第58章 題目超綱？露頭就秒
複賽即將開始。
大廳正中央拉起了一道白色的屏風，將場地一分為二。
前半部分擺著幾十張單人課桌。
後半部分則是一排排不鏽鋼操作台和無影燈的支架。
觀戰區設在兩側的階梯看台上。
此時，看台上已經坐了不少人，除了參賽選手的親友團，更多是被各班輔導員拉來湊數的大三大四學生。
江河找到自己的考號，在第三排的一個位置坐下。
桌面上只放著兩支黑色中性筆和幾張空白的草稿紙。
八點整，一名教授來到台前，手裡拿著麥克風道：
「各位同學晚上好。」
「本次我校臨床病理思維大賽複賽，採取理論與實操綁定的模式，總時長一百二十分鐘。」
「稍後，大屏幕上會給出一個真實的複雜臨床病例，你們需要在一張答題紙上，寫下你們的初步診斷、病理生理機制分析，以及擬定的手術方案核心步驟。」
「答題完畢後，將卷子交到講台，然後直接進入屏風後的實操區，根據你們自己寫下的手術方案，在模具上完成最核心的一步外科操作。」
「記住了，理論診斷如果寫錯了，後面的實操做得再漂亮也是零分，現在，比賽開始。」
隨著他的話音落下，一張幻燈片被打在幕布上。
全場關注。
【患者男，68歲，因「突發持續性劇烈全腹痛4小時」由急診平車推入。】
【既往史：風濕性心臟病伴心房顫動病史10年，未規律服藥。】
【查體：T 37.8℃，BP 100/60mmHg，患者面色蒼白，大汗淋漓，輾轉反側，腹部平坦，柔軟，全腹僅有輕微壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，未聞及氣過水聲。】
【輔助檢查：WBC 22×10^9/L，血清澱粉酶 110 U/L（正常範圍內），腹部X線平片示：小腸輕度擴張，未見明顯氣液平。】
【提問：1.初步診斷？2.解釋患者症狀與體徵不符的病理機制。3.擬定手術入路及核心操作。】
題目一出，整個大廳都安靜了下來。
不管會不會，總歸大家都是醫學生，先思考一下總是沒錯的……
周洋皺著眉頭：「這什麼情況？痛得滿床打滾，面色蒼白都快休克了，結果肚子是軟的？連肌緊張都沒有？」
他自顧自地給出判斷：「肯定是急性重症胰腺炎，這种放射性劇痛，加上白細胞這麼高，錯不了。」
林月在一旁看著屏幕上的澱粉酶數據，猶豫了一下，還是習慣性地接了一句：「確實。」
考場上，參賽選手們也大多面色凝重。
比如李偉，他已經有點冒汗了。
他知道這絕對不是胰腺炎，但到底是什麼，他腦子裡那點大三的病理學和診斷學知識根本拼湊不出來。
「症狀與體徵分離……沒有氣液平，排除了機械性腸梗阻……到底是什麼病？」李偉咬著筆帽，心煩意亂。
大五的潘聞坐在第一排，同樣眉頭緊鎖。
在急診科實習的經驗告訴他，這個既往史絕對是題眼。
「房顫容易掉栓子……掉到腦子裡是腦梗，掉到肚子裡……腸繫膜血管栓塞？」
他眼睛一亮，似乎抓住了苗頭，立刻開始在答題紙上寫診斷。
但在寫到病理機制和擬定手術操作時，筆尖又停住了。
栓塞導致缺血，但這該怎麼解釋腹部柔軟無壓痛？手術又該切哪裡？保留多少？
他只在急診見過內科保守治療的早期病例，根本沒上過這種級別的手術台。
另一邊，學姐唐培也在經歷類似的掙扎。
她判斷出了是血管性急症，但關於壞死腸管的切除界限和吻合方式，教科書上只有寥寥幾句原則性的話，真要寫出具體的手術方案，她心裡毫無底氣。
兩人都是寫寫停停，眉頭緊皺。
看台最前排的VIP坐席上，楊煦教授和王曉晴教授並排坐著，目光掃過考場。
王曉晴小聲問道：「楊教授，這道題，是從附一院上個月的一個死亡病例檔案里抽出來的吧？」
