第25章 由下而上
肝門部膽管癌的根治術改良。
這是楊煦目前手裡卡得最死、也投入最多心血的市級重點課題。
但……這個課題太難，已經很久沒有突破了。
一個大三的本科生，竟然敢當面說有進展要匯報？
「你看過我的論文？」楊煦問，「具體是哪一篇？」
「上個月發表在《中華外科雜誌》上的那篇關於Klatskin瘤切除範圍的探討。」
江河道：「老師，您在論文裡提到，對於III型和IV型肝門部膽管癌，現有的術式R0切除率極低，預後極差。」
楊煦沒說話，等著他往下說。
「我查閱了近五年的相關文獻，」江河繼續道，「目前國內甚至國際上的主流做法，在處理高位膽管癌時，往往不切除或者只切除部分尾狀葉，但我認為，如果不做全尾狀葉切除，腫瘤細胞極易沿著膽管周圍的結締組織殘留，這就是術後復發率居高不下的根本原因。」
楊煦的眼神微微閃爍。
全尾狀葉切除。
這個概念有主任醫生在組會上提過。
但被他自己反駁了。
原因很簡單，風險太大。
「思路沒問題，全切確實能提高R0切除率。」
楊煦語氣不再像對普通學生那般隨意：
「但是江河，尾狀葉緊貼著下腔靜脈，第一肝門的解剖結構非常複雜，在不動門靜脈血流的情況下，怎麼處理那些密密麻麻的肝短靜脈？稍有不慎就是大出血，病人在台上就得走。」
「所以不能從上面剝，要從下面走。」江河沒有絲毫停頓道，「採用由下而上的逆行切除法。」
「由下而上？」
「對。」江河說，「先離斷肝圓韌帶，解剖出肝十二指腸韌帶內的結構，將門靜脈干和肝動脈骨骼化，然後從尾狀葉的下緣開始，直視下逐一結紮、切斷匯入下腔靜脈的肝短靜脈，只要避開門靜脈主幹的阻斷，就能最大限度地減少肝臟的缺血再灌注損傷，這種逆行游離，能把第一肝門的解剖死角完全暴露出來。」
楊煦眯了眯眼。
他在心中過了一遍江河說的這套流程。
大體看來，並沒有什麼問題。
似乎是可行的？
楊煦想了想，道：「跟我來。」
他帶著江河，朝行政樓的方向走去。
兩人穿過林蔭道，來到附屬醫院外科大樓後面的教研室辦公區。
推開辦公室的門。
靠牆的鐵皮文件櫃裡塞滿了牛皮紙檔案袋，辦公桌上擺著一台厚重的戴爾桌上型電腦。
「坐。」楊煦走到辦公桌前，隨手扯過一張A4草稿紙，遞給江河一支黑色簽字筆。
「你剛才說的逆行切除法，能畫出來嗎？」楊煦問，「特別是尾狀突和右側肝短靜脈的處理路徑。」
「能的。」
江河拔開筆帽，一邊畫一邊解說：
「重點在於這裡，尾狀突的解剖，常規做法是正中劈開，但視野受限，如果我們將肝臟向右上方翻轉，從下腔靜脈的前壁入手，這裡的間隙是天然的無血管區……」
楊煦拉過椅子，身體前傾。
他時不時插話，提出極其尖銳的臨床併發症問題。
「如果遇到門靜脈右支受侵犯怎麼處理？」
「局部切除後行端端吻合，若張力過大，取一段自體大隱靜脈做間置搭橋。」江河答。
「膽管空腸吻合的張力問題呢？」
「放棄傳統的間斷縫合，改用連續後壁縫合前壁間斷，利用前壁的組織延展性代償張力。」江河繼續答。
一問一答，語速極快，沒有任何廢話。
二十分鐘後。
楊煦看著草稿紙上那幅幾乎可以直接拿去做手術圖譜的解剖草圖，默默的點了點頭。
很不錯。
這小子，確實是做了很詳細的研究的。
