第081章 四十三分鐘的答卷
蕭明哲拿到的檢查報告，厚度超過了兩厘米。
心電圖、動態心電圖、頭顱CT、頸動脈超聲、腦電圖、甲狀腺功能、血糖監測。三家醫院，四個月，十七項檢查，全部正常！
他把報告攤在桌上，逐頁翻閱。每一份結果都指向同一個結論：這個人沒病。可偏偏，她在四個月里暈倒了九次！
三點四十二分，許嘉音推開門，手裡捏著一份病歷。
「你那邊有什麼？」蕭明哲問。
「病史和主訴。」許嘉音把病歷放在他面前，「你呢？」
「全部檢查報告。」
兩人同時沉默了三秒。許嘉音先開口：「他故意的。」
「我知道。」
許嘉音坐下來，翻開病歷：「患者張素蘭，女，六十二歲，退休教師。四個月內反覆發作性意識喪失九次，每次持續十到三十秒，自行恢復。」
「發作前無先兆，無抽搐，無大小便失禁。」
「發作的時間規律？」蕭明哲問。
「沒有規律。病歷上記錄了九次發作的時間，早中晚都有。」
蕭明哲翻出動態心電圖報告：「二十四小時Holter監測，竇性心律，未見明顯心律失常。」
「腦電圖呢？」
「常規腦電圖正常，未見癲癇樣放電。」
許嘉音用左手在紙上列出九次發作的時間，逐一標註。
「上午三次，下午四次，晚上兩次。」她掃了一遍，眉頭收緊，「間隔最短的兩次，相隔只有四天。最長的，隔了四十天。」
蕭明哲把所有檢查結果按日期排列。
「第一次在市人民醫院，做了頭顱CT和心電圖。第二次在中心醫院，加做了Holter和腦電圖。」
「第三次去了省人民醫院，把甲功、血糖、頸動脈超聲全上了。」
「三家醫院的診斷呢？」
「第一家寫『暈厥待查『，第二家寫『暈厥原因不明『，第三家寫『建議進一步檢查『。」蕭明哲合上報告，「等於沒有診斷。」
許嘉音盯著病歷上的體格檢查欄。三家醫院的查體記錄幾乎一模一樣：神志清，心肺聽診無異常，四肢肌力正常，病理征陰性。
「你注意到一個問題沒有？」她忽然問。
「什麼？」
「三家醫院的體格檢查，全是常規項目。」許嘉音的食指點在病歷上，「沒有一家做過臥立位血壓！」
蕭明哲的手停住了。
臥立位血壓試驗。讓患者平臥五分鐘後測血壓，然後站立，分別在站立後一分鐘和三分鐘各測一次。
如果收縮壓下降超過二十毫米汞柱，或舒張壓下降超過十毫米汞柱，就是體位性低血壓。
這是暈厥鑑別診斷中最基礎、最廉價、也最容易被忽略的一項檢查。不需要儀器，不需要試劑。只需要一個血壓計，和三分鐘時間。
「三家醫院，十七項檢查，花了少說一萬塊。」蕭明哲的聲音乾澀，「竟然沒有一個醫生，讓病人站起來量個血壓。」
許嘉音沒接話。她翻到病歷最後一頁，上面有一行手寫的備註，字跡潦草但清晰。
「患者獨居，喪偶三年。子女在外地，平時一個人買菜做飯。」
許嘉音盯著這行字，看了很久。
「你在想什麼？」蕭明哲問。
「獨居老人。」許嘉音的聲音放低了半度，「一個人住，一個人買菜，一個人暈倒，一個人醒來。四個月跑了三家醫院，沒人查出毛病。」
她合上病歷：「如果下一次暈倒，是在廚房、在浴室，或者在樓梯上呢？」
三點五十六分，分診台呼叫器響了。
