第19章 PBM
第二天，布萊克剛下班，就接到一通電話。
電話鈴聲剛響兩聲，就立刻接通。
對面是傑克，語氣顯得非常興奮，「布萊克先生，你今晚有空嗎？」
「怎麼了？」
傑克繼續道：「我跟朋友說了你的事，現在有三個人想請你幫忙看看理賠材料，他們的保險理賠也拖了很長時間了，一直沒法通過。」
江夜在屏幕後露出微笑。NICE！生意上門了，而且還是三個，輕鬆賺到九百美元。
等以後消息擴散開來，來諮詢幫助的人會越來越多，收入也將源源不斷。
「地點呢？約在哪裡？」布萊克問道。
「還是派克市場吧，具體地點，就定在The Old Stove。」
「好。」
傍晚。
酒吧里人聲嘈雜，電視機里正播放著海鷹隊的比賽。
四分衛後側幾步，迅速把球傳向邊線，接球手一個漂亮的轉身突破人群攔截，看台上的觀眾頓時發出一陣歡呼。
酒吧里的客人也跟著起鬨，有人舉起啤酒大喊：「Touchdown！」
布萊克推門而入，很快找到傑克。
他正坐在一處角落，沖布萊克揮手，在他身旁還坐著三個人，臉色晦暗。
「布萊克先生，這邊。」
布萊克快步上前，與傑克寒暄一番後，開始查看文件。
江夜瞥了瞥屏幕，直接點擊跳過。專業的事就交給專業的人去辦吧，自己一個外行還是別湊熱鬧了。
布萊克身體微微一震，視線重新聚焦在手中的文件上。
那種熟悉的感覺再次襲來，他知道，自己恢復自由了。
他輕輕眨了眨眼，卻沒有露出任何驚慌的神情。這麼多次的經歷，已經讓他明白，面對這種無法理解的力量，慌張是沒有任何用處的，只要辦好眼前的事就行了。
繼續翻看文件，他很快就找到問題。前兩份文件只是因為編碼填錯。
醫院在帳單上使用的CPT代碼和醫生手術記錄里的描述並不一致。保險公司在審核時會判定為procedure mismatch，於是理賠被卡了下來。
這種問題很常見。
布萊克把那頁帳單推到桌子中央，「醫院的billing office把代碼填錯了，讓他們重新提交一份corrected claim就行。」
兩人聽後，非常激動，一個人甚至忍不住哭了起來。
「嗚嗚，三個月了……嗚嗚……整整三個月了，終於能通過這該死的保費申請了……」
「我的妻子，都因為這件事和我離婚了……我的孩子……也離我而去……我還收到一大堆帳單……我甚至在想，要不一槍自殺得了……」
布萊克見狀，有些不知所措，只能輕輕拍著那人肩膀安慰。心裡也有些不是滋味。
這些苦命的人，就指望著保費救命了。但是保險公司總是會用各種複雜的規則與繁冗的話術，把本來可以通過的理賠一拖再拖，直到把人徹底拖死。
甚至，他還隱隱約約聽說，有些保險公司會與醫院媾和，在帳單與理賠流程里形成一條模糊而複雜的灰色鏈條。
醫院會把收費項目拆得極細，一次普通的治療，往往能列出十幾項甚至幾十項費用，甚至在某些關鍵地方故意寫錯。
而保險公司則在條款和審核規則上設置層層門檻。
這一條條門檻能夠非常輕鬆地將文化水平不夠的普通人卡死。
他們既不知道哪裡錯了，也不知道該如何改。
於是只能在保險公司、醫院、客服熱線之間來回奔波，一次次提交材料，一次次等待回復，再一次次失望而歸。
拖得久了，有些人甚至會放棄理賠，選擇自己掏錢結帳。
而在這一來一回中，醫院不僅能收到帳單費用，還能從保險公司那裡收到一筆回扣，而保險公司則能減少賠付支出。
在這三方中，醫院和保險公司都能得利，而夾在兩大資本之間的普通人，只能被默默榨乾。
那兩人再三感謝後，布萊克看向最後一份文件。
這份文件，要比前面兩份複雜得多。裡面不僅有醫生處方，藥房帳單，還有PBM審核記錄，藥品目錄截圖，以及整整三頁拒賠通知！
他往後翻了幾頁，視線停留在幾個專有名詞上：
NDC、Formulary Tier、Utilization Review、PBM Case ID……
布萊克翻看許久，嘆了口氣，將文件輕輕放在桌上。
聽到布萊克嘆氣，那人的心一下子提了起來，小心問道：
「布萊克先生，這文件……怎麼了？」
布萊克指了指文件上的一行小字：