楊煦點了點頭：「對，腸繫膜上動脈栓塞，這個病發病急，早期症狀極其劇烈，但腹部體徵卻很輕微，典型的症征不符，等到底下基層醫院的醫生察覺出反跳痛和腹膜炎體徵時，整個小腸已經全部壞死，沒救了。」
王曉晴看著下面抓耳撓腮的選手們，搖了搖頭，道：「這題，超綱太多了。」
楊煦端起保溫杯喝了一口茶，目光落在了第三排。
他緩緩說道：「總得有人能跳出書本，這不僅是考知識，更是考臨床直覺，王教授，你之前不是對那個滿分卷子評價很高嗎？今天正好看看，他的本事到底在哪一層。」
王曉晴也把目光投向了江河，眼神中確實透出一絲期待。
——小子，這題，你做得出來嗎？
此時的江河，正靠在椅背上，手裡轉著筆。
他看大屏幕的時間，加起來不超過五秒。
第一眼，房顫史加劇烈腹痛，鎖定腸繫膜上動脈栓塞。
第二眼，腹部柔軟腸鳴音減弱，確定目前處於缺血痙攣期，腸管尚未發生透壁性壞死滲出，所以沒有腹膜刺激征。
完全沒有任何難度，露頭就秒。
但他沒有立刻動筆。
主要是在思考，用08年的醫療水平，該怎麼回答？
千萬別一個不小心答超綱了……
沉思片刻後，江河停止轉筆，拔下筆帽。
落筆便是行雲流水。
【初步診斷：急性腸繫膜上動脈栓塞。】
【病理機制：房顫導致左心耳附壁血栓脫落，阻塞腸繫膜上動脈主幹或分支，早期腸管嚴重缺血痙攣，引起劇烈絞痛（症狀重），但此時腸壁尚未發生全層透壁性壞死，無炎性滲出液刺激壁層腹膜，故腹部觸診柔軟，無反跳痛（體徵輕），隨缺血加重，腸管癱瘓，腸鳴音隨之減弱。】
【擬定手術方案：急診剖腹探查術，評估小腸活力，若證實腸管已發生不可逆壞死，行壞死小腸切除術，為保證吻合口血供，需在肉眼判定正常腸管的邊緣，再向兩端各擴大切除15-20厘米，隨後行小腸端端吻合術。】
寫完最後一個字，江河蓋上筆帽，將答題紙對摺。
他交捲去了。
潘聞下意識地抬起頭，看見江河拿著卷子走向講台。
他皺了皺眉，看了一眼牆上的掛鍾。
比賽開始僅僅過去了不到五分鐘。
「什麼情況，放棄了？」潘聞心裡閃過一個念頭。
唐培也偏過頭瞥了一眼，她認出這是那個傳說中初賽拿了滿分的大三學弟。
看到江河交卷，她咬緊了下唇，強迫自己加快思考的速度。
李偉就更別說了，早已汗流浹背……
看台上，同學們也反應各異，竊竊私語。
陳浩默默在心裡感嘆了一句：老江可真踏馬的牛逼。
他根本沒懷疑江河做的對是不對。
——江河只要交卷，絕對是有把握的，他就是診斷的神啊。
老實講，陳浩現在已經有點盲目崇拜了。
江河走向了後方的實操區。
穿過屏風，實操區的光線比前面更加明亮。
幾盞模擬手術室的無影燈懸掛在上方。
一號操作台上，鋪著綠色的無菌巾，中間放置著一段用來模擬人體組織的矽膠腸管。
旁邊的不鏽鋼托盤裡，整齊地排列著基礎外科器械：持針器、鑷子、組織剪、縫合線，以及一把刀柄。
江河來到旁邊的水池。
條件簡陋，沒有標準的外科刷手池，他只能就著用消毒液進行了一套標準的外科七步洗手，一直搓洗到肘關節上方。
隨後用毛巾擦乾，抖開無菌手套戴上。
「啪。」
熟悉的觸感，令人無比懷念……
江河心中感概了一下，並沒有急著動刀，而是先從托盤裡挑出兩把直腸鉗，在預定的切除線兩端穩穩地夾住矽膠腸管。
在臨床中，這是為了防止腸內容物溢出污染腹腔。
隨後，他才拿起裝有10號刀片的3號刀柄……
雖然這只是一具矽膠模具，雖然這只是一場大學裡的技能考核。
但當刀柄落入掌心的那一刻，江河眼神依然無比專注。
平常訓練的時候就必須認真，上了台才不會露怯。
這是一名合格主治應有的覺悟。
調整了一下握姿，手腕懸空，輕輕壓靠在了腸管預定的切除線上。
來吧，複習。
他明明只是抱持著這樣樸素的想法。
但他並不知道，自己這套行雲流水的起手式，落在外面觀眾的眼中，卻完全變了味道。
那是一種帶著降維打擊般的自信——