「蕭醫生，四點預約的張素蘭到了。」
蕭明哲站起來，許嘉音緊隨其後。兩人走到診室門口時，幾乎同時停住了腳步。
門外坐著一個頭髮花白的老太太，穿著洗得發白的碎花襯衫，手裡攥著一個布袋子。袋子裡裝著厚厚一沓檢查報告，紙角捲曲，磨出了毛邊。
她的背微駝，膝蓋併攏，兩隻腳沒著地，在椅子上輕輕晃著。
看到白大褂走過來，她站起身，臉上堆出小心翼翼的笑：「醫生，我又來了。我知道你們可能也查不出來，但我實在是怕……」
「張阿姨。」蕭明哲推開診室門，「先進來，躺下。」
許嘉音跟在後面，手裡拿著血壓計。她讓老太太平躺在檢查床上，安靜等了五分鐘。
袖帶充氣，放氣，水銀柱緩緩下降。「臥位血壓，一百三十二比八十四。」許嘉音報數。
「張阿姨，現在站起來。慢慢站，不要急。」蕭明哲站在床邊，手臂虛扶著。
老太太緩緩坐起，雙腳踩地，站直了身體。一分鐘。許嘉音再測。
「站立一分鐘，一百一十比七十。」收縮壓下降了二十二毫米汞柱！
蕭明哲和許嘉音對視一眼：「張阿姨，再站一會兒，別動。」
三分鐘到。「站立三分鐘，九十八比六十二。」收縮壓下降了三十四毫米汞柱！
老太太的臉色開始發白，額頭滲出細密的汗珠：「我有點頭暈……」
「躺下！」蕭明哲一把扶住她的肩膀，許嘉音從另一側托住腰，兩人將老太太平放回檢查床。
三十秒後，老太太的臉色恢復了。
「又沒事了，每次都這樣，暈一陣就好了。你們也查不出來吧？」
許嘉音看著血壓計上的數字：「張阿姨，查出來了。」
老太太愣住了。四個月，三家醫院，十七項檢查，她已經習慣了「沒問題」這三個字。
「您的血壓在站起來之後會大幅下降，腦供血不足，所以會暈。」
蕭明哲在病歷上寫下診斷：體位性低血壓導致的反覆暈厥。
「這個病，不需要CT，不需要腦電圖。只需要讓您站起來，量一次血壓。」
老太太低下頭，盯著自己手裡攥皺的布袋子。袋子裡那沓花了上萬塊錢的檢查報告，忽然變得很輕。
「那……能治嗎？」
「能。」許嘉音蹲下來，平視著老太太的眼睛。
「藥物調整加上生活方式干預。起床時動作放慢，分三步：先坐起來等一分鐘，再把腳放到地上等一分鐘，最後站起來。」
「每天穿彈力襪，多喝水，適當增加鹽的攝入。」
她的聲音放得很慢，語速和平時判若兩人。老太太的眼眶紅了。她張了張嘴，沒說出話，只是點頭，一直點頭。
許嘉音從抽屜里拿出一張紙，用左手畫了一個簡筆畫。
一個人坐在床邊，旁邊標註了「1分鐘」「1分鐘」「站起來」三個步驟。畫得歪歪扭扭，但清清楚楚。
「貼在您床頭。」許嘉音把紙遞過去。
她猶豫了一下，又加了一句：「張阿姨，以後複查直接來我們急診，不用再跑三家醫院了。」
老太太接過那張紙，疊了兩折，小心地塞進貼身的口袋裡。
送走張素蘭後，蕭明哲回到辦公室，在電腦上敲完門診記錄。最後一行，他打了「確診」兩個字，光標閃了很久。
三家三甲醫院、四個月、十七項檢查查不出的病，他和許嘉音只用了一個血壓計和三分鐘。
不是他們更聰明，是他們學會了先看人，再看報告。
「你剛才蹲下來跟她說話那一段，」蕭明哲轉過頭，「也是趙鐵柱教的？」