Pharmacy Benefit Manager: OptiScript Solutions
「PBM是專門管理藥物福利的公司。保險公司會把藥物審核，藥品目錄和藥房網絡都交給他們。」
他翻到下一頁，「你的醫生給你開的是一種生物抑制劑。」
「這種藥屬於Specialty Drug Tier，每個月價格接近五千美元。」
桌邊幾人倒吸一口涼氣。
布萊克繼續說道：「PBM通常不會直接批准這種藥物，而是要求先完成Step Therapy Protocol。」
「也就是先使用兩種基礎DMARD藥物，比如Methotrexate、Leflunomide。至少十二周。等治療失敗後，醫生才能提交Step Therapy Failure Documentation。」
那人連忙說道：「我吃過藥！」
布萊克搖了搖頭，「你吃過藥沒用，PBM系統沒有記錄。你是在一家社區藥房內拿的藥，而這家藥房不在PBM的preferred pharmacy network里。」
「PBM的系統只認網絡藥房裡面的數據。」
幾人愣住了。
「而且還有第二個問題。」布萊克繼續往下翻，指著一段說明：
Rebate-preferred biologic required
「PBM規定，如果要用生物製劑，必須優先使用他們目錄里的rebate-preferred drug。」
「這種藥，是PBM指定的藥物。通常來說，藥企會給PBM很高的回扣，讓PBM指定。」
他把兩張藥物清單並排放在桌上。
「你的醫生開的是Humira。但PBM要求先使用他們的preferred alternative：Simrava。」
那人問道：「這兩種藥有什麼區別？」
布萊克沉默了一下，「其實療效差不多。但Simrava的生產公司給了PBM回扣，成為了指定藥物。」
「不使用這種指定藥物，就無法通過保險理賠。」
幾人安靜了下來，張了張嘴，不知道該說些什麼。
酒吧里的歡呼聲還在繼續，電視機里的解說員還在激動地喊著海鷹隊。
但這張桌上，只剩下一片冰冷死寂。
電話鈴聲剛響兩聲，就立刻接通。
對面是傑克，語氣顯得非常興奮，「布萊克先生，你今晚有空嗎？」
「怎麼了？」
傑克繼續道：「我跟朋友說了你的事，現在有三個人想請你幫忙看看理賠材料，他們的保險理賠也拖了很長時間了，一直沒法通過。」
江夜在屏幕後露出微笑。NICE！生意上門了，而且還是三個，輕鬆賺到九百美元。
等以後消息擴散開來，來諮詢幫助的人會越來越多，收入也將源源不斷。
「地點呢？約在哪裡？」布萊克問道。
「還是派克市場吧，具體地點，就定在The Old Stove。」
「好。」
傍晚。
酒吧里人聲嘈雜，電視機里正播放著海鷹隊的比賽。
四分衛後側幾步，迅速把球傳向邊線，接球手一個漂亮的轉身突破人群攔截，看台上的觀眾頓時發出一陣歡呼。
酒吧里的客人也跟著起鬨，有人舉起啤酒大喊：「Touchdown！」
布萊克推門而入，很快找到傑克。
他正坐在一處角落，沖布萊克揮手，在他身旁還坐著三個人，臉色晦暗。
「布萊克先生，這邊。」
布萊克快步上前，與傑克寒暄一番後，開始查看文件。
江夜瞥了瞥屏幕，直接點擊跳過。專業的事就交給專業的人去辦吧，自己一個外行還是別湊熱鬧了。
布萊克身體微微一震，視線重新聚焦在手中的文件上。
那種熟悉的感覺再次襲來，他知道，自己恢復自由了。
他輕輕眨了眨眼，卻沒有露出任何驚慌的神情。這麼多次的經歷，已經讓他明白，面對這種無法理解的力量，慌張是沒有任何用處的，只要辦好眼前的事就行了。
繼續翻看文件，他很快就找到問題。前兩份文件只是因為編碼填錯。
醫院在帳單上使用的CPT代碼和醫生手術記錄里的描述並不一致。保險公司在審核時會判定為procedure mismatch，於是理賠被卡了下來。
這種問題很常見。
布萊克把那頁帳單推到桌子中央，「醫院的billing office把代碼填錯了，讓他們重新提交一份corrected claim就行。」
兩人聽後，非常激動，一個人甚至忍不住哭了起來。
