第31章 廟小妖風大
陳伊森只是略一思索，就理解了其中關鍵。
絕大部分社區醫生實際上並不直接受僱於NYC H+H公司，而是會與一家叫做Physician Affiliate Group of New York（PAGNY）的公司簽訂合同，然後再被「派駐」到各個診所。
換句話說也就是外包。
而自己雖然在住院醫末期經歷過一個「發配」過程，但法律上卻仍然直接受僱於NYC H+H。
這也是為什麼原身即便被丟到社區也堅決不辭職跑路。
在整個莫里薩尼亞診所，就只有他和醫療主任兩個醫生是這種身份。
對於其它同事來說，陳伊森屬於落難的鳳凰，是令人眼紅的外人。
而對於醫療主任來說，陳伊森又是整個診所里唯一一個不完全受他拿捏的醫生。
被孤立，再正常不過。
反而是像福斯托·庫尼亞爾這樣不太起眼的行政和後勤人員，雖然和陳伊森不屬於同一個工會，但畢竟都屬於NYC H+H的直接雇員，所以關係還行。
想明白這一層之後，陳伊森完全不再內耗，甚至故意加大了一點做準備工作時的動作幅度。
笑死，我就喜歡這種你們看我不爽卻又拿我沒辦法的樣子。
當然，這種彆扭也就是在正式上班之前鬧一鬧。
開診之後每個人都恨不得忙得跟陀螺一樣，哪還顧得上這些。
就比如陳伊森。
他面對的第一個病人，就是位極品選手。
「dolor de pecho……Me arde el pecho！」
當莎妮絲扶著這位頭髮鬍子花白、看上去至少也有六十歲的老大爺進入診室時，後者口中正念叨著一段陳伊森完全聽不懂的話。
得。
這是遇見布朗克斯特色了。
不會說英文的多米尼加裔老人。
最麻煩的患者類型之一。
根據法律規定，當面對語言交流存在問題的患者時，醫療機構有義務為其配備專業翻譯人員。
但實際操作中，偌大一個診所總共只有三個專業西班牙語翻譯，就算嗓子說冒煙了也顧不過來。
所以只能靠熟悉雙語的本地護士或者醫療助理。
好在莎妮絲就是其中之一。
「他說自己燒心，還有東西從胃裡反上來。」
隨後又小聲在陳伊森耳邊提醒：「多米尼加人經常吃油炸大蕉和一種特色香腸，所以胃病發作率很高。」
「嗯。」陳伊森點點頭，但卻並沒有馬上開藥。
胃酸反流導致的燒心很容易處理，只要開一點質子泵抑制劑和抗酸劑，並注意清淡飲食就行。
但根據他的經驗，很多病人，哪怕是有一定文化程度的病人，其實都分不清「燒心」和「上腹痛」之間的區別。
尤其是在伴有反酸的情況下。
考慮到眼前患者的歲數，他必須先排除最危險的可能——急性冠脈綜合徵。
就是心梗的一種。
這倒不是說陳伊森有什麼超乎尋常的責任感。
實際上，社區診所因為條件受限，往往只能在效率和準確性之間做出取捨。
一味追求單一患者的準確性未必就能獲得良好的整體效果。
也因此，布朗克斯每天都會有幾十上百人因為漏診或者錯診而喪命。
但這種事情屬於典型的不上稱沒有二兩重，上了稱一千斤都打不住。
他幾乎可以肯定，這老大爺不是被系統自動分配過來的。
而是有人專門要搞自己。
隔壁診室就還有一名精通西班牙語的醫生，照理來說這種病人會優先分配給那邊才對。
既然可能被人給盯上了，那陳伊森自然得加倍小心。
否則要是患者出門不久就死於急性心梗，他很可能要吃不了兜著走。
要知道，莫里薩尼亞可絕不是全紐約最差的社區診所。
「給他量一下血壓。」陳伊森對莎妮絲說道。
