第211章 病人
「是錢醫生嗎？」第四名的趙衛東先一步開口道。
見到嚴秋和一起進來的男同學，他微笑著站起來，目光溫和的掃過兩個學生，「沒錯，我就是你們要找的錢醫生，你們也可以叫我錢老師，你們是醫學院的學生？」
「是的，錢老師。」兩人齊聲回答。
「好，好。」錢醫生點了點頭，「學醫並不是一件容易的事，既要有耐心也要有恆心。今天你們跟著我查房，看看內科的工作是怎麼做的。」
說完他拿起桌上的病歷夾，起身領著他們走出了辦公室。
內科病房在三樓，沿著樓梯走上去，走廊里瀰漫著淡淡的藥味和消毒水味。
護士站的護士們正在忙碌，有的在配藥，有的在整理病歷，有的在接電話，整個樓層井井有條。
錢老師推開第一間病房的門，裡面有三張病床。
靠窗的病床上躺著一個六十多歲的老大爺，面色灰黃，眼窩深陷，看起來病得不輕。
「這位患者，診斷為肝硬化失代償期。」錢醫生翻開病歷，語氣平靜地說，「腹水明顯，黃疸指數偏高，轉氨酶也高。目前正在保肝利尿，補充白蛋白。」
他簡單跟兩人介紹了幾句病情，便走到床邊先跟病人打了個招呼：「老張，今天感覺怎麼樣？」
「錢大夫，肚子還是脹。」被稱為老張的病人聲音聽起來很是疲憊虛弱。
「我看看。」
錢醫生揭開被子，用手輕輕叩了叩病人的腹部，「腹水還是不少。我聽聽心肺。」
他從口袋裡掏出聽診器，把聽頭用手心捂了捂，這個細節嚴秋注意到了，聽診器的金屬頭是涼的，直接貼在病人身上會不舒服，用體溫捂熱了再用，是有些細心體貼病人的大夫才有的習慣。
至於她自己，就算知道這個道理，也不會這麼做。
錢醫生把聽頭貼在病人的胸口，仔細聽了一會兒，又讓病人坐起來聽了後背。
「雙肺呼吸音清，沒有囉音。心臟聽診也沒有異常。」
他想起身邊跟著的嚴秋和趙衛東，原本沒打算解釋，眼下看到他們，多補充了幾句。
「肝硬化的病人容易出現心肺併發症，所以每次查房都要聽一下心肺。」
見到兩個人點頭後，他像是考驗一般讓他們看向病歷，「你們來看這個病人的檢查結果，有什麼想法？」
嚴秋看向病歷，翻到檢驗報告那幾頁。
她在腦子裡快速過了一遍這些數字的意義，轉氨酶升高說明肝細胞有損傷，膽紅素升高說明黃疸，白蛋白偏低是因為肝臟合成功能下降，凝血時間延長也是同樣的原因。
血小板減少則是肝硬化的常見併發症之一，脾功能亢進導致的血小板破壞增多。
趙衛東整個人都懵了，臉上的迷茫顯而易見。
錢醫生也並不意外，但想到還有一個學生沒回答，他看向嚴秋，準備等兩個人都是回答不出來後再公布答案。
「錢老師，這個病人腹水的原因，我判斷是門脈高壓加上低蛋白血症共同導致的。」嚴秋斟酌著說，「治療上除了利尿和補充白蛋白，是不是應該考慮限制鈉的攝入？」
錢醫生看了她一眼，目光里閃過一絲意外：「你一年級就學過這個了？」
「自學過一點。」嚴秋沒有多解釋。
「不錯，你說得很對。」錢醫生點了點頭，語氣里多了幾分讚許，「限制鈉攝入確實很重要，很多病人腹水控制不好就是因為吃得太咸。另外，白蛋白補充到一定程度後，聯合利尿劑效果更好。你再看看這個病人的尿量記錄……」
他把病歷翻到護理記錄那一頁，上面記錄著病人每天的出入量。
「尿量偏少，所以利尿劑我們用的是呋塞米聯合螺內酯，效果還不太理想，準備加大劑量。」
嚴秋認真聽著，在心裡把這個新的知識點都記下來。
紙上得來終覺淺，實踐才是進步的最快方式。
錢醫生又問趙衛東：「你還有什麼不懂的嗎？」
趙衛東猶豫了一下，開口問：「錢老師，肝硬化腹水和心源性腹水是怎麼鑑別？」
「這個問題問得好。」錢老師取下眼鏡擦了擦，慢條斯理的說，「肝硬化腹水一般是先出現腹水，後出現下肢水腫，腹水是漏出液，蛋白含量低。心源性腹水往往是全身性的水腫，包括下肢，腰骶部都會腫，腹水是之後才出現的。另外，心源性腹水的病人心臟查體會有異常，比如頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流徵陽性。你們學過診斷學，應該知道這些。」
