第18章 技能考試
林述早上六點就到了臨床技能培訓中心。
他站在一樓大廳的鏡子前，整了整領帶。
劉副主任特意叮囑過，技能考核要穿正裝，白大褂裡面要有襯衫領帶。
林述沒有領帶，還是前一天晚上趙小飛翻箱倒櫃找了一條借給他，暗紅色的，雖然有些起球，但聊勝於無。
七點二十，其他考生也陸續到了。
方晴穿了一件白色的襯衫，領口別了一枚小小的胸針，看起來精神了很多。
她看到林述的領帶，嘴角動了一下：「趙小飛的？」
「你怎麼知道？」
「整個急診科也只有他會戴這種顏色的領帶。」
七點四十，考官開始進場。
林述看到了幾張熟悉的面孔：醫務處的孫處長坐在主考官的位置上，旁邊是人事處的王處長、急診科的劉副主任、心內科的孫主任，還有兩個他不認識的院領導。
孫處長今天穿了一件深藍色的西裝，頭髮梳得一絲不苟，目光掃過考生的時候像是在清點庫存。
八點整，考核開始。
考生按照抽籤順序進入考站，每個人手裡拿著一張評分表，每站八分鐘，鈴聲一響就必須停止操作換站，超時直接扣分。
林述抽到了三號，方晴五號，中間隔了一個人。
第一站：病史採集。
林述推開考站的門，裡面坐著一位「患者」，其實就是培訓中心請的一位標準化病人，經過專業訓練，能模擬真實病人的症狀和反應。
「患者」五十多歲，男性，主訴「胸痛三天」。
林述在「患者」對面坐下，把評分表放在桌上，開始了問診。
「您好，我是林醫生。能告訴我您哪裡不舒服嗎？」
「胸口疼，斷斷續續三天了。」
「疼痛的具體位置在哪？」
「這裡。」患者指了指胸骨後的位置。
「疼痛是什麼性質的？是壓迫感、燒灼感，還是針刺一樣的疼？」
「悶痛，有時候覺得喘不上氣。」
林述繼續追問：疼痛會不會放射到其他部位？什麼情況下會加重？什麼情況下會緩解？有沒有伴隨出汗、噁心、頭暈？以前有沒有高血壓、糖尿病、心臟病史？有沒有吸菸飲酒的習慣？最近有沒有做什麼檢查、吃什麼藥？
他的問診像一棵樹的根系，從一個主幹不斷分叉、延伸、深入，每一個分支都覆蓋了可能的方向。
患者給出的每一個信息，他都會追問一到兩個層次，直到確認沒有遺漏。
第七分鐘的時候，林述給出了初步判斷：「您的症狀不排除心絞痛或心肌梗死的可能，需要做心電圖和心肌酶檢查。同時也不能完全排除食管炎或肋間神經痛，但心臟病需要優先排除。」
患者沒有說話，但坐在角落裡的考官在評分表上寫了幾筆。
鈴聲響起，林述起身，走向第二站。
第二站：體格檢查。
考站里擺著一張診床，床上躺著一個穿著病號服的「患者」，又是一個標準化病人。
這一次「患者」沒有任何主訴，林述需要自己從頭到腳做一套完整的體格檢查，找出異常體徵。
他先做了生命體徵測量：血壓130/80，心率78，體溫36.8度，呼吸18次。
全部正常。
然後從頭頸部開始，淋巴結、甲狀腺、頸動脈，一路往下。
心肺聽診的時候，他在主動脈瓣聽診區聽到了一個輕微的收縮期噴射樣雜音，這不是生理性的，而是病理性的。
林述繼續往下檢查，沒有表現出任何異樣。
腹部、四肢、神經系統，全部檢查完畢。
他退後一步，對考官說：「患者主動脈瓣聽診區可聞及收縮期噴射樣雜音，考慮主動脈瓣狹窄可能，建議做心臟超聲確認。」
考官面無表情地記錄，林述看不出自己的判斷是否正確。