後者負責大廳出身，手上的動作沒得說，飛快把血壓計固定好。
「再做一下十二導聯，V3R、V4R、V5R都要。」陳伊森又補充道。
同時自己也拿著聽診器和測距尺來到檢查床旁邊。
莎妮絲則一邊盯著血壓數值一邊有些奇怪地回答：「診所的十二導聯上個星期就壞了，新機器還在走採購流程……沒人跟您說過麼？」
陳伊森愣了一下，想起來是有這麼回事：「哦……我以為已經買回新的了。」
莎妮絲無奈地吐槽：「診所不是陳醫生您過去在的大醫院，普通耗材還好說，但凡涉及到要備案在冊的設備，流程都是半個月起步……而且我們診所護士的培訓也只涉及到標準十二導聯，右胸部分恐怕沒人會做。」
陳伊森只覺得眼前發黑。
貝爾維尤派出來的一輛醫療車都能完成的檢查，偌大一個帶有緊急護理中心的社區診所竟然既沒有設備也沒人會做。
好在急性冠脈綜合徵的表現相當典型，只要能看到冠狀動脈的聯通情況就能夠確定或者排除。
說話間，血壓計上面已經顯示出了結果。
83/55mmHg。
通常情況下，胃酸反流可不會導致這麼明顯的低血壓。
陳伊森更加確信，自己的謹慎是正確的。
「如果您是擔心急性心梗的話……那要不要做一下床旁肌鈣蛋白？」莎妮絲主動開口道。
這倒是讓陳伊森有點另眼相看了。
能通過他要求的V5R十二導聯，猜出是在懷疑急性心梗，繼而想到去測肌鈣蛋白。
還行。
但仍舊缺了點火候。
這大爺的症狀最多算是剛剛發作，肌鈣蛋白很可能還沒來得及升高。
現在去測的話，反而有可能呈現假陰性，出現誤導指征。
「你先去那邊，把床頭抬高40度。」他沒有正面回應對方的提議，而是示意對方去抬高病床，自己則來到患者頭部右側，借著把檢查燈拉到患者頸部附近的動作，把手掌按在劍突下（平對第十胸椎下緣，上腹部的上界），發動了【電阻抗斷層感知】。
對於男患者，就不用糾結到底是摸前胸還是後背了。
胸腔中的心臟看似正強而有力地維持著跳動。
然而，在一整個心動周期中，右室區域卻沒有向內縮小的邊界變化，而是一塊邊界模糊的、幾乎完全死寂的高阻抗區。
儘管電阻抗探測無法進一步確定內部詳細情況，但這顯然意味著右室壁運動已經消失。
陳伊森繼續把手掌從劍突下向心臟膈面繼續延伸。
從這個角度能看到更多細節。
左室下壁的收縮期阻抗搏動與心尖不同步，且振幅很小。
說明這裡的搏動不是在主動泵血，而只是被左心室的心肌拉扯著不斷晃動。
儘管由於高阻抗區域的遮擋，無法直接看到幾條關鍵血管的情況。
但通過解剖學原理已經基本可以推測出，患者的冠狀動脈聯通出了大問題。
下壁心梗，合併右室心肌梗死。
「陳醫生，已經調好了。」恰在此時，莎妮絲的聲音響起。
患者大爺已經被抬到了半躺的姿勢。
「您這是要……」看著陳伊森有點怪異的動作，莎妮絲有些好奇地問道。
「測一下右側頸內靜脈。」陳伊森這次倒不是在靠答案反推，而是真的在借著檢查燈的側光觀察。
哪怕僅憑肉眼，也能觀察到頸內靜脈在胸鎖乳突肌和胸骨上窩之間劇烈跳動。
「大概6cm，明顯的頸動脈怒張。」陳伊森放下測量尺，又把檢查燈歸位，「頸靜脈怒張、肺部聽診清晰、低血壓但無肺水腫……右室梗死的典型三聯征。」
說完之後，他看向莎妮絲：「我們差點就出現了一次致命漏診。」
後者看向病床的眼神稍稍變化了一瞬，但再抬起頭時已經完全恢復正常：「那下一步……」
