第7章 醫療保險理賠審核員
在角色米勒旁邊，多出了一個空位，空位上有一道模糊的人影，下方緩緩轉動著一顆骰子。
【當前可抽取角色：1】
江夜移動滑鼠，放在骰子上。
如果運氣爆棚，直接抽取到醫生之類的職業，那米勒的病情就能輕鬆解決。
「抽。」滑鼠點下，骰子迅速轉動。
幾張模糊的人影輪廓閃過：唱跳rapper、女護士、穿工裝的維修工、戴兜帽的青年……
骰子轉動速度逐漸變慢。
咔，畫面定格。
【角色抽取成功】
一道身影從虛影中走出。
深色西裝，淺藍襯衫，領帶系得一絲不苟，手裡拿著一疊文件，文件上密密麻麻印著帳單編號與診斷代碼。
【抽取到角色：艾登·布萊克】
【任務目標：恢復艾登·布萊克的精神值，每恢復一點，獲得一千元獎勵】
一道角色面板出現在眼前。
姓名：艾登·布萊克
性別：男
職業：醫療保險理賠審核員
力量：8/9
體質：9/10
敏捷：9/10
精神：2/12
（普通人平均水平8-12）
血量：80/100
技能：條款話術（精通、10%）
狀態：焦慮、掙扎、不安、睡眠不足、內心煎熬，酗酒。
警告：艾登·布萊克的精神極其低下，由於巨大的壓力以及心理上的不安，精神值將會每天降低一點，降低到零即為崩潰，將被斬殺。請將艾登·布萊克的精神提升，規避斬殺線。
看著信息面板，江夜喝了口水。
這角色的開局相比流浪漢米勒，要好上不少。至少吃得起飯，有房子住，雖比不上大富大貴的富人，但也算得上一個小中產階級了。
就是……精神方面出了點問題。
而自己要做的，就是解決這個角色的精神問題，順便借著這個角色，給米勒弄點藥。
-----------------
西雅圖，Bellevue商務區，Cigna
玻璃幕牆在陰沉的天色下泛著冷光，大樓高高聳立，直入雲霄。
大堂挑高兩層，拋光大理石地面幾乎能映出人影，前台背景牆上是銀色金屬字母拼成的公司標識：Cigna。
電梯直達18層。
理賠審核部門。
開放式辦公區被灰白色隔板分割得整齊劃一，落地窗外能看到遠處的湖面和連綿的城市天際線。每個工位兩塊曲面屏，系統界面乾淨利落，數據條在屏幕上靜靜跳動。
牆上的電子屏滾動顯示著季度指標：
【成本控制達標率：87%】
【目標：92%】
艾登·布萊克坐在自己的工位上，仔細查看著一份肺部感染住院治療的理賠申請。
病例記錄齊全，診斷明確，抗生素使用合理。
從醫學角度看，沒有問題。
他把光標移到條款說明欄，慢慢往下翻。
第三頁，附加條款，第7.4小項。
「若患者未先嘗試基礎用藥療程，則不在優先報銷範圍內。」
申請材料里確實沒有寫明基礎療程失敗。
其實也可以視為急性情況，直接批准。
但那樣做，只會讓上司質疑他的能力。
Cigna作為美利堅頂級管理式醫療與健康保險巨頭，盈利的主要方式為：利潤=保費收入-醫療賠付-運營成本+投資收入-稅收。
其中醫療賠付是非常關鍵的一環。
布萊克作為一名醫療保險理賠審核員，他的工作就是在這條等式里，盡一切可能降低醫療賠付。
每一份住院帳單、每一張藥品清單、每一個診斷代碼，都要在他這裡被拆解、核對、比對條款。是否屬於保障範圍？是否符合優先報銷條件？是否存在可替代治療路徑？是否存在過度醫療的可能？
坑蒙拐騙也好，誇大隱瞞也罷，只要能降低賠付，他的業績就能達標。
他不需要理會病人的死活。
他所要做的，是為公司省錢。
系統里有標準流程：
核對ICD診斷代碼，匹配保險計劃等級，查找免責條款，評估必要性，給出批准、部分批准或拒絕的意見。
每一次對理賠的處理，都會被記錄在後台數據里，形成他的業績記錄。
