第31章 初賽進行時
6月27日，周日，下午兩點。
湘雅醫院研究生部三樓的階梯教室三。
陳卓安坐在中間位置，好奇地打量著四周。
很多年都沒坐到考生位置的他，是真的覺得這種感覺頗為玄妙。
這是研究生臨床思維技能競賽。
三個考官正在前面整理答題卡、試卷、草稿紙的牛皮袋，檢查封印標籤。
廣播正在機械性地複述考試紀律與相應的法律責任。
蘇希蘅與自己不在同一考場。
考場裡唯一的熟人還是骨科劉振邦教授的博士二年級師兄侯澤新。
湘雅醫院的碩士和博士很多，這次臨床思維競賽只限定了研究生，所以碩士和博士都能報考。
聽說攏共湊了接近十個考場，最後湘雅醫院只會選定兩支隊伍，參加全省的比賽，省賽之後，只會留下三支隊伍……
這三支隊伍，必須從湘雅三個醫院的碩博、省人醫等其他碩博隊伍中脫穎而出。
……
很快，答題卡和草稿紙就被發了下來。
陳卓安也標準地填寫了自己的姓名和學號。
04821……
考官再一次宣布了考場紀律之後，試卷就被發了下來。
題量看起來不大，只有六道大題！
可六道大題就湊夠了十三頁紙，每道題的題干都很長，而且還附帶了列印出來的影像學照片具體圖像。
那並不是簡單的報告。
考場裡的翻頁聲與一陣陣倒吸涼氣的聲音瞬間不絕於耳。
看似只有六道題，實際上題量不算小。
陳卓安也先檢查了一遍試卷是否有漏印錯印，而後就開始了第一題題乾的閱讀。
【18分。】
【25歲女性，體操老師。因「發作性意識喪失伴四肢抽搐3年」多次就診。】
【患者自訴既往每次發作意識喪失與四肢抽搐均在跑步、帶訓或與家人激烈爭吵時，表現為突然倒地、雙眼上翻、四肢強直陣攣，約1-2分鐘自行恢復，事後感極度疲勞。】
【外院診斷為「癲癇」，持續服用丙戊酸鈉，發作仍每月1-2次。我院門診常規心電圖、24小時動態心電圖、頭顱MRI均未發現異常。腦電圖報告見少量額區尖波。】
【既往余體健。】
【家族史：哥哥自幼「癲癇」，於30歲晨跑時猝死。】
問題：
【1.最可能的診斷是什麼？請列出診斷依據。】
【2.為明確診斷，最重要的檢查是什麼？
【3.簡述治療原則。】
陳卓安看完，眉頭當即一皺。
這第一個題目就這麼雞賊了麼，坑很多啊，至少有五個——
抽搐被直接等同於癲癇。
外院的『癲癇』診斷病史。
哥哥的『癲癇』猝死家族史。
腦電圖上的少量尖波被過度解讀。
靜態心電圖和常規動態心電正常被當作排除心臟病的依據……
不過陳卓安曾經是出題人，他自然知道，這種題目的考察思路，就是要你膽大心細。
其實第一題的答案還算是比較簡單的。
【診斷：兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）。】
【診斷依據：1.特異發作誘因：運動、情緒激動；交感神經興奮後兒茶酚胺大量釋放是 CPVT惡性心律失常的唯一扳機點。】
【2.發作形式為心源性暈厥：突發突止、伴抽搐、發作後極度疲勞。為缺氧性抽搐、心臟心律失常後全身灌注不足】
【3.抗癲癇治療無效、靜息心電圖、24小時動態心電圖均正常、頭顱 MRI無異常，排除特殊器質性病變。】
【4.特殊的家族史：哥哥晨跑猝死。】
【最重要的檢查：監測下運動負荷試驗心電圖】
【治療原則：1.嚴格生活方式管理：嚴格避免誘因、禁競技性運動、劇烈活動，避免情緒激動和驚嚇。】
【2.無擬交感活性的長效β受體阻滯劑：納多洛爾、必要時加用氟卡尼。】
【3.上述治療仍不滿意，選擇植入式心律轉復除顫器（ICD）或左側心臟交感神經去支配術，仍需加用口服藥物……】
寫完這些答案，陳卓安看了看時間。
好傢夥，這就已經六分鐘過去了。
考試總共兩個小時，第一道簡單的大題，大題就需要六分鐘時間。
要是其他人，這六道大題的題量都答不完了吧。
也不知道蘇寶寶會不會踩了坑。