許嘉音正在收拾血壓計，動作頓了一下：「趙鐵柱教了前半段。後半段是我自己加的。」
「哪半段？」
「畫簡筆畫那個。」許嘉音把袖帶卷好，「她獨居，記性不一定好。貼在床頭，每天睜眼就能看見。」
蕭明哲靠在椅背上，忽然笑了一下。
走廊盡頭，拖鞋聲響了兩下。周懸路過診室，沒停步，沒回頭。
他左手提著保溫杯，右手舉著手機貼在耳邊：「老婆，周六帶果果去哪玩？遊樂園行不行？上次她說想坐旋轉木馬……什麼？要排隊兩小時？那我早上六點出發，堵車也能趕上開門第一波！」
聲音越來越遠，拐過走廊消失了。
許嘉音盯著那個背影走遠，忽然對蕭明哲說：「他剛才走過去的時候，看了一眼你電腦屏幕。」
蕭明哲轉頭看向門口。空蕩蕩的走廊，拖鞋聲已經聽不見了。
他低頭看了看自己的門診記錄，最後一行「確診」兩個字還亮著。
手機震了一下。周懸的微信，只有四個字：「及格。繼續。」
蕭明哲握著手機，盯著屏幕上那四個字，喉嚨里堵了一團說不清楚的東西。
他刪掉了打到一半的「謝謝老師」，重新敲了三個字發過去：「收到，師父。」
對面秒回一個表情包：一隻鹹魚翻了個白眼，配字是「別肉麻，我在挑西瓜」。
許嘉音湊過來瞥了一眼屏幕，嘴角的弧度還沒來得及收回，護士台的呼叫器又響了！
「蕭醫生、許醫生，急診搶救室！胸痛患者，血壓兩百一十！」
兩個人同時站起來，椅子在地上刮出刺耳的聲響，白大褂的衣擺帶起一陣風。
蕭明哲衝出門時，許嘉音已經跑在了前面。她纏著紗布的右手攥著聽診器，腳步穩得像踩在手術台的節拍上。
心電圖、動態心電圖、頭顱CT、頸動脈超聲、腦電圖、甲狀腺功能、血糖監測。三家醫院，四個月，十七項檢查，全部正常！
他把報告攤在桌上，逐頁翻閱。每一份結果都指向同一個結論：這個人沒病。可偏偏，她在四個月里暈倒了九次！
三點四十二分，許嘉音推開門，手裡捏著一份病歷。
「你那邊有什麼？」蕭明哲問。
「病史和主訴。」許嘉音把病歷放在他面前，「你呢？」
「全部檢查報告。」
兩人同時沉默了三秒。許嘉音先開口：「他故意的。」
「我知道。」
許嘉音坐下來，翻開病歷：「患者張素蘭，女，六十二歲，退休教師。四個月內反覆發作性意識喪失九次，每次持續十到三十秒，自行恢復。」
「發作前無先兆，無抽搐，無大小便失禁。」
「發作的時間規律？」蕭明哲問。
「沒有規律。病歷上記錄了九次發作的時間，早中晚都有。」
蕭明哲翻出動態心電圖報告：「二十四小時Holter監測，竇性心律，未見明顯心律失常。」
「腦電圖呢？」
「常規腦電圖正常，未見癲癇樣放電。」
許嘉音用左手在紙上列出九次發作的時間，逐一標註。
「上午三次，下午四次，晚上兩次。」她掃了一遍，眉頭收緊，「間隔最短的兩次，相隔只有四天。最長的，隔了四十天。」
蕭明哲把所有檢查結果按日期排列。
「第一次在市人民醫院，做了頭顱CT和心電圖。第二次在中心醫院，加做了Holter和腦電圖。」
「第三次去了省人民醫院，把甲功、血糖、頸動脈超聲全上了。」
「三家醫院的診斷呢？」