「我先按照疑似心絞痛給他開嚼服的325mg非腸溶阿司匹林，你趕緊叫救護車，準備轉診。」陳伊森繼續選擇最穩妥的方案。
但沒想到，剛才還穩穩噹噹躺在床上的患者卻突然產生劇烈反應，試圖掙扎著坐起來，口中還喊著大段的西班牙語。
「他說他不要救護車，讓我們把轉診單給他，他自己去醫院。」
顯然，病人其實能聽懂英語。
只是不太會說。
陳伊森當然清楚，以這老大爺的情況，去不去急診其實也不會有什麼大區別。
他不可能做得起大手術，而單純吃藥的話，對解決核心問題並無裨益。
但在流程上，他不能就這麼放對方走。
陳伊森抽出一張AMA（拒絕醫療建議）表格：
「如果你拒絕救護車，那麼就需要簽一下這個單子。」
老大爺幾乎毫不猶豫地準備拿筆。
但陳伊森馬上阻止了他，放慢語速說道：
「我需要確保你對放棄急救的後果有充分了解，接下來的問題我說，你點頭或者搖頭就行，然後要讀出這張單子上的每一條內容，這個可以用西班牙語。」
布朗克斯這邊用的AMA表格是用四種語言書寫的，其中就包括西班牙語。
交流以一種極其緩慢、但順利的方式進行。
陳伊森的精神也慢慢放鬆下來。
直到他注意到一個細節。
AMA表格中的一條內容提到了「胸」這個部位。
而對應西班牙語的翻譯是「pecho」。
而患者進門時喊的那兩句話裡面，似乎也包含這樣一個單詞。
要知道，如果病人主訴就是胸痛或者上腹痛，那麼根本不需要陳伊森提高警惕。
標準診療要求里就需要先排除急性冠脈綜合徵。
但莎妮絲給出的翻譯卻是「燒心」、「胃反酸」。
總之，完全不包含胸。
一時間，陳伊森的整個後背都布滿了冷汗。
他又一次對這個貌不驚人的小護士刮目相看。
這個診所。
還真是廟小妖風大……
絕大部分社區醫生實際上並不直接受僱於NYC H+H公司，而是會與一家叫做Physician Affiliate Group of New York（PAGNY）的公司簽訂合同，然後再被「派駐」到各個診所。
換句話說也就是外包。
而自己雖然在住院醫末期經歷過一個「發配」過程，但法律上卻仍然直接受僱於NYC H+H。
這也是為什麼原身即便被丟到社區也堅決不辭職跑路。
在整個莫里薩尼亞診所，就只有他和醫療主任兩個醫生是這種身份。
對於其它同事來說，陳伊森屬於落難的鳳凰，是令人眼紅的外人。
而對於醫療主任來說，陳伊森又是整個診所里唯一一個不完全受他拿捏的醫生。
被孤立，再正常不過。
反而是像福斯托·庫尼亞爾這樣不太起眼的行政和後勤人員，雖然和陳伊森不屬於同一個工會，但畢竟都屬於NYC H+H的直接雇員，所以關係還行。
想明白這一層之後，陳伊森完全不再內耗，甚至故意加大了一點做準備工作時的動作幅度。
笑死，我就喜歡這種你們看我不爽卻又拿我沒辦法的樣子。
當然，這種彆扭也就是在正式上班之前鬧一鬧。
開診之後每個人都恨不得忙得跟陀螺一樣，哪還顧得上這些。
就比如陳伊森。
他面對的第一個病人，就是位極品選手。
「dolor de pecho……Me arde el pecho！」
當莎妮絲扶著這位頭髮鬍子花白、看上去至少也有六十歲的老大爺進入診室時，後者口中正念叨著一段陳伊森完全聽不懂的話。
得。
這是遇見布朗克斯特色了。
不會說英文的多米尼加裔老人。
最麻煩的患者類型之一。