來吧，展示。
大廳正中央拉起了一道白色的屏風，將場地一分為二。
前半部分擺著幾十張單人課桌。
後半部分則是一排排不鏽鋼操作台和無影燈的支架。
觀戰區設在兩側的階梯看台上。
此時，看台上已經坐了不少人，除了參賽選手的親友團，更多是被各班輔導員拉來湊數的大三大四學生。
江河找到自己的考號，在第三排的一個位置坐下。
桌面上只放著兩支黑色中性筆和幾張空白的草稿紙。
八點整，一名教授來到台前，手裡拿著麥克風道：
「各位同學晚上好。」
「本次我校臨床病理思維大賽複賽，採取理論與實操綁定的模式，總時長一百二十分鐘。」
「稍後，大屏幕上會給出一個真實的複雜臨床病例，你們需要在一張答題紙上，寫下你們的初步診斷、病理生理機制分析，以及擬定的手術方案核心步驟。」
「答題完畢後，將卷子交到講台，然後直接進入屏風後的實操區，根據你們自己寫下的手術方案，在模具上完成最核心的一步外科操作。」
「記住了，理論診斷如果寫錯了，後面的實操做得再漂亮也是零分，現在，比賽開始。」
隨著他的話音落下，一張幻燈片被打在幕布上。
全場關注。
【患者男，68歲，因「突發持續性劇烈全腹痛4小時」由急診平車推入。】
【既往史：風濕性心臟病伴心房顫動病史10年，未規律服藥。】
【查體：T 37.8℃，BP 100/60mmHg，患者面色蒼白，大汗淋漓，輾轉反側，腹部平坦，柔軟，全腹僅有輕微壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，未聞及氣過水聲。】
【輔助檢查：WBC 22×10^9/L，血清澱粉酶 110 U/L（正常範圍內），腹部X線平片示：小腸輕度擴張，未見明顯氣液平。】
【提問：1.初步診斷？2.解釋患者症狀與體徵不符的病理機制。3.擬定手術入路及核心操作。】
題目一出，整個大廳都安靜了下來。
不管會不會，總歸大家都是醫學生，先思考一下總是沒錯的……
周洋皺著眉頭：「這什麼情況？痛得滿床打滾，面色蒼白都快休克了，結果肚子是軟的？連肌緊張都沒有？」
他自顧自地給出判斷：「肯定是急性重症胰腺炎，這种放射性劇痛，加上白細胞這麼高，錯不了。」
林月在一旁看著屏幕上的澱粉酶數據，猶豫了一下，還是習慣性地接了一句：「確實。」
考場上，參賽選手們也大多面色凝重。
比如李偉，他已經有點冒汗了。
他知道這絕對不是胰腺炎，但到底是什麼，他腦子裡那點大三的病理學和診斷學知識根本拼湊不出來。
「症狀與體徵分離……沒有氣液平，排除了機械性腸梗阻……到底是什麼病？」李偉咬著筆帽，心煩意亂。
大五的潘聞坐在第一排，同樣眉頭緊鎖。
在急診科實習的經驗告訴他，這個既往史絕對是題眼。
「房顫容易掉栓子……掉到腦子裡是腦梗，掉到肚子裡……腸繫膜血管栓塞？」
他眼睛一亮，似乎抓住了苗頭，立刻開始在答題紙上寫診斷。
但在寫到病理機制和擬定手術操作時，筆尖又停住了。
栓塞導致缺血，但這該怎麼解釋腹部柔軟無壓痛？手術又該切哪裡？保留多少？
他只在急診見過內科保守治療的早期病例，根本沒上過這種級別的手術台。
另一邊，學姐唐培也在經歷類似的掙扎。
她判斷出了是血管性急症，但關於壞死腸管的切除界限和吻合方式，教科書上只有寥寥幾句原則性的話，真要寫出具體的手術方案，她心裡毫無底氣。
兩人都是寫寫停停，眉頭緊皺。
看台最前排的VIP坐席上，楊煦教授和王曉晴教授並排坐著，目光掃過考場。
王曉晴小聲問道：「楊教授，這道題，是從附一院上個月的一個死亡病例檔案里抽出來的吧？」
楊煦點了點頭：「對，腸繫膜上動脈栓塞，這個病發病急，早期症狀極其劇烈，但腹部體徵卻很輕微，典型的症征不符，等到底下基層醫院的醫生察覺出反跳痛和腹膜炎體徵時，整個小腸已經全部壞死，沒救了。」