「第一家寫『暈厥待查『，第二家寫『暈厥原因不明『，第三家寫『建議進一步檢查『。」蕭明哲合上報告，「等於沒有診斷。」
許嘉音盯著病歷上的體格檢查欄。三家醫院的查體記錄幾乎一模一樣：神志清，心肺聽診無異常，四肢肌力正常，病理征陰性。
「你注意到一個問題沒有？」她忽然問。
「什麼？」
「三家醫院的體格檢查，全是常規項目。」許嘉音的食指點在病歷上，「沒有一家做過臥立位血壓！」
蕭明哲的手停住了。
臥立位血壓試驗。讓患者平臥五分鐘後測血壓，然後站立，分別在站立後一分鐘和三分鐘各測一次。
如果收縮壓下降超過二十毫米汞柱，或舒張壓下降超過十毫米汞柱，就是體位性低血壓。
這是暈厥鑑別診斷中最基礎、最廉價、也最容易被忽略的一項檢查。不需要儀器，不需要試劑。只需要一個血壓計，和三分鐘時間。
「三家醫院，十七項檢查，花了少說一萬塊。」蕭明哲的聲音乾澀，「竟然沒有一個醫生，讓病人站起來量個血壓。」
許嘉音沒接話。她翻到病歷最後一頁，上面有一行手寫的備註，字跡潦草但清晰。
「患者獨居，喪偶三年。子女在外地，平時一個人買菜做飯。」
許嘉音盯著這行字，看了很久。
「你在想什麼？」蕭明哲問。
「獨居老人。」許嘉音的聲音放低了半度，「一個人住，一個人買菜，一個人暈倒，一個人醒來。四個月跑了三家醫院，沒人查出毛病。」
她合上病歷：「如果下一次暈倒，是在廚房、在浴室，或者在樓梯上呢？」
三點五十六分，分診台呼叫器響了。
「蕭醫生，四點預約的張素蘭到了。」
蕭明哲站起來，許嘉音緊隨其後。兩人走到診室門口時，幾乎同時停住了腳步。
門外坐著一個頭髮花白的老太太，穿著洗得發白的碎花襯衫，手裡攥著一個布袋子。袋子裡裝著厚厚一沓檢查報告，紙角捲曲，磨出了毛邊。
她的背微駝，膝蓋併攏，兩隻腳沒著地，在椅子上輕輕晃著。
看到白大褂走過來，她站起身，臉上堆出小心翼翼的笑：「醫生，我又來了。我知道你們可能也查不出來，但我實在是怕……」
「張阿姨。」蕭明哲推開診室門，「先進來，躺下。」
許嘉音跟在後面，手裡拿著血壓計。她讓老太太平躺在檢查床上，安靜等了五分鐘。
袖帶充氣，放氣，水銀柱緩緩下降。「臥位血壓，一百三十二比八十四。」許嘉音報數。
「張阿姨，現在站起來。慢慢站，不要急。」蕭明哲站在床邊，手臂虛扶著。
老太太緩緩坐起，雙腳踩地，站直了身體。一分鐘。許嘉音再測。
「站立一分鐘，一百一十比七十。」收縮壓下降了二十二毫米汞柱！
蕭明哲和許嘉音對視一眼：「張阿姨，再站一會兒，別動。」
三分鐘到。「站立三分鐘，九十八比六十二。」收縮壓下降了三十四毫米汞柱！
老太太的臉色開始發白，額頭滲出細密的汗珠：「我有點頭暈……」
「躺下！」蕭明哲一把扶住她的肩膀，許嘉音從另一側托住腰，兩人將老太太平放回檢查床。
三十秒後，老太太的臉色恢復了。
「又沒事了，每次都這樣，暈一陣就好了。你們也查不出來吧？」
許嘉音看著血壓計上的數字：「張阿姨，查出來了。」
老太太愣住了。四個月，三家醫院，十七項檢查，她已經習慣了「沒問題」這三個字。