第三站：病歷分析。
這是他的弱項。
考站里提供了一份完整的住院病歷，沒有告訴患者最終的診斷，林述需要靠自己分析寫出診斷依據和鑑別診斷。
他快速瀏覽了病歷，患者女性，四十五歲，反覆發熱、關節痛兩個月，抗核抗體陽性，補體C3、C4降低。
「系統性紅斑狼瘡。」林述在答題紙上寫下診斷，然後快速列出了診斷依據和三條鑑別診斷。
這個病例太典型了，在輪轉風濕免疫科的時候他遇到過一模一樣的。
第四站：技能操作。
這一站考的是胸腔穿刺。
模型人側臥在診床上，林述需要完成定位、消毒、麻醉、穿刺的全過程。
他在急診科做過胸腔穿刺，因為次數不多，所以手有些生。
定位的時候他數了兩遍肋骨，才確認穿刺點在肩胛下角線第七肋間。
消毒、鋪巾、麻醉，每一步都是按規範操作。
穿刺針進入胸腔的瞬間，他感覺到了突破感，回抽，淡黃色胸腔積液順利抽出。
整個過程四分鐘，比規定時間快了一半。
考官看了他一眼，在評分表上打了分。
第五站：醫患溝通。
這是林述最有把握的一站。
考站里坐著一個「家屬」，扮演的是一個需要做急診手術但拒絕簽字的中年婦女。
她的「父親」被診斷為急性闌尾炎，需要馬上手術，但她認為「小病不用開刀」，而且態度非常強硬。
林述在她對面坐下，沒有急著說「必須手術」，而是先問：「您父親之前做過手術嗎？對麻醉有沒有過敏史？」
「沒有。」
「那您是擔心手術的風險，對嗎？」
「對。我爸年紀大了，我怕他下不了手術台。」
林述點了點頭：「您的擔心我完全可以理解。畢竟任何手術都是有風險的，急性闌尾炎手術也不例外。但我想告訴您的是，如果不做手術，闌尾就有可能會穿孔，穿孔後會引起瀰漫性腹膜炎，到那時候風險會更大，死亡率會從百分之零點五上升到百分之十以上。」
「家屬」的表情雖然鬆動了一些，但還在猶豫。
林述繼續說：「我如果是您，我也會擔心。但我可以承諾您的是，手術團隊會是今天最有經驗的醫生來做，麻醉方案也會針對您父親的年齡和基礎疾病做個性化調整。您可以先簽字手術，術後我隨時跟您匯報情況。」
沉默了幾秒。「家屬」終於點了頭：「那……簽吧。」
鈴聲響起。
林述站起身的時候，注意到考官嘴角有一個微小的上揚，那不是在笑，而是那種「還不錯」的表情。
第六站：急救處理。
林述推開最後一站的門，看到一個模擬人躺在地上，旁邊散落著幾個空的藥瓶。
心電監護顯示室性心動過速，心率每分鐘兩百多次，沒有脈搏。
場景設置在院外，沒有護士，沒有除顫儀，只有他一個人。
他快速評估：患者無意識，無呼吸，無脈搏。
拿起旁邊的簡易呼吸器和面罩，給了兩口氣，然後開始胸外按壓。
按壓兩組之後，他看到了旁邊的AED——自動體外除顫器。
打開AED，貼上電極片，AED自動分析心律——「建議電擊」。
林述按下電擊按鈕，患者身體彈跳了一下，心電監護變成了竇性心律。
他繼續按壓了兩分鐘，確認脈搏恢復了，才將患者擺成復甦體位。
整個操作流程完全按照AHA指南執行的，沒有任何多餘的動作。
鈴聲響起，第六站結束。
林述走出考站的時候，走廊里已經站滿了考完的考生，有人在低聲討論考題，有人在打電話報平安。
他站在走廊盡頭的窗戶邊，把趙小飛那條暗紅色的領帶鬆開了一些，深城七月的熱風從窗戶灌進來，吹得他襯衫領口翻飛。
