第408章 關格重症，降鉀紅線上的生死博弈
奧迪駛出雲陽收費站，沿著城北主路行駛了二十分鐘，最後停在一處封閉式住宅區內。
小王刷卡進入地下車庫。
電梯直達頂層。
電梯門剛開，李長青已經等在外面。
他穿著深灰色羊絨衫，眼下發暗，袖口還留著摺痕。
「林大夫，辛苦你跑這一趟。」
林易點點頭，提著藥箱走出電梯。
「病人現在怎麼樣？」
「昨晚吐了三次，二十四小時尿量一百六十毫升。凌晨胸悶，吸氧後緩解了些。」
「化驗結果出來了嗎？」
「啊，侯主任帶過來了。」
李長青領著他進屋，屋內設備齊全跟病房差不多。
一名五十歲出頭的男人站在床頭。
他穿著藏青色西裝，手裡攥著幾張化驗單。
李長青開口引薦。
「這位是醫大附院腎內科侯磊主任，這位是江州市一院的林易。」
侯磊起身，伸手和林易握了一下。
「上次流感會議的時候見過一面，就是沒來得及打招呼。」
「侯主任，久仰大名。」
二人沒多寒暄，侯磊把化驗單遞了過來。
「這是今早的化驗單。」
林易接過化驗單。
血肌酐七百一十八微摩爾每升。
估算腎小球濾過率六點八毫升每分鐘。
血鉀五點九毫摩爾每升。
尿素氮二十九點六毫摩爾每升。
二氧化碳結合力十七毫摩爾每升。
幾項指標都壓在危險區間。
和之前相比，肌酐下降了六個單位，血鉀上升零點一，變化不算大。
侯磊推了推眼鏡。
「血鉀五點九是紅線，超過六點五，按理說就得走急診透析了，她現在心率五十八次，十二導聯心電圖暫時看不到尖峰T波，QRS時限也正常。」
他停了一下，視線落在林易的藥箱上。
「我今天留在這裡，主要盯著這條安全線，一旦出現心電圖異常、進行性心動過緩、肌力下降，我必須干預。」
「我明白分寸。」
林易把化驗單放回床頭櫃。
「我先看人。」
護理床升起30度。
李淑芳半靠在床頭，鼻導管接著氧氣。
她今年74歲，面色黎黑，眼瞼浮腫，腦門，鼻翼和下頜散著干白色結晶，皮膚粗糙，尿素霜已經形成。
被子蓋到膝部，兩條小腿露在外面腫脹發亮。
林易拇指壓住脛骨前緣，五秒後鬆開，凹陷一個深坑，七八秒都沒有恢復。
「奶奶，能說話嗎？哪裡最不舒服？」
老人半睜開眼，胸廓起伏偏快。
「胸口堵……噁心。」
「肚子脹不脹？」
「脹。」
「今天排便了嗎？」
「嗯。」
老人的話不多，但意識還算清晰。
林易俯身靠近，對方呼氣中帶著一股明顯的氨味。
他戴上手套，用壓舌板抵住下頜。
「奶奶，來，張嘴。」
李淑芳艱難張口。
舌體胖大嬌嫩，幾乎撐滿口腔。
舌緣壓著一圈深齒痕，齒痕顏色發紫。
舌面覆蓋灰黃厚膩苔，中根部垢濁板結，原有舌色已經被遮住。
林易抬起舌尖。
兩條舌下靜脈粗張迂曲，顏色暗黑，分支延伸到舌系帶兩側。
他撤去壓舌板，又摸了摸老人的腹部。
上腹脹滿，按壓後噁心加重，臍周腹壁有輕度水腫，腸鳴音每分鐘兩次。
右下腹觸診柔軟，未觸及局限性包塊。
林易拉過椅子，三指搭上右手寸關尺。
輕取，指腹下空虛。
中取，搏動依舊弱。
他加重指力，直按至筋骨深處，細窄的脈管才落入指下。
脈象沉、澀、遲。
血流往來發滯，脈壁張力低，節律保持齊整。
他的中指移到右側尺部。
尺脈沉伏。
按到最深處，回彈和根氣都很弱。
林易凝視床頭。
半透明詞條貼著李淑芳頭頂展開。
【患者：李淑芳，女，74歲】
【診斷：關格（脾腎陽虛，濕濁溺毒內閉證）】
【病機：脾腎衰敗，濕濁溺毒壅塞三焦。上逆犯胃則嘔惡不食，下閉腎關則尿少浮腫。】
【病因權重分析：脾腎陽虛為本，50%，濕濁溺毒內蘊中焦，35%，久病入絡瘀滯，15%】
光幕收攏。