趙衛東露出恍然大悟的表情，連忙在本子上記了幾筆，嚴秋同樣跟著記了兩筆。
聽了不記，在別人不知道她能過目不忘的情況下，就會顯得學習態度不端正。
所以哪怕她已經記住了，也會多少記一點。
接下來錢醫生又帶著他們看了另外兩個病人，一個是冠心病合併心力衰竭，一個是慢性阻塞性肺疾病急性加重。
每看完一個病人，他都會停下來給學生們講解一會兒，從病史問到診斷，從診斷問到治療，再從治療問到預後，一環扣一環，思路非常清晰。
嚴秋漸漸發現，錢醫生查房的節奏看似不快，但每一個動作都是有目的的。
問診時不會問多餘的問題，查體時每一處叩診，聽診都能找到對應的診斷依據，開醫囑時每一種藥都有明確的指征。
嚴謹而又精準高效。
嚴秋忽然想起之前聽人說過的一句話：協和的內科查房，是全國內科查房的標準。
現在看來，這話一點也不誇張。
一上午的時間過得很快，但錢醫生只帶著他們看了前三個病人時詳細講解，之後就不再贅述，讓他們自己看病歷，很少解釋，更多也是他開始忙碌起來，顧不上兩人了。
趙衛東看起來有些不適應，嚴秋倒是覺得這種方式更適合她，能讓她自己思考驗證，之後也能直接看錢醫生的診斷驗證思路正確與否，事實證明絕大多數情況下她的正確率都很高。
涵蓋了呼吸，循環，消化等多個系統的病例研究下來，嚴秋在本子上記了滿滿好幾頁，手寫得有點酸，但腦子裡的思路卻越來越清晰。
她覺得哪怕只是半天，仍然受益匪淺。
內科不是死記硬背的學科，而是一門需要邏輯推理的藝術。
一個症狀可能有十幾個病因，一個體徵可能有七八種解釋，醫生要做的就是像偵探一樣，從無數種可能性中排查出最合理的那一個。
這也是她真正欠缺的臨床思維。
臨近中午，錢醫生才又把兩個學生叫到一起做了一個簡短的總結。
「今天上午你們看了幾個病人，有什麼感受？」
見到嚴秋和一起進來的男同學，他微笑著站起來，目光溫和的掃過兩個學生，「沒錯，我就是你們要找的錢醫生，你們也可以叫我錢老師，你們是醫學院的學生？」
「是的，錢老師。」兩人齊聲回答。
「好，好。」錢醫生點了點頭，「學醫並不是一件容易的事，既要有耐心也要有恆心。今天你們跟著我查房，看看內科的工作是怎麼做的。」
說完他拿起桌上的病歷夾，起身領著他們走出了辦公室。
內科病房在三樓，沿著樓梯走上去，走廊里瀰漫著淡淡的藥味和消毒水味。
護士站的護士們正在忙碌，有的在配藥，有的在整理病歷，有的在接電話，整個樓層井井有條。
錢老師推開第一間病房的門，裡面有三張病床。
靠窗的病床上躺著一個六十多歲的老大爺，面色灰黃，眼窩深陷，看起來病得不輕。
「這位患者，診斷為肝硬化失代償期。」錢醫生翻開病歷，語氣平靜地說，「腹水明顯，黃疸指數偏高，轉氨酶也高。目前正在保肝利尿，補充白蛋白。」
他簡單跟兩人介紹了幾句病情，便走到床邊先跟病人打了個招呼：「老張，今天感覺怎麼樣？」
「錢大夫，肚子還是脹。」被稱為老張的病人聲音聽起來很是疲憊虛弱。
「我看看。」
錢醫生揭開被子，用手輕輕叩了叩病人的腹部，「腹水還是不少。我聽聽心肺。」
他從口袋裡掏出聽診器，把聽頭用手心捂了捂，這個細節嚴秋注意到了，聽診器的金屬頭是涼的，直接貼在病人身上會不舒服，用體溫捂熱了再用，是有些細心體貼病人的大夫才有的習慣。
至於她自己，就算知道這個道理，也不會這麼做。
錢醫生把聽頭貼在病人的胸口，仔細聽了一會兒，又讓病人坐起來聽了後背。
「雙肺呼吸音清，沒有囉音。心臟聽診也沒有異常。」
他想起身邊跟著的嚴秋和趙衛東，原本沒打算解釋，眼下看到他們，多補充了幾句。
「肝硬化的病人容易出現心肺併發症，所以每次查房都要聽一下心肺。」