方晴從他身後走過來，手裡拿著一瓶水：「考得怎麼樣？」
「不知道。你呢？」
「第三站病歷分析有點難，那個病例不像狼瘡，倒像混合性結締組織病。」方晴擰開瓶蓋喝了一口，「我寫的是MCTD，不知道對不對。」
林述想了想：「你說得對，那個病例確實是MCTD，我寫錯了。」
方晴愣了一下，看了他一眼，沒再說話。
這個時候劉副主任從走廊那頭走了過來，手裡拿著一沓評分表：「考完了？考完了感覺回去上班。急診科下午缺人。」
林述和方晴對視了一眼，同時邁步走向樓梯。
林述剛剛回到急診換好衣服，分診台的呼叫鈴就響了。
「林醫生，搶救室需要你。」
林述合上病歷，起身走向搶救室。
他推開搶救室的門，看到劉副主任正站在床邊，手裡拿著喉鏡。
心電監護的報警聲尖銳地響著，像某種預警。
「林述，過來接手。」劉副主任頭也沒回，「心肺復甦，你來。」
林述走到床邊，雙手放在患者胸骨上。
患者的心跳在第十五分鐘的時候恢復的。
劉副主任看了一眼心電監護，點了點頭：「不錯，撤了吧。」
林述鬆開手，發現自己的手臂在微微發抖。
他走出搶救室，在走廊的洗手台前洗手。
手機震了一下，是蘇晚的消息：「考完了嗎？考得怎麼樣？」
林述單手打字，回了兩個字：「還行。」
又震了一下，是方晴發到科室群里的消息，附帶一張技能考核的合照：「今日份戰鬥結束。不管結果如何，我們都盡力了。」
趙小飛在下面回覆：「你倆都給我進面試，不然我請客的錢可就白花了。」
林述看著手機屏幕，忽然笑了一下。
他把手機揣回白大褂的口袋裡，擦乾手，走向診室。
候診區還有十幾個病人在等他。
他站在一樓大廳的鏡子前，整了整領帶。
劉副主任特意叮囑過，技能考核要穿正裝，白大褂裡面要有襯衫領帶。
林述沒有領帶，還是前一天晚上趙小飛翻箱倒櫃找了一條借給他，暗紅色的，雖然有些起球，但聊勝於無。
七點二十，其他考生也陸續到了。
方晴穿了一件白色的襯衫，領口別了一枚小小的胸針，看起來精神了很多。
她看到林述的領帶，嘴角動了一下：「趙小飛的？」
「你怎麼知道？」
「整個急診科也只有他會戴這種顏色的領帶。」
七點四十，考官開始進場。
林述看到了幾張熟悉的面孔：醫務處的孫處長坐在主考官的位置上，旁邊是人事處的王處長、急診科的劉副主任、心內科的孫主任，還有兩個他不認識的院領導。
孫處長今天穿了一件深藍色的西裝，頭髮梳得一絲不苟，目光掃過考生的時候像是在清點庫存。
八點整，考核開始。
考生按照抽籤順序進入考站，每個人手裡拿著一張評分表，每站八分鐘，鈴聲一響就必須停止操作換站，超時直接扣分。
林述抽到了三號，方晴五號，中間隔了一個人。
第一站：病史採集。
林述推開考站的門，裡面坐著一位「患者」，其實就是培訓中心請的一位標準化病人，經過專業訓練，能模擬真實病人的症狀和反應。
「患者」五十多歲，男性，主訴「胸痛三天」。
林述在「患者」對面坐下，把評分表放在桌上，開始了問診。
「您好，我是林醫生。能告訴我您哪裡不舒服嗎？」
「胸口疼，斷斷續續三天了。」
「疼痛的具體位置在哪？」
「這裡。」患者指了指胸骨後的位置。
「疼痛是什麼性質的？是壓迫感、燒灼感，還是針刺一樣的疼？」