患者嘔惡、尿閉、浮腫屬於外在表現。
脾腎陽氣衰敗，水液失去蒸化，濕濁和溺毒壅在三焦。
中焦升降受阻，胃氣只能上逆。
下焦氣化停滯，尿量持續減少。
久病入絡後，舌下靜脈暗黑，脈澀，水濕與瘀血已經互相牽制。
林易摘下手套，看向侯磊和李長青。
「現在的情況按中醫講叫做關格證，脾腎陽氣衰到極處，水和毒素堵在三焦，上面吐，下面閉，病根相同。」
李長青問道：「那還能喝湯藥嗎？」
「患者胃氣上逆，喝進去還會吐，強行增加入量，胸悶和水腫都會加重。」
「只能走外治。」
林易打開藥箱，取出一張處方箋，寫方。
生大黃15克（後下），煅牡蠣30克（先煎），蒲公英20克，六月雪20克。
「藥液濃縮到150毫升，溫度控制在38度，做保留灌腸，外加神闕穴貼敷，針刺水分、陰交，松解中焦氣機。」
侯磊接過方子，目光停在大黃和牡蠣兩味藥上。
「大黃導濁，降低含氮代謝物，這個方向我們腎內科有過臨床研究。她的血鉀五點九，腎臟排鉀能力接近耗竭，腸道處理稍有偏差，血容量和電解質都可能波動。」
「你確定能控住？」
林易指著處方上的煎煮參數。
「大黃和煅牡蠣煎出的藥液滲透壓高於血漿，結腸黏膜可以作為半透膜。」
「控制藥液濃度，溫度和保留時間，濃度差會促使血液中的尿素氮，肌酐和部分中分子毒素向腸腔轉移。」
「大黃推動腸道排泄，煅牡蠣吸附濁毒，減少回吸收。」
侯磊看著他。
「高滲液會刺激腸壁，她腸黏膜脆弱，凝血也差，腹痛和出血風險怎麼處理？」
「先做低壓清潔灌腸，排出直腸糞塊，藥液分兩次注入，導管進入7到10厘米，單次入量150毫升，速度每分鐘不超過20毫升，保留20到30分鐘，容量負擔有限。」
林易翻開操作單。
「一旦出現持續性腹痛、鮮血便、心率上升超過每分鐘二十次，收縮壓下降超過二十毫米汞柱，立即停止。」
「血鉀呢？」侯磊追問。
小王刷卡進入地下車庫。
電梯直達頂層。
電梯門剛開，李長青已經等在外面。
他穿著深灰色羊絨衫，眼下發暗，袖口還留著摺痕。
「林大夫，辛苦你跑這一趟。」
林易點點頭，提著藥箱走出電梯。
「病人現在怎麼樣？」
「昨晚吐了三次，二十四小時尿量一百六十毫升。凌晨胸悶，吸氧後緩解了些。」
「化驗結果出來了嗎？」
「啊，侯主任帶過來了。」
李長青領著他進屋，屋內設備齊全跟病房差不多。
一名五十歲出頭的男人站在床頭。
他穿著藏青色西裝，手裡攥著幾張化驗單。
李長青開口引薦。
「這位是醫大附院腎內科侯磊主任，這位是江州市一院的林易。」
侯磊起身，伸手和林易握了一下。
「上次流感會議的時候見過一面，就是沒來得及打招呼。」
「侯主任，久仰大名。」
二人沒多寒暄，侯磊把化驗單遞了過來。
「這是今早的化驗單。」
林易接過化驗單。
血肌酐七百一十八微摩爾每升。
估算腎小球濾過率六點八毫升每分鐘。
血鉀五點九毫摩爾每升。
尿素氮二十九點六毫摩爾每升。
二氧化碳結合力十七毫摩爾每升。
幾項指標都壓在危險區間。
和之前相比，肌酐下降了六個單位，血鉀上升零點一，變化不算大。
侯磊推了推眼鏡。
「血鉀五點九是紅線，超過六點五，按理說就得走急診透析了，她現在心率五十八次，十二導聯心電圖暫時看不到尖峰T波，QRS時限也正常。」
他停了一下，視線落在林易的藥箱上。
「我今天留在這裡，主要盯著這條安全線，一旦出現心電圖異常、進行性心動過緩、肌力下降，我必須干預。」
「我明白分寸。」
林易把化驗單放回床頭櫃。
「我先看人。」
護理床升起30度。
李淑芳半靠在床頭，鼻導管接著氧氣。