見到兩個人點頭後，他像是考驗一般讓他們看向病歷，「你們來看這個病人的檢查結果，有什麼想法？」
嚴秋看向病歷，翻到檢驗報告那幾頁。
她在腦子裡快速過了一遍這些數字的意義，轉氨酶升高說明肝細胞有損傷，膽紅素升高說明黃疸，白蛋白偏低是因為肝臟合成功能下降，凝血時間延長也是同樣的原因。
血小板減少則是肝硬化的常見併發症之一，脾功能亢進導致的血小板破壞增多。
趙衛東整個人都懵了，臉上的迷茫顯而易見。
錢醫生也並不意外，但想到還有一個學生沒回答，他看向嚴秋，準備等兩個人都是回答不出來後再公布答案。
「錢老師，這個病人腹水的原因，我判斷是門脈高壓加上低蛋白血症共同導致的。」嚴秋斟酌著說，「治療上除了利尿和補充白蛋白，是不是應該考慮限制鈉的攝入？」
錢醫生看了她一眼，目光里閃過一絲意外：「你一年級就學過這個了？」
「自學過一點。」嚴秋沒有多解釋。
「不錯，你說得很對。」錢醫生點了點頭，語氣里多了幾分讚許，「限制鈉攝入確實很重要，很多病人腹水控制不好就是因為吃得太咸。另外，白蛋白補充到一定程度後，聯合利尿劑效果更好。你再看看這個病人的尿量記錄……」
他把病歷翻到護理記錄那一頁，上面記錄著病人每天的出入量。
「尿量偏少，所以利尿劑我們用的是呋塞米聯合螺內酯，效果還不太理想，準備加大劑量。」
嚴秋認真聽著，在心裡把這個新的知識點都記下來。
紙上得來終覺淺，實踐才是進步的最快方式。
錢醫生又問趙衛東：「你還有什麼不懂的嗎？」
趙衛東猶豫了一下，開口問：「錢老師，肝硬化腹水和心源性腹水是怎麼鑑別？」
「這個問題問得好。」錢老師取下眼鏡擦了擦，慢條斯理的說，「肝硬化腹水一般是先出現腹水，後出現下肢水腫，腹水是漏出液，蛋白含量低。心源性腹水往往是全身性的水腫，包括下肢，腰骶部都會腫，腹水是之後才出現的。另外，心源性腹水的病人心臟查體會有異常，比如頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流徵陽性。你們學過診斷學，應該知道這些。」
趙衛東露出恍然大悟的表情，連忙在本子上記了幾筆，嚴秋同樣跟著記了兩筆。
聽了不記，在別人不知道她能過目不忘的情況下，就會顯得學習態度不端正。
所以哪怕她已經記住了，也會多少記一點。
接下來錢醫生又帶著他們看了另外兩個病人，一個是冠心病合併心力衰竭，一個是慢性阻塞性肺疾病急性加重。
每看完一個病人，他都會停下來給學生們講解一會兒，從病史問到診斷，從診斷問到治療，再從治療問到預後，一環扣一環，思路非常清晰。
嚴秋漸漸發現，錢醫生查房的節奏看似不快，但每一個動作都是有目的的。
問診時不會問多餘的問題，查體時每一處叩診，聽診都能找到對應的診斷依據，開醫囑時每一種藥都有明確的指征。
嚴謹而又精準高效。
嚴秋忽然想起之前聽人說過的一句話：協和的內科查房，是全國內科查房的標準。
現在看來，這話一點也不誇張。
一上午的時間過得很快，但錢醫生只帶著他們看了前三個病人時詳細講解，之後就不再贅述，讓他們自己看病歷，很少解釋，更多也是他開始忙碌起來，顧不上兩人了。
趙衛東看起來有些不適應，嚴秋倒是覺得這種方式更適合她，能讓她自己思考驗證，之後也能直接看錢醫生的診斷驗證思路正確與否，事實證明絕大多數情況下她的正確率都很高。
涵蓋了呼吸，循環，消化等多個系統的病例研究下來，嚴秋在本子上記了滿滿好幾頁，手寫得有點酸，但腦子裡的思路卻越來越清晰。
她覺得哪怕只是半天，仍然受益匪淺。
內科不是死記硬背的學科，而是一門需要邏輯推理的藝術。
一個症狀可能有十幾個病因，一個體徵可能有七八種解釋，醫生要做的就是像偵探一樣，從無數種可能性中排查出最合理的那一個。
這也是她真正欠缺的臨床思維。
臨近中午，錢醫生才又把兩個學生叫到一起做了一個簡短的總結。
「今天上午你們看了幾個病人，有什麼感受？」