「您的血壓在站起來之後會大幅下降，腦供血不足，所以會暈。」
蕭明哲在病歷上寫下診斷：體位性低血壓導致的反覆暈厥。
「這個病，不需要CT，不需要腦電圖。只需要讓您站起來，量一次血壓。」
老太太低下頭，盯著自己手裡攥皺的布袋子。袋子裡那沓花了上萬塊錢的檢查報告，忽然變得很輕。
「那……能治嗎？」
「能。」許嘉音蹲下來，平視著老太太的眼睛。
「藥物調整加上生活方式干預。起床時動作放慢，分三步：先坐起來等一分鐘，再把腳放到地上等一分鐘，最後站起來。」
「每天穿彈力襪，多喝水，適當增加鹽的攝入。」
她的聲音放得很慢，語速和平時判若兩人。老太太的眼眶紅了。她張了張嘴，沒說出話，只是點頭，一直點頭。
許嘉音從抽屜里拿出一張紙，用左手畫了一個簡筆畫。
一個人坐在床邊，旁邊標註了「1分鐘」「1分鐘」「站起來」三個步驟。畫得歪歪扭扭，但清清楚楚。
「貼在您床頭。」許嘉音把紙遞過去。
她猶豫了一下，又加了一句：「張阿姨，以後複查直接來我們急診，不用再跑三家醫院了。」
老太太接過那張紙，疊了兩折，小心地塞進貼身的口袋裡。
送走張素蘭後，蕭明哲回到辦公室，在電腦上敲完門診記錄。最後一行，他打了「確診」兩個字，光標閃了很久。
三家三甲醫院、四個月、十七項檢查查不出的病，他和許嘉音只用了一個血壓計和三分鐘。
不是他們更聰明，是他們學會了先看人，再看報告。
「你剛才蹲下來跟她說話那一段，」蕭明哲轉過頭，「也是趙鐵柱教的？」
許嘉音正在收拾血壓計，動作頓了一下：「趙鐵柱教了前半段。後半段是我自己加的。」
「哪半段？」
「畫簡筆畫那個。」許嘉音把袖帶卷好，「她獨居，記性不一定好。貼在床頭，每天睜眼就能看見。」
蕭明哲靠在椅背上，忽然笑了一下。
走廊盡頭，拖鞋聲響了兩下。周懸路過診室，沒停步，沒回頭。
他左手提著保溫杯，右手舉著手機貼在耳邊：「老婆，周六帶果果去哪玩？遊樂園行不行？上次她說想坐旋轉木馬……什麼？要排隊兩小時？那我早上六點出發，堵車也能趕上開門第一波！」
聲音越來越遠，拐過走廊消失了。
許嘉音盯著那個背影走遠，忽然對蕭明哲說：「他剛才走過去的時候，看了一眼你電腦屏幕。」
蕭明哲轉頭看向門口。空蕩蕩的走廊，拖鞋聲已經聽不見了。
他低頭看了看自己的門診記錄，最後一行「確診」兩個字還亮著。
手機震了一下。周懸的微信，只有四個字：「及格。繼續。」
蕭明哲握著手機，盯著屏幕上那四個字，喉嚨里堵了一團說不清楚的東西。
他刪掉了打到一半的「謝謝老師」，重新敲了三個字發過去：「收到，師父。」
對面秒回一個表情包：一隻鹹魚翻了個白眼，配字是「別肉麻，我在挑西瓜」。
許嘉音湊過來瞥了一眼屏幕，嘴角的弧度還沒來得及收回，護士台的呼叫器又響了！
「蕭醫生、許醫生，急診搶救室！胸痛患者，血壓兩百一十！」
兩個人同時站起來，椅子在地上刮出刺耳的聲響，白大褂的衣擺帶起一陣風。
蕭明哲衝出門時，許嘉音已經跑在了前面。她纏著紗布的右手攥著聽診器，腳步穩得像踩在手術台的節拍上。