批准，成本上升。
拒絕，成本下降。
他的心理很清楚，剛剛他所拒絕掉的賠付，其實比較牽強。
那份病例完全可以被歸類為急性加重，直接走優先報銷通道。條款本身留有解釋空間，只要在備註里寫上一句：根據臨床判斷，系統大概率會放行。
但他沒有那樣做。
他把解釋空間壓縮成最保守的讀法，把模糊地帶推向對公司有利的一側。
他不是第一次這樣幹了。
他心裡也清楚這樣乾的後果。
患者及其家屬在厚厚的條款面前，不過是個門外漢。他們無法理解那一連串的長句與各種專有名詞，因此絕大部分情況下，都只能默默吞下苦果。
接下來迎接他們的，將會是天價帳單、借錢、分期付款、信用卡、欠款、破產……直到，斬殺！
親手斬殺一條生命，對於布萊克來說，並不好過。
但他別無辦法。
他也有家庭，也有孩子，也有帳單。
他需要這份工作。
醫療保險理賠審核員算不上多麼高級的工作，但也足以提供一份可觀的收入。
稅前年薪八萬多美元，加上季度獎金與績效浮動，運氣好時能逼近十萬。聽起來不錯，在簡歷上也足夠光鮮。
可這裡是美利堅西雅圖。
房貸每月三千多，孩子的託兒費一千五，車貸、保險、水電網費、信用卡最低還款……一項項攤開後，所謂的中產生活就像一張繃得很緊的網，只要其中一根線斷掉，整張網都會塌下來。
他的妻子前年辭職在家照顧孩子，原本計劃只休息一年，卻一直沒找到合適的工作。經濟壓力全壓在他一個人身上。
部門去年裁掉了一批人，理由是流程自動化升級。
其實核心原因是那批人沒有達到績效標準，拒賠率太低，成本控制沒達標。
現在的他，拒賠率也偏低，成本控制也不好，若是繼續這樣下去。下一個被炒的，就是他了。
電話忽然響起。
布萊克看了看來電編號，正是剛剛那份肺部感染理賠的案件編號。
他遲疑了一秒，還是按下接聽。
「您好，這裡是理賠審核部門。
【當前可抽取角色：1】
江夜移動滑鼠，放在骰子上。
如果運氣爆棚，直接抽取到醫生之類的職業，那米勒的病情就能輕鬆解決。
「抽。」滑鼠點下，骰子迅速轉動。
幾張模糊的人影輪廓閃過：唱跳rapper、女護士、穿工裝的維修工、戴兜帽的青年……
骰子轉動速度逐漸變慢。
咔，畫面定格。
【角色抽取成功】
一道身影從虛影中走出。
深色西裝，淺藍襯衫，領帶系得一絲不苟，手裡拿著一疊文件，文件上密密麻麻印著帳單編號與診斷代碼。
【抽取到角色：艾登·布萊克】
【任務目標：恢復艾登·布萊克的精神值，每恢復一點，獲得一千元獎勵】
一道角色面板出現在眼前。
姓名：艾登·布萊克
性別：男
職業：醫療保險理賠審核員
力量：8/9
體質：9/10
敏捷：9/10
精神：2/12
（普通人平均水平8-12）
血量：80/100
技能：條款話術（精通、10%）
狀態：焦慮、掙扎、不安、睡眠不足、內心煎熬，酗酒。
警告：艾登·布萊克的精神極其低下，由於巨大的壓力以及心理上的不安，精神值將會每天降低一點，降低到零即為崩潰，將被斬殺。請將艾登·布萊克的精神提升，規避斬殺線。
看著信息面板，江夜喝了口水。
這角色的開局相比流浪漢米勒，要好上不少。至少吃得起飯，有房子住，雖比不上大富大貴的富人，但也算得上一個小中產階級了。
就是……精神方面出了點問題。
而自己要做的，就是解決這個角色的精神問題，順便借著這個角色，給米勒弄點藥。
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西雅圖，Bellevue商務區，Cigna
玻璃幕牆在陰沉的天色下泛著冷光，大樓高高聳立，直入雲霄。