「悶痛，有時候覺得喘不上氣。」
林述繼續追問：疼痛會不會放射到其他部位？什麼情況下會加重？什麼情況下會緩解？有沒有伴隨出汗、噁心、頭暈？以前有沒有高血壓、糖尿病、心臟病史？有沒有吸菸飲酒的習慣？最近有沒有做什麼檢查、吃什麼藥？
他的問診像一棵樹的根系，從一個主幹不斷分叉、延伸、深入，每一個分支都覆蓋了可能的方向。
患者給出的每一個信息，他都會追問一到兩個層次，直到確認沒有遺漏。
第七分鐘的時候，林述給出了初步判斷：「您的症狀不排除心絞痛或心肌梗死的可能，需要做心電圖和心肌酶檢查。同時也不能完全排除食管炎或肋間神經痛，但心臟病需要優先排除。」
患者沒有說話，但坐在角落裡的考官在評分表上寫了幾筆。
鈴聲響起，林述起身，走向第二站。
第二站：體格檢查。
考站里擺著一張診床，床上躺著一個穿著病號服的「患者」，又是一個標準化病人。
這一次「患者」沒有任何主訴，林述需要自己從頭到腳做一套完整的體格檢查，找出異常體徵。
他先做了生命體徵測量：血壓130/80，心率78，體溫36.8度，呼吸18次。
全部正常。
然後從頭頸部開始，淋巴結、甲狀腺、頸動脈，一路往下。
心肺聽診的時候，他在主動脈瓣聽診區聽到了一個輕微的收縮期噴射樣雜音，這不是生理性的，而是病理性的。
林述繼續往下檢查，沒有表現出任何異樣。
腹部、四肢、神經系統，全部檢查完畢。
他退後一步，對考官說：「患者主動脈瓣聽診區可聞及收縮期噴射樣雜音，考慮主動脈瓣狹窄可能，建議做心臟超聲確認。」
考官面無表情地記錄，林述看不出自己的判斷是否正確。
第三站：病歷分析。
這是他的弱項。
考站里提供了一份完整的住院病歷，沒有告訴患者最終的診斷，林述需要靠自己分析寫出診斷依據和鑑別診斷。
他快速瀏覽了病歷，患者女性，四十五歲，反覆發熱、關節痛兩個月，抗核抗體陽性，補體C3、C4降低。
「系統性紅斑狼瘡。」林述在答題紙上寫下診斷，然後快速列出了診斷依據和三條鑑別診斷。
這個病例太典型了，在輪轉風濕免疫科的時候他遇到過一模一樣的。
第四站：技能操作。
這一站考的是胸腔穿刺。
模型人側臥在診床上，林述需要完成定位、消毒、麻醉、穿刺的全過程。
他在急診科做過胸腔穿刺，因為次數不多，所以手有些生。
定位的時候他數了兩遍肋骨，才確認穿刺點在肩胛下角線第七肋間。
消毒、鋪巾、麻醉，每一步都是按規範操作。
穿刺針進入胸腔的瞬間，他感覺到了突破感，回抽，淡黃色胸腔積液順利抽出。
整個過程四分鐘，比規定時間快了一半。
考官看了他一眼，在評分表上打了分。
第五站：醫患溝通。
這是林述最有把握的一站。
考站里坐著一個「家屬」，扮演的是一個需要做急診手術但拒絕簽字的中年婦女。
她的「父親」被診斷為急性闌尾炎，需要馬上手術，但她認為「小病不用開刀」，而且態度非常強硬。
林述在她對面坐下，沒有急著說「必須手術」，而是先問：「您父親之前做過手術嗎？對麻醉有沒有過敏史？」
「沒有。」
「那您是擔心手術的風險，對嗎？」
「對。我爸年紀大了，我怕他下不了手術台。」
林述點了點頭：「您的擔心我完全可以理解。畢竟任何手術都是有風險的，急性闌尾炎手術也不例外。但我想告訴您的是，如果不做手術，闌尾就有可能會穿孔，穿孔後會引起瀰漫性腹膜炎，到那時候風險會更大，死亡率會從百分之零點五上升到百分之十以上。」