王曉晴看著下面抓耳撓腮的選手們，搖了搖頭，道：「這題，超綱太多了。」
楊煦端起保溫杯喝了一口茶，目光落在了第三排。
他緩緩說道：「總得有人能跳出書本，這不僅是考知識，更是考臨床直覺，王教授，你之前不是對那個滿分卷子評價很高嗎？今天正好看看，他的本事到底在哪一層。」
王曉晴也把目光投向了江河，眼神中確實透出一絲期待。
——小子，這題，你做得出來嗎？
此時的江河，正靠在椅背上，手裡轉著筆。
他看大屏幕的時間，加起來不超過五秒。
第一眼，房顫史加劇烈腹痛，鎖定腸繫膜上動脈栓塞。
第二眼，腹部柔軟腸鳴音減弱，確定目前處於缺血痙攣期，腸管尚未發生透壁性壞死滲出，所以沒有腹膜刺激征。
完全沒有任何難度，露頭就秒。
但他沒有立刻動筆。
主要是在思考，用08年的醫療水平，該怎麼回答？
千萬別一個不小心答超綱了……
沉思片刻後，江河停止轉筆，拔下筆帽。
落筆便是行雲流水。
【初步診斷：急性腸繫膜上動脈栓塞。】
【病理機制：房顫導致左心耳附壁血栓脫落，阻塞腸繫膜上動脈主幹或分支，早期腸管嚴重缺血痙攣，引起劇烈絞痛（症狀重），但此時腸壁尚未發生全層透壁性壞死，無炎性滲出液刺激壁層腹膜，故腹部觸診柔軟，無反跳痛（體徵輕），隨缺血加重，腸管癱瘓，腸鳴音隨之減弱。】
【擬定手術方案：急診剖腹探查術，評估小腸活力，若證實腸管已發生不可逆壞死，行壞死小腸切除術，為保證吻合口血供，需在肉眼判定正常腸管的邊緣，再向兩端各擴大切除15-20厘米，隨後行小腸端端吻合術。】
寫完最後一個字，江河蓋上筆帽，將答題紙對摺。
他交捲去了。
潘聞下意識地抬起頭，看見江河拿著卷子走向講台。
他皺了皺眉，看了一眼牆上的掛鍾。
比賽開始僅僅過去了不到五分鐘。
「什麼情況，放棄了？」潘聞心裡閃過一個念頭。
唐培也偏過頭瞥了一眼，她認出這是那個傳說中初賽拿了滿分的大三學弟。
看到江河交卷，她咬緊了下唇，強迫自己加快思考的速度。
李偉就更別說了，早已汗流浹背……
看台上，同學們也反應各異，竊竊私語。
陳浩默默在心裡感嘆了一句：老江可真踏馬的牛逼。
他根本沒懷疑江河做的對是不對。
——江河只要交卷，絕對是有把握的，他就是診斷的神啊。
老實講，陳浩現在已經有點盲目崇拜了。
江河走向了後方的實操區。
穿過屏風，實操區的光線比前面更加明亮。
幾盞模擬手術室的無影燈懸掛在上方。
一號操作台上，鋪著綠色的無菌巾，中間放置著一段用來模擬人體組織的矽膠腸管。
旁邊的不鏽鋼托盤裡，整齊地排列著基礎外科器械：持針器、鑷子、組織剪、縫合線，以及一把刀柄。
江河來到旁邊的水池。
條件簡陋，沒有標準的外科刷手池，他只能就著用消毒液進行了一套標準的外科七步洗手，一直搓洗到肘關節上方。
隨後用毛巾擦乾，抖開無菌手套戴上。
「啪。」
熟悉的觸感，令人無比懷念……
江河心中感概了一下，並沒有急著動刀，而是先從托盤裡挑出兩把直腸鉗，在預定的切除線兩端穩穩地夾住矽膠腸管。
在臨床中，這是為了防止腸內容物溢出污染腹腔。
隨後，他才拿起裝有10號刀片的3號刀柄……
雖然這只是一具矽膠模具，雖然這只是一場大學裡的技能考核。
但當刀柄落入掌心的那一刻，江河眼神依然無比專注。
平常訓練的時候就必須認真，上了台才不會露怯。
這是一名合格主治應有的覺悟。
調整了一下握姿，手腕懸空，輕輕壓靠在了腸管預定的切除線上。
來吧，複習。
他明明只是抱持著這樣樸素的想法。
但他並不知道，自己這套行雲流水的起手式，落在外面觀眾的眼中，卻完全變了味道。
那是一種帶著降維打擊般的自信——
來吧，展示。