陳卓安繼續看向第二題——
【28歲女性，因「反覆全腹絞痛、噁心嘔吐2年，再發2天」入院。患者自訴腹痛劇烈，呈絞痛，伴便秘，外院曾以「腸梗阻」行剖腹探查術，未見任何機械性梗阻。入院查體：心率：130次/分、血壓160/100 mmHg，留置尿管狀態，尿液顏色深黃，尿液在陽光下逐漸變為葡萄酒色。腹部柔軟，無明顯壓痛及反跳痛…余無特殊。】
【實驗室檢查顯示低鈉血症（128 mmol/L），轉氨酶輕度升高。腹部增強CT未見明顯器質性病變。】
問題：
【最可能的診斷是什麼？請列出診斷依據。】
【確診需要做哪項關鍵檢查？】
【為何尿液會在陽光下變色，這提示什麼？】
這道題，又是很多坑。
可能知識儲備深一點的，考慮到症狀重，體徵輕，就可能往腸繫膜動脈栓塞方向去考慮了……
但實際上，這又是一個真正的疑難雜症，需要把書和基本原理看透，才能回答出來的病了。
【初步診斷：急性間歇性卟啉病。】
【診斷依據。】
陳卓安寫到這裡的時候，忽然頓了頓，心裡默案：這是不是出題老師為了報復上次自己『出題』，在故意搞我哦？
然而，很快陳卓安就放下了這種想法。
這次考試，面向中南大學所有碩博，出題人如果為了針對自己就搞事情，那這次的考分必然難看了。
不過，這些題目給的條件都算是比較客觀且細緻的，只要能夠深入地理解病種的基本原理，要答出來不難。
只是想要滿分並不容易。
陳卓安繼續提筆開始寫診斷依據。
考試慢慢進行，來到了第102分鐘的時候，陳卓安就答完了所有的考題。
翻復看了自己的答題位置和基礎信息無錯漏後，陳卓安就選擇了提前交卷。
他出過題，有出題人的嗅覺，所以每個題目要考察的是哪些方面，他真的門兒清得很。
第一百零五分鐘提前交卷，只是提前了十五分鐘。
屬於正常提前交卷規定範疇。
可其他人也看到了陳卓安交卷，也還是緊張了。
這種題，還能提前交卷？
哥哥？
可考場裡只有陳卓安的輕微腳步聲。
湘雅醫院研究生部三樓的階梯教室三。
陳卓安坐在中間位置，好奇地打量著四周。
很多年都沒坐到考生位置的他，是真的覺得這種感覺頗為玄妙。
這是研究生臨床思維技能競賽。
三個考官正在前面整理答題卡、試卷、草稿紙的牛皮袋，檢查封印標籤。
廣播正在機械性地複述考試紀律與相應的法律責任。
蘇希蘅與自己不在同一考場。
考場裡唯一的熟人還是骨科劉振邦教授的博士二年級師兄侯澤新。
湘雅醫院的碩士和博士很多，這次臨床思維競賽只限定了研究生，所以碩士和博士都能報考。
聽說攏共湊了接近十個考場，最後湘雅醫院只會選定兩支隊伍，參加全省的比賽，省賽之後，只會留下三支隊伍……
這三支隊伍，必須從湘雅三個醫院的碩博、省人醫等其他碩博隊伍中脫穎而出。
……
很快，答題卡和草稿紙就被發了下來。
陳卓安也標準地填寫了自己的姓名和學號。
04821……
考官再一次宣布了考場紀律之後，試卷就被發了下來。
題量看起來不大，只有六道大題！
可六道大題就湊夠了十三頁紙，每道題的題干都很長，而且還附帶了列印出來的影像學照片具體圖像。
那並不是簡單的報告。
考場裡的翻頁聲與一陣陣倒吸涼氣的聲音瞬間不絕於耳。
看似只有六道題，實際上題量不算小。
陳卓安也先檢查了一遍試卷是否有漏印錯印，而後就開始了第一題題乾的閱讀。
【18分。】
【25歲女性，體操老師。因「發作性意識喪失伴四肢抽搐3年」多次就診。】
【患者自訴既往每次發作意識喪失與四肢抽搐均在跑步、帶訓或與家人激烈爭吵時，表現為突然倒地、雙眼上翻、四肢強直陣攣，約1-2分鐘自行恢復，事後感極度疲勞。】
【外院診斷為「癲癇」，持續服用丙戊酸鈉，發作仍每月1-2次。我院門診常規心電圖、24小時動態心電圖、頭顱MRI均未發現異常。腦電圖報告見少量額區尖波。】
【既往余體健。】
