第20章 內鬼竟是我自己？
那人呆愣愣地看著桌子，手指無意識地摩挲著那幾張紙，眼裡慢慢浮上一層霧氣。
「可……可這是醫生給我開的藥。我並不懂這些，醫生開什麼藥，我就用什麼藥。」
「布萊克先生，求求您，您一定有辦法的，對吧？」
布萊克看著那人希冀的眼神，心裡有些發堵。在保險公司工作多年，他見過太多太多這種情況了。
這些人因為各種理由，導致原本購買的保險沒有起到一丁點作用，明明每個月都在繳納保費，但到真正需要的時候，卻被一條條複雜的規則攔在門外。
「其實……可以讓醫生提交Formulary Exception Request。」布萊克道。
「如果醫生能夠證明，你對PBM指定的藥物不耐受，或者治療已經失敗，就可以跳過Step Therapy。」
那人眼睛亮了，「那不是就可以了？」
布萊克搖了搖頭，「理論上可以，但實際上太難了。醫生會嫌麻煩，甚至，這藥……還可能是醫生故意這樣開的。」
「故意？為什麼？」
布萊克沉默了一下，斟酌著措辭，「有些藥廠會給醫生做學術推廣。參加會議、研究項目、顧問費之類的。」
「通過這種方式，來變相賄賂醫生。那麼醫生在開藥時，就會偏向於這家藥廠的藥，而不會去考慮這種藥能否通過保險。」
「而且，就算醫生給你開了Formulary exception，PBM也可以拒絕。」
「而你要通過的話，就得去申請外部覆核，交給華盛頓州的Office of the Insurance Commissioner。」
「而這，需要花費大量時間，通常都要幾個月。流程也十分複雜，成功率也不是那麼高。」
那人聽完，整個人都像被抽空一般。
【劇情結束】
江夜看著結果，有些不忍。這些美利堅底層民眾，被醫藥、保險、法律等體系一層層剝皮，再厚的血條也撐不住這樣折騰，最終只能一個又一個地被成批成批地斬殺，最終落得個家破人亡，流落街頭。
PBM的這個拒賠，已經超出了布萊克的能力範圍。
最終幾人散會，那人想給布萊克三百美元作為感謝，但布萊克沒接受。
畢竟，從結果上來說，他並沒有幫到對方。不過是看了看文件，也沒花費太長時間。
最後，只收了另外兩人的600美元。
雖然只幫助到了兩人，有一人沒有幫到。不過布萊克的名聲卻漸漸打開了。
建築工人的圈子並不大，誰在工地受過傷，誰的保險卡住了，誰又被醫院帳單逼得焦頭爛額，這些消息總是傳播得很快。
甚至慢慢地傳播到了其他底層圈子。
餐館後廚的洗碗工，夜班倉庫的裝卸工，送外賣的配送員，還有那些在便利店和碼頭打零工的人，也漸漸聽說了這個名字。
布萊克的保險諮詢業務也漸漸有了起色，來尋求幫助的人越來越多。
起初，人們只是抱著試一試的心態，當發現真的能通過保險時，消息爆炸式擴散。
布萊克的收入也開始急劇上升，不過兩天時間，就拿到上萬美元。
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柯林斯感覺自己最近的運勢不太對。身為Cigna理賠審核部門的主管，他每天的工作都幾乎離不開各種數據報表。
拒賠率、通過率、平均處理時長、理賠成本、案件覆審率……這些數字在每周例會上被反覆提起。
可這幾天，部門數據明顯出了問題。
部門的整體拒賠率有一個非常明顯的下滑，通過率上升了不少，理賠成本也上升了。
這種變化是不正常的。
理賠審核部門的通過率向來穩定，每個審核員的拒賠率也都被嚴格控制，公司甚至有一個專門的算法模型，用來預測每周的大致波動範圍。
而現在，這些數字明顯偏離了模型。
多年的職業生涯，讓他養成了敏銳的職業嗅覺。
遇到這種事，原因無非就那麼幾種情況。
