管理（1/3）。來源：用戶對ECMO病例的初步理解和抗凝管理知識的掌握。當前進度：33%。獎勵將在任務完成後統一發放。】