根據法律規定，當面對語言交流存在問題的患者時，醫療機構有義務為其配備專業翻譯人員。
但實際操作中，偌大一個診所總共只有三個專業西班牙語翻譯，就算嗓子說冒煙了也顧不過來。
所以只能靠熟悉雙語的本地護士或者醫療助理。
好在莎妮絲就是其中之一。
「他說自己燒心，還有東西從胃裡反上來。」
隨後又小聲在陳伊森耳邊提醒：「多米尼加人經常吃油炸大蕉和一種特色香腸，所以胃病發作率很高。」
「嗯。」陳伊森點點頭，但卻並沒有馬上開藥。
胃酸反流導致的燒心很容易處理，只要開一點質子泵抑制劑和抗酸劑，並注意清淡飲食就行。
但根據他的經驗，很多病人，哪怕是有一定文化程度的病人，其實都分不清「燒心」和「上腹痛」之間的區別。
尤其是在伴有反酸的情況下。
考慮到眼前患者的歲數，他必須先排除最危險的可能——急性冠脈綜合徵。
就是心梗的一種。
這倒不是說陳伊森有什麼超乎尋常的責任感。
實際上，社區診所因為條件受限，往往只能在效率和準確性之間做出取捨。
一味追求單一患者的準確性未必就能獲得良好的整體效果。
也因此，布朗克斯每天都會有幾十上百人因為漏診或者錯診而喪命。
但這種事情屬於典型的不上稱沒有二兩重，上了稱一千斤都打不住。
他幾乎可以肯定，這老大爺不是被系統自動分配過來的。
而是有人專門要搞自己。
隔壁診室就還有一名精通西班牙語的醫生，照理來說這種病人會優先分配給那邊才對。
既然可能被人給盯上了，那陳伊森自然得加倍小心。
否則要是患者出門不久就死於急性心梗，他很可能要吃不了兜著走。
要知道，莫里薩尼亞可絕不是全紐約最差的社區診所。
「給他量一下血壓。」陳伊森對莎妮絲說道。
後者負責大廳出身，手上的動作沒得說，飛快把血壓計固定好。
「再做一下十二導聯，V3R、V4R、V5R都要。」陳伊森又補充道。
同時自己也拿著聽診器和測距尺來到檢查床旁邊。
莎妮絲則一邊盯著血壓數值一邊有些奇怪地回答：「診所的十二導聯上個星期就壞了，新機器還在走採購流程……沒人跟您說過麼？」
陳伊森愣了一下，想起來是有這麼回事：「哦……我以為已經買回新的了。」
莎妮絲無奈地吐槽：「診所不是陳醫生您過去在的大醫院，普通耗材還好說，但凡涉及到要備案在冊的設備，流程都是半個月起步……而且我們診所護士的培訓也只涉及到標準十二導聯，右胸部分恐怕沒人會做。」
陳伊森只覺得眼前發黑。
貝爾維尤派出來的一輛醫療車都能完成的檢查，偌大一個帶有緊急護理中心的社區診所竟然既沒有設備也沒人會做。
好在急性冠脈綜合徵的表現相當典型，只要能看到冠狀動脈的聯通情況就能夠確定或者排除。
說話間，血壓計上面已經顯示出了結果。
83/55mmHg。
通常情況下，胃酸反流可不會導致這麼明顯的低血壓。
陳伊森更加確信，自己的謹慎是正確的。
「如果您是擔心急性心梗的話……那要不要做一下床旁肌鈣蛋白？」莎妮絲主動開口道。
這倒是讓陳伊森有點另眼相看了。
能通過他要求的V5R十二導聯，猜出是在懷疑急性心梗，繼而想到去測肌鈣蛋白。
還行。
但仍舊缺了點火候。
這大爺的症狀最多算是剛剛發作，肌鈣蛋白很可能還沒來得及升高。
現在去測的話，反而有可能呈現假陰性，出現誤導指征。
「你先去那邊，把床頭抬高40度。」他沒有正面回應對方的提議，而是示意對方去抬高病床，自己則來到患者頭部右側，借著把檢查燈拉到患者頸部附近的動作，把手掌按在劍突下（平對第十胸椎下緣，上腹部的上界），發動了【電阻抗斷層感知】。