要麼系統出問題，某些審核規則沒有被正確觸發；要麼是上游醫院提交的材料結構發生了變化，導致通過率上升。
當然，更有可能的是，他們中出了個內鬼。
保險理賠裡面有著各種各樣的門道，這些門道千奇百怪，無所不有，外行人別想研究清楚。
只有熟悉條款的業內人士，才能做到在規則的縫隙里動手腳。
「哼，跟我斗？找死！」
他迅速開始排查手下的各項數據。
先調出部門整體報表，再把時間軸拉到最近一周。
滑鼠滾輪緩緩滑過，一條條曲線在屏幕上展開，通過率的變化，從三天前開始明顯抬頭。
柯林斯皺起眉，「奇怪……」
每個人的數據都開始變差，除了布萊克。布萊克的數據反而一直都保持得很好。
「難道……除了布萊克，都是內鬼？」
他盯著屏幕看了幾秒鐘，這個念頭剛冒出來，他自己都覺得荒謬。
整個部門十幾個人，難道除了布萊克，全都在放水？
他搖了搖頭，將這個想法丟到一邊。
「怎麼可能呢？」
他把報表切換到更細的維度：單人審核通過率、案件類型、時間段分布。
很快，一個新的細節跳了出來。
整體通過率確實在上升，但布萊克的個人數據卻幾乎沒有變化。
他的拒賠率、處理速度、覆審率、全都穩穩落在公司算法模型預測的區間內。
穩得像一條直線。
這是很不正常的。
一般來說，數據都是會略有波動，偶爾會超過區間，只是會收斂回來罷了。
除非……這個數據是假的！
柯林斯的手指在滑鼠上停住了。
真實的數據不可能這麼完美，這數據肯定被人修改過！
但又是誰改了這條數據呢？
柯林斯揉了揉腦袋，不斷回憶。改數據可不簡單，審核系統的權限層級非常嚴格，以布萊克的層級，可沒有權限更改數據。
能碰這些數據的，最起碼得是個基層管理，一個普通的打工仔是沒有那麼大能量的。
他的思緒不知不覺飄到了幾天前，飄到了自己之前叫布萊克來辦公室的那天。
突然，腦子一下子懵住了。
等等，幫布萊克改數據的，好像就是他柯林斯？！
內鬼竟是我自己？
「可……可這是醫生給我開的藥。我並不懂這些，醫生開什麼藥，我就用什麼藥。」
「布萊克先生，求求您，您一定有辦法的，對吧？」
布萊克看著那人希冀的眼神，心裡有些發堵。在保險公司工作多年，他見過太多太多這種情況了。
這些人因為各種理由，導致原本購買的保險沒有起到一丁點作用，明明每個月都在繳納保費，但到真正需要的時候，卻被一條條複雜的規則攔在門外。
「其實……可以讓醫生提交Formulary Exception Request。」布萊克道。
「如果醫生能夠證明，你對PBM指定的藥物不耐受，或者治療已經失敗，就可以跳過Step Therapy。」
那人眼睛亮了，「那不是就可以了？」
布萊克搖了搖頭，「理論上可以，但實際上太難了。醫生會嫌麻煩，甚至，這藥……還可能是醫生故意這樣開的。」
「故意？為什麼？」
布萊克沉默了一下，斟酌著措辭，「有些藥廠會給醫生做學術推廣。參加會議、研究項目、顧問費之類的。」
「通過這種方式，來變相賄賂醫生。那麼醫生在開藥時，就會偏向於這家藥廠的藥，而不會去考慮這種藥能否通過保險。」
「而且，就算醫生給你開了Formulary exception，PBM也可以拒絕。」
「而你要通過的話，就得去申請外部覆核，交給華盛頓州的Office of the Insurance Commissioner。」
「而這，需要花費大量時間，通常都要幾個月。流程也十分複雜，成功率也不是那麼高。」
那人聽完，整個人都像被抽空一般。
【劇情結束】
江夜看著結果，有些不忍。這些美利堅底層民眾，被醫藥、保險、法律等體系一層層剝皮，再厚的血條也撐不住這樣折騰，最終只能一個又一個地被成批成批地斬殺，最終落得個家破人亡，流落街頭。