「嗚嗚，三個月了……嗚嗚……整整三個月了，終於能通過這該死的保費申請了……」
「我的妻子，都因為這件事和我離婚了……我的孩子……也離我而去……我還收到一大堆帳單……我甚至在想，要不一槍自殺得了……」
布萊克見狀，有些不知所措，只能輕輕拍著那人肩膀安慰。心裡也有些不是滋味。
這些苦命的人，就指望著保費救命了。但是保險公司總是會用各種複雜的規則與繁冗的話術，把本來可以通過的理賠一拖再拖，直到把人徹底拖死。
甚至，他還隱隱約約聽說，有些保險公司會與醫院媾和，在帳單與理賠流程里形成一條模糊而複雜的灰色鏈條。
醫院會把收費項目拆得極細，一次普通的治療，往往能列出十幾項甚至幾十項費用，甚至在某些關鍵地方故意寫錯。
而保險公司則在條款和審核規則上設置層層門檻。
這一條條門檻能夠非常輕鬆地將文化水平不夠的普通人卡死。
他們既不知道哪裡錯了，也不知道該如何改。
於是只能在保險公司、醫院、客服熱線之間來回奔波，一次次提交材料，一次次等待回復，再一次次失望而歸。
拖得久了，有些人甚至會放棄理賠，選擇自己掏錢結帳。
而在這一來一回中，醫院不僅能收到帳單費用，還能從保險公司那裡收到一筆回扣，而保險公司則能減少賠付支出。
在這三方中，醫院和保險公司都能得利，而夾在兩大資本之間的普通人，只能被默默榨乾。
那兩人再三感謝後，布萊克看向最後一份文件。
這份文件，要比前面兩份複雜得多。裡面不僅有醫生處方，藥房帳單，還有PBM審核記錄，藥品目錄截圖，以及整整三頁拒賠通知！
他往後翻了幾頁，視線停留在幾個專有名詞上：
NDC、Formulary Tier、Utilization Review、PBM Case ID……
布萊克翻看許久，嘆了口氣，將文件輕輕放在桌上。
聽到布萊克嘆氣，那人的心一下子提了起來，小心問道：
「布萊克先生，這文件……怎麼了？」
布萊克指了指文件上的一行小字：
Pharmacy Benefit Manager: OptiScript Solutions
「PBM是專門管理藥物福利的公司。保險公司會把藥物審核，藥品目錄和藥房網絡都交給他們。」
他翻到下一頁，「你的醫生給你開的是一種生物抑制劑。」
「這種藥屬於Specialty Drug Tier，每個月價格接近五千美元。」
桌邊幾人倒吸一口涼氣。
布萊克繼續說道：「PBM通常不會直接批准這種藥物，而是要求先完成Step Therapy Protocol。」
「也就是先使用兩種基礎DMARD藥物，比如Methotrexate、Leflunomide。至少十二周。等治療失敗後，醫生才能提交Step Therapy Failure Documentation。」
那人連忙說道：「我吃過藥！」
布萊克搖了搖頭，「你吃過藥沒用，PBM系統沒有記錄。你是在一家社區藥房內拿的藥，而這家藥房不在PBM的preferred pharmacy network里。」
「PBM的系統只認網絡藥房裡面的數據。」
幾人愣住了。
「而且還有第二個問題。」布萊克繼續往下翻，指著一段說明：
Rebate-preferred biologic required
「PBM規定，如果要用生物製劑，必須優先使用他們目錄里的rebate-preferred drug。」
「這種藥，是PBM指定的藥物。通常來說，藥企會給PBM很高的回扣，讓PBM指定。」
他把兩張藥物清單並排放在桌上。
「你的醫生開的是Humira。但PBM要求先使用他們的preferred alternative：Simrava。」
那人問道：「這兩種藥有什麼區別？」
布萊克沉默了一下，「其實療效差不多。但Simrava的生產公司給了PBM回扣，成為了指定藥物。」
「不使用這種指定藥物，就無法通過保險理賠。」
幾人安靜了下來，張了張嘴，不知道該說些什麼。
酒吧里的歡呼聲還在繼續，電視機里的解說員還在激動地喊著海鷹隊。
但這張桌上，只剩下一片冰冷死寂。