對於男患者，就不用糾結到底是摸前胸還是後背了。
胸腔中的心臟看似正強而有力地維持著跳動。
然而，在一整個心動周期中，右室區域卻沒有向內縮小的邊界變化，而是一塊邊界模糊的、幾乎完全死寂的高阻抗區。
儘管電阻抗探測無法進一步確定內部詳細情況，但這顯然意味著右室壁運動已經消失。
陳伊森繼續把手掌從劍突下向心臟膈面繼續延伸。
從這個角度能看到更多細節。
左室下壁的收縮期阻抗搏動與心尖不同步，且振幅很小。
說明這裡的搏動不是在主動泵血，而只是被左心室的心肌拉扯著不斷晃動。
儘管由於高阻抗區域的遮擋，無法直接看到幾條關鍵血管的情況。
但通過解剖學原理已經基本可以推測出，患者的冠狀動脈聯通出了大問題。
下壁心梗，合併右室心肌梗死。
「陳醫生，已經調好了。」恰在此時，莎妮絲的聲音響起。
患者大爺已經被抬到了半躺的姿勢。
「您這是要……」看著陳伊森有點怪異的動作，莎妮絲有些好奇地問道。
「測一下右側頸內靜脈。」陳伊森這次倒不是在靠答案反推，而是真的在借著檢查燈的側光觀察。
哪怕僅憑肉眼，也能觀察到頸內靜脈在胸鎖乳突肌和胸骨上窩之間劇烈跳動。
「大概6cm，明顯的頸動脈怒張。」陳伊森放下測量尺，又把檢查燈歸位，「頸靜脈怒張、肺部聽診清晰、低血壓但無肺水腫……右室梗死的典型三聯征。」
說完之後，他看向莎妮絲：「我們差點就出現了一次致命漏診。」
後者看向病床的眼神稍稍變化了一瞬，但再抬起頭時已經完全恢復正常：「那下一步……」
「我先按照疑似心絞痛給他開嚼服的325mg非腸溶阿司匹林，你趕緊叫救護車，準備轉診。」陳伊森繼續選擇最穩妥的方案。
但沒想到，剛才還穩穩噹噹躺在床上的患者卻突然產生劇烈反應，試圖掙扎著坐起來，口中還喊著大段的西班牙語。
「他說他不要救護車，讓我們把轉診單給他，他自己去醫院。」
顯然，病人其實能聽懂英語。
只是不太會說。
陳伊森當然清楚，以這老大爺的情況，去不去急診其實也不會有什麼大區別。
他不可能做得起大手術，而單純吃藥的話，對解決核心問題並無裨益。
但在流程上，他不能就這麼放對方走。
陳伊森抽出一張AMA（拒絕醫療建議）表格：
「如果你拒絕救護車，那麼就需要簽一下這個單子。」
老大爺幾乎毫不猶豫地準備拿筆。
但陳伊森馬上阻止了他，放慢語速說道：
「我需要確保你對放棄急救的後果有充分了解，接下來的問題我說，你點頭或者搖頭就行，然後要讀出這張單子上的每一條內容，這個可以用西班牙語。」
布朗克斯這邊用的AMA表格是用四種語言書寫的，其中就包括西班牙語。
交流以一種極其緩慢、但順利的方式進行。
陳伊森的精神也慢慢放鬆下來。
直到他注意到一個細節。
AMA表格中的一條內容提到了「胸」這個部位。
而對應西班牙語的翻譯是「pecho」。
而患者進門時喊的那兩句話裡面，似乎也包含這樣一個單詞。
要知道，如果病人主訴就是胸痛或者上腹痛，那麼根本不需要陳伊森提高警惕。
標準診療要求里就需要先排除急性冠脈綜合徵。
但莎妮絲給出的翻譯卻是「燒心」、「胃反酸」。
總之，完全不包含胸。
一時間，陳伊森的整個後背都布滿了冷汗。
他又一次對這個貌不驚人的小護士刮目相看。
這個診所。
還真是廟小妖風大……