PBM的這個拒賠，已經超出了布萊克的能力範圍。
最終幾人散會，那人想給布萊克三百美元作為感謝，但布萊克沒接受。
畢竟，從結果上來說，他並沒有幫到對方。不過是看了看文件，也沒花費太長時間。
最後，只收了另外兩人的600美元。
雖然只幫助到了兩人，有一人沒有幫到。不過布萊克的名聲卻漸漸打開了。
建築工人的圈子並不大，誰在工地受過傷，誰的保險卡住了，誰又被醫院帳單逼得焦頭爛額，這些消息總是傳播得很快。
甚至慢慢地傳播到了其他底層圈子。
餐館後廚的洗碗工，夜班倉庫的裝卸工，送外賣的配送員，還有那些在便利店和碼頭打零工的人，也漸漸聽說了這個名字。
布萊克的保險諮詢業務也漸漸有了起色，來尋求幫助的人越來越多。
起初，人們只是抱著試一試的心態，當發現真的能通過保險時，消息爆炸式擴散。
布萊克的收入也開始急劇上升，不過兩天時間，就拿到上萬美元。
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柯林斯感覺自己最近的運勢不太對。身為Cigna理賠審核部門的主管，他每天的工作都幾乎離不開各種數據報表。
拒賠率、通過率、平均處理時長、理賠成本、案件覆審率……這些數字在每周例會上被反覆提起。
可這幾天，部門數據明顯出了問題。
部門的整體拒賠率有一個非常明顯的下滑，通過率上升了不少，理賠成本也上升了。
這種變化是不正常的。
理賠審核部門的通過率向來穩定，每個審核員的拒賠率也都被嚴格控制，公司甚至有一個專門的算法模型，用來預測每周的大致波動範圍。
而現在，這些數字明顯偏離了模型。
多年的職業生涯，讓他養成了敏銳的職業嗅覺。
遇到這種事，原因無非就那麼幾種情況。
要麼系統出問題，某些審核規則沒有被正確觸發；要麼是上游醫院提交的材料結構發生了變化，導致通過率上升。
當然，更有可能的是，他們中出了個內鬼。
保險理賠裡面有著各種各樣的門道，這些門道千奇百怪，無所不有，外行人別想研究清楚。
只有熟悉條款的業內人士，才能做到在規則的縫隙里動手腳。
「哼，跟我斗？找死！」
他迅速開始排查手下的各項數據。
先調出部門整體報表，再把時間軸拉到最近一周。
滑鼠滾輪緩緩滑過，一條條曲線在屏幕上展開，通過率的變化，從三天前開始明顯抬頭。
柯林斯皺起眉，「奇怪……」
每個人的數據都開始變差，除了布萊克。布萊克的數據反而一直都保持得很好。
「難道……除了布萊克，都是內鬼？」
他盯著屏幕看了幾秒鐘，這個念頭剛冒出來，他自己都覺得荒謬。
整個部門十幾個人，難道除了布萊克，全都在放水？
他搖了搖頭，將這個想法丟到一邊。
「怎麼可能呢？」
他把報表切換到更細的維度：單人審核通過率、案件類型、時間段分布。
很快，一個新的細節跳了出來。
整體通過率確實在上升，但布萊克的個人數據卻幾乎沒有變化。
他的拒賠率、處理速度、覆審率、全都穩穩落在公司算法模型預測的區間內。
穩得像一條直線。
這是很不正常的。
一般來說，數據都是會略有波動，偶爾會超過區間，只是會收斂回來罷了。
除非……這個數據是假的！
柯林斯的手指在滑鼠上停住了。
真實的數據不可能這麼完美，這數據肯定被人修改過！
但又是誰改了這條數據呢？
柯林斯揉了揉腦袋，不斷回憶。改數據可不簡單，審核系統的權限層級非常嚴格，以布萊克的層級，可沒有權限更改數據。
能碰這些數據的，最起碼得是個基層管理，一個普通的打工仔是沒有那麼大能量的。
他的思緒不知不覺飄到了幾天前，飄到了自己之前叫布萊克來辦公室的那天。
突然，腦子一下子懵住了。
等等，幫布萊克改數據的，好像就是他柯林斯？！
內鬼竟是我自己？