大堂挑高兩層，拋光大理石地面幾乎能映出人影，前台背景牆上是銀色金屬字母拼成的公司標識：Cigna。
電梯直達18層。
理賠審核部門。
開放式辦公區被灰白色隔板分割得整齊劃一，落地窗外能看到遠處的湖面和連綿的城市天際線。每個工位兩塊曲面屏，系統界面乾淨利落，數據條在屏幕上靜靜跳動。
牆上的電子屏滾動顯示著季度指標：
【成本控制達標率：87%】
【目標：92%】
艾登·布萊克坐在自己的工位上，仔細查看著一份肺部感染住院治療的理賠申請。
病例記錄齊全，診斷明確，抗生素使用合理。
從醫學角度看，沒有問題。
他把光標移到條款說明欄，慢慢往下翻。
第三頁，附加條款，第7.4小項。
「若患者未先嘗試基礎用藥療程，則不在優先報銷範圍內。」
申請材料里確實沒有寫明基礎療程失敗。
其實也可以視為急性情況，直接批准。
但那樣做，只會讓上司質疑他的能力。
Cigna作為美利堅頂級管理式醫療與健康保險巨頭，盈利的主要方式為：利潤=保費收入-醫療賠付-運營成本+投資收入-稅收。
其中醫療賠付是非常關鍵的一環。
布萊克作為一名醫療保險理賠審核員，他的工作就是在這條等式里，盡一切可能降低醫療賠付。
每一份住院帳單、每一張藥品清單、每一個診斷代碼，都要在他這裡被拆解、核對、比對條款。是否屬於保障範圍？是否符合優先報銷條件？是否存在可替代治療路徑？是否存在過度醫療的可能？
坑蒙拐騙也好，誇大隱瞞也罷，只要能降低賠付，他的業績就能達標。
他不需要理會病人的死活。
他所要做的，是為公司省錢。
系統里有標準流程：
核對ICD診斷代碼，匹配保險計劃等級，查找免責條款，評估必要性，給出批准、部分批准或拒絕的意見。
每一次對理賠的處理，都會被記錄在後台數據里，形成他的業績記錄。
批准，成本上升。
拒絕，成本下降。
他的心理很清楚，剛剛他所拒絕掉的賠付，其實比較牽強。
那份病例完全可以被歸類為急性加重，直接走優先報銷通道。條款本身留有解釋空間，只要在備註里寫上一句：根據臨床判斷，系統大概率會放行。
但他沒有那樣做。
他把解釋空間壓縮成最保守的讀法，把模糊地帶推向對公司有利的一側。
他不是第一次這樣幹了。
他心裡也清楚這樣乾的後果。
患者及其家屬在厚厚的條款面前，不過是個門外漢。他們無法理解那一連串的長句與各種專有名詞，因此絕大部分情況下，都只能默默吞下苦果。
接下來迎接他們的，將會是天價帳單、借錢、分期付款、信用卡、欠款、破產……直到，斬殺！
親手斬殺一條生命，對於布萊克來說，並不好過。
但他別無辦法。
他也有家庭，也有孩子，也有帳單。
他需要這份工作。
醫療保險理賠審核員算不上多麼高級的工作，但也足以提供一份可觀的收入。
稅前年薪八萬多美元，加上季度獎金與績效浮動，運氣好時能逼近十萬。聽起來不錯，在簡歷上也足夠光鮮。
可這裡是美利堅西雅圖。
房貸每月三千多，孩子的託兒費一千五，車貸、保險、水電網費、信用卡最低還款……一項項攤開後，所謂的中產生活就像一張繃得很緊的網，只要其中一根線斷掉，整張網都會塌下來。
他的妻子前年辭職在家照顧孩子，原本計劃只休息一年，卻一直沒找到合適的工作。經濟壓力全壓在他一個人身上。
部門去年裁掉了一批人，理由是流程自動化升級。
其實核心原因是那批人沒有達到績效標準，拒賠率太低，成本控制沒達標。
現在的他，拒賠率也偏低，成本控制也不好，若是繼續這樣下去。下一個被炒的，就是他了。
電話忽然響起。
布萊克看了看來電編號，正是剛剛那份肺部感染理賠的案件編號。
他遲疑了一秒，還是按下接聽。
「您好，這裡是理賠審核部門。