她今年74歲，面色黎黑，眼瞼浮腫，腦門，鼻翼和下頜散著干白色結晶，皮膚粗糙，尿素霜已經形成。
被子蓋到膝部，兩條小腿露在外面腫脹發亮。
林易拇指壓住脛骨前緣，五秒後鬆開，凹陷一個深坑，七八秒都沒有恢復。
「奶奶，能說話嗎？哪裡最不舒服？」
老人半睜開眼，胸廓起伏偏快。
「胸口堵……噁心。」
「肚子脹不脹？」
「脹。」
「今天排便了嗎？」
「嗯。」
老人的話不多，但意識還算清晰。
林易俯身靠近，對方呼氣中帶著一股明顯的氨味。
他戴上手套，用壓舌板抵住下頜。
「奶奶，來，張嘴。」
李淑芳艱難張口。
舌體胖大嬌嫩，幾乎撐滿口腔。
舌緣壓著一圈深齒痕，齒痕顏色發紫。
舌面覆蓋灰黃厚膩苔，中根部垢濁板結，原有舌色已經被遮住。
林易抬起舌尖。
兩條舌下靜脈粗張迂曲，顏色暗黑，分支延伸到舌系帶兩側。
他撤去壓舌板，又摸了摸老人的腹部。
上腹脹滿，按壓後噁心加重，臍周腹壁有輕度水腫，腸鳴音每分鐘兩次。
右下腹觸診柔軟，未觸及局限性包塊。
林易拉過椅子，三指搭上右手寸關尺。
輕取，指腹下空虛。
中取，搏動依舊弱。
他加重指力，直按至筋骨深處，細窄的脈管才落入指下。
脈象沉、澀、遲。
血流往來發滯，脈壁張力低，節律保持齊整。
他的中指移到右側尺部。
尺脈沉伏。
按到最深處，回彈和根氣都很弱。
林易凝視床頭。
半透明詞條貼著李淑芳頭頂展開。
【患者：李淑芳，女，74歲】
【診斷：關格（脾腎陽虛，濕濁溺毒內閉證）】
【病機：脾腎衰敗，濕濁溺毒壅塞三焦。上逆犯胃則嘔惡不食，下閉腎關則尿少浮腫。】
【病因權重分析：脾腎陽虛為本，50%，濕濁溺毒內蘊中焦，35%，久病入絡瘀滯，15%】
光幕收攏。
患者嘔惡、尿閉、浮腫屬於外在表現。
脾腎陽氣衰敗，水液失去蒸化，濕濁和溺毒壅在三焦。
中焦升降受阻，胃氣只能上逆。
下焦氣化停滯，尿量持續減少。
久病入絡後，舌下靜脈暗黑，脈澀，水濕與瘀血已經互相牽制。
林易摘下手套，看向侯磊和李長青。
「現在的情況按中醫講叫做關格證，脾腎陽氣衰到極處，水和毒素堵在三焦，上面吐，下面閉，病根相同。」
李長青問道：「那還能喝湯藥嗎？」
「患者胃氣上逆，喝進去還會吐，強行增加入量，胸悶和水腫都會加重。」
「只能走外治。」
林易打開藥箱，取出一張處方箋，寫方。
生大黃15克（後下），煅牡蠣30克（先煎），蒲公英20克，六月雪20克。
「藥液濃縮到150毫升，溫度控制在38度，做保留灌腸，外加神闕穴貼敷，針刺水分、陰交，松解中焦氣機。」
侯磊接過方子，目光停在大黃和牡蠣兩味藥上。
「大黃導濁，降低含氮代謝物，這個方向我們腎內科有過臨床研究。她的血鉀五點九，腎臟排鉀能力接近耗竭，腸道處理稍有偏差，血容量和電解質都可能波動。」
「你確定能控住？」
林易指著處方上的煎煮參數。
「大黃和煅牡蠣煎出的藥液滲透壓高於血漿，結腸黏膜可以作為半透膜。」
「控制藥液濃度，溫度和保留時間，濃度差會促使血液中的尿素氮，肌酐和部分中分子毒素向腸腔轉移。」
「大黃推動腸道排泄，煅牡蠣吸附濁毒，減少回吸收。」
侯磊看著他。
「高滲液會刺激腸壁，她腸黏膜脆弱，凝血也差，腹痛和出血風險怎麼處理？」
「先做低壓清潔灌腸，排出直腸糞塊，藥液分兩次注入，導管進入7到10厘米，單次入量150毫升，速度每分鐘不超過20毫升，保留20到30分鐘，容量負擔有限。」
林易翻開操作單。
「一旦出現持續性腹痛、鮮血便、心率上升超過每分鐘二十次，收縮壓下降超過二十毫米汞柱，立即停止。」
「血鉀呢？」侯磊追問。