「家屬」的表情雖然鬆動了一些，但還在猶豫。
林述繼續說：「我如果是您，我也會擔心。但我可以承諾您的是，手術團隊會是今天最有經驗的醫生來做，麻醉方案也會針對您父親的年齡和基礎疾病做個性化調整。您可以先簽字手術，術後我隨時跟您匯報情況。」
沉默了幾秒。「家屬」終於點了頭：「那……簽吧。」
鈴聲響起。
林述站起身的時候，注意到考官嘴角有一個微小的上揚，那不是在笑，而是那種「還不錯」的表情。
第六站：急救處理。
林述推開最後一站的門，看到一個模擬人躺在地上，旁邊散落著幾個空的藥瓶。
心電監護顯示室性心動過速，心率每分鐘兩百多次，沒有脈搏。
場景設置在院外，沒有護士，沒有除顫儀，只有他一個人。
他快速評估：患者無意識，無呼吸，無脈搏。
拿起旁邊的簡易呼吸器和面罩，給了兩口氣，然後開始胸外按壓。
按壓兩組之後，他看到了旁邊的AED——自動體外除顫器。
打開AED，貼上電極片，AED自動分析心律——「建議電擊」。
林述按下電擊按鈕，患者身體彈跳了一下，心電監護變成了竇性心律。
他繼續按壓了兩分鐘，確認脈搏恢復了，才將患者擺成復甦體位。
整個操作流程完全按照AHA指南執行的，沒有任何多餘的動作。
鈴聲響起，第六站結束。
林述走出考站的時候，走廊里已經站滿了考完的考生，有人在低聲討論考題，有人在打電話報平安。
他站在走廊盡頭的窗戶邊，把趙小飛那條暗紅色的領帶鬆開了一些，深城七月的熱風從窗戶灌進來，吹得他襯衫領口翻飛。
方晴從他身後走過來，手裡拿著一瓶水：「考得怎麼樣？」
「不知道。你呢？」
「第三站病歷分析有點難，那個病例不像狼瘡，倒像混合性結締組織病。」方晴擰開瓶蓋喝了一口，「我寫的是MCTD，不知道對不對。」
林述想了想：「你說得對，那個病例確實是MCTD，我寫錯了。」
方晴愣了一下，看了他一眼，沒再說話。
這個時候劉副主任從走廊那頭走了過來，手裡拿著一沓評分表：「考完了？考完了感覺回去上班。急診科下午缺人。」
林述和方晴對視了一眼，同時邁步走向樓梯。
林述剛剛回到急診換好衣服，分診台的呼叫鈴就響了。
「林醫生，搶救室需要你。」
林述合上病歷，起身走向搶救室。
他推開搶救室的門，看到劉副主任正站在床邊，手裡拿著喉鏡。
心電監護的報警聲尖銳地響著，像某種預警。
「林述，過來接手。」劉副主任頭也沒回，「心肺復甦，你來。」
林述走到床邊，雙手放在患者胸骨上。
患者的心跳在第十五分鐘的時候恢復的。
劉副主任看了一眼心電監護，點了點頭：「不錯，撤了吧。」
林述鬆開手，發現自己的手臂在微微發抖。
他走出搶救室，在走廊的洗手台前洗手。
手機震了一下，是蘇晚的消息：「考完了嗎？考得怎麼樣？」
林述單手打字，回了兩個字：「還行。」
又震了一下，是方晴發到科室群里的消息，附帶一張技能考核的合照：「今日份戰鬥結束。不管結果如何，我們都盡力了。」
趙小飛在下面回覆：「你倆都給我進面試，不然我請客的錢可就白花了。」
林述看著手機屏幕，忽然笑了一下。
他把手機揣回白大褂的口袋裡，擦乾手，走向診室。
候診區還有十幾個病人在等他。