【家族史：哥哥自幼「癲癇」，於30歲晨跑時猝死。】
問題：
【1.最可能的診斷是什麼？請列出診斷依據。】
【2.為明確診斷，最重要的檢查是什麼？
【3.簡述治療原則。】
陳卓安看完，眉頭當即一皺。
這第一個題目就這麼雞賊了麼，坑很多啊，至少有五個——
抽搐被直接等同於癲癇。
外院的『癲癇』診斷病史。
哥哥的『癲癇』猝死家族史。
腦電圖上的少量尖波被過度解讀。
靜態心電圖和常規動態心電正常被當作排除心臟病的依據……
不過陳卓安曾經是出題人，他自然知道，這種題目的考察思路，就是要你膽大心細。
其實第一題的答案還算是比較簡單的。
【診斷：兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）。】
【診斷依據：1.特異發作誘因：運動、情緒激動；交感神經興奮後兒茶酚胺大量釋放是 CPVT惡性心律失常的唯一扳機點。】
【2.發作形式為心源性暈厥：突發突止、伴抽搐、發作後極度疲勞。為缺氧性抽搐、心臟心律失常後全身灌注不足】
【3.抗癲癇治療無效、靜息心電圖、24小時動態心電圖均正常、頭顱 MRI無異常，排除特殊器質性病變。】
【4.特殊的家族史：哥哥晨跑猝死。】
【最重要的檢查：監測下運動負荷試驗心電圖】
【治療原則：1.嚴格生活方式管理：嚴格避免誘因、禁競技性運動、劇烈活動，避免情緒激動和驚嚇。】
【2.無擬交感活性的長效β受體阻滯劑：納多洛爾、必要時加用氟卡尼。】
【3.上述治療仍不滿意，選擇植入式心律轉復除顫器（ICD）或左側心臟交感神經去支配術，仍需加用口服藥物……】
寫完這些答案，陳卓安看了看時間。
好傢夥，這就已經六分鐘過去了。
考試總共兩個小時，第一道簡單的大題，大題就需要六分鐘時間。
要是其他人，這六道大題的題量都答不完了吧。
也不知道蘇寶寶會不會踩了坑。
陳卓安繼續看向第二題——
【28歲女性，因「反覆全腹絞痛、噁心嘔吐2年，再發2天」入院。患者自訴腹痛劇烈，呈絞痛，伴便秘，外院曾以「腸梗阻」行剖腹探查術，未見任何機械性梗阻。入院查體：心率：130次/分、血壓160/100 mmHg，留置尿管狀態，尿液顏色深黃，尿液在陽光下逐漸變為葡萄酒色。腹部柔軟，無明顯壓痛及反跳痛…余無特殊。】
【實驗室檢查顯示低鈉血症（128 mmol/L），轉氨酶輕度升高。腹部增強CT未見明顯器質性病變。】
問題：
【最可能的診斷是什麼？請列出診斷依據。】
【確診需要做哪項關鍵檢查？】
【為何尿液會在陽光下變色，這提示什麼？】
這道題，又是很多坑。
可能知識儲備深一點的，考慮到症狀重，體徵輕，就可能往腸繫膜動脈栓塞方向去考慮了……
但實際上，這又是一個真正的疑難雜症，需要把書和基本原理看透，才能回答出來的病了。
【初步診斷：急性間歇性卟啉病。】
【診斷依據。】
陳卓安寫到這裡的時候，忽然頓了頓，心裡默案：這是不是出題老師為了報復上次自己『出題』，在故意搞我哦？
然而，很快陳卓安就放下了這種想法。
這次考試，面向中南大學所有碩博，出題人如果為了針對自己就搞事情，那這次的考分必然難看了。
不過，這些題目給的條件都算是比較客觀且細緻的，只要能夠深入地理解病種的基本原理，要答出來不難。
只是想要滿分並不容易。
陳卓安繼續提筆開始寫診斷依據。
考試慢慢進行，來到了第102分鐘的時候，陳卓安就答完了所有的考題。
翻復看了自己的答題位置和基礎信息無錯漏後，陳卓安就選擇了提前交卷。
他出過題，有出題人的嗅覺，所以每個題目要考察的是哪些方面，他真的門兒清得很。
第一百零五分鐘提前交卷，只是提前了十五分鐘。
屬於正常提前交卷規定範疇。
可其他人也看到了陳卓安交卷，也還是緊張了。
這種題，還能提前交卷？
哥哥？
可考場裡只有陳卓安的輕微腳步聲。