而且，他研究的方向，包括整體的思路，竟然跟自己的研究方向不謀而合。
就怎麼說呢，竟然給他一種遇見知音的感覺……
楊煦放下手裡的紅筆，向後靠在椅背上，從口袋裡摸出半包紅雙喜，問：「抽不？」
江河搖頭：「不抽，您也少抽點，抽菸對身體不好。」
楊煦笑了笑，抽出一根叼在嘴裡，摸出打火機點燃。
煙霧繚繞中，楊煦半開玩笑半認真地問道：「江河，你真的只是個大三的學生嗎？」
「是的老師。」
「剛才跟你聊這二十分鐘，我甚至產生了一種錯覺。」楊煦說，「我以為坐在我對面的，不是我的學生，而是省人民醫院的哪個主治醫生。」
江河順著他的話說道：「老師，其實我也想儘快成為主治醫生。」
楊煦點點頭，說道：
「有這個想法挺好，但心急吃不了熱豆腐，雖然你很有天賦，但是想當主治，路還長著呢。」
「你現在才大三，先得順順利利拿到本科畢業證。」
「然後去醫院實習、考執業醫師資格證。」
「考完證，還得當幾年的住院醫，天天在科室里寫病歷、換藥、拉鉤、熬夜班。」
「等資歷熬夠了，再參加主治醫師的晉升考試，這是國家的硬性規定，誰也跨不過去。」
江河聽完，說：「這些規則我都很清楚，執業醫師法擺在那裡，我沒打算去觸碰法律底線。」
楊煦問：「聽你這話，是有想法啊？」
「對，我想救人，而且不想等十年那麼久……」
江河深吸了一口氣，道：「老師，我想知道，如果我想儘快把這項改良術式推進到臨床階段，並且由我來主導課題核心……在現有的體制內，有沒有變通的路徑？」
楊煦搖搖頭：「變通不了啊，你連下醫囑的權限都沒有，醫院倫理委員會那一關根本過不去，怎麼主導？」
「所以我需要您。」江河道：「課題名義上由您牽頭，上了手術台，您也是合法的負責人和主刀醫生，但在方案設計、動物實驗，包括未來進手術台跟台時，都得聽我的，我需要核心一助的位置。」
楊煦叼著半根煙，無語凝噎。
他帶過那麼多心高氣傲的博士，也沒見過哪個敢提出這種要求。
這小孩，到底是什麼情況？
這是楊煦目前手裡卡得最死、也投入最多心血的市級重點課題。
但……這個課題太難，已經很久沒有突破了。
一個大三的本科生，竟然敢當面說有進展要匯報？
「你看過我的論文？」楊煦問，「具體是哪一篇？」
「上個月發表在《中華外科雜誌》上的那篇關於Klatskin瘤切除範圍的探討。」
江河道：「老師，您在論文裡提到，對於III型和IV型肝門部膽管癌，現有的術式R0切除率極低，預後極差。」
楊煦沒說話，等著他往下說。
「我查閱了近五年的相關文獻，」江河繼續道，「目前國內甚至國際上的主流做法，在處理高位膽管癌時，往往不切除或者只切除部分尾狀葉，但我認為，如果不做全尾狀葉切除，腫瘤細胞極易沿著膽管周圍的結締組織殘留，這就是術後復發率居高不下的根本原因。」
楊煦的眼神微微閃爍。
全尾狀葉切除。
這個概念有主任醫生在組會上提過。
但被他自己反駁了。
原因很簡單，風險太大。
「思路沒問題，全切確實能提高R0切除率。」
楊煦語氣不再像對普通學生那般隨意：
「但是江河，尾狀葉緊貼著下腔靜脈，第一肝門的解剖結構非常複雜，在不動門靜脈血流的情況下，怎麼處理那些密密麻麻的肝短靜脈？稍有不慎就是大出血，病人在台上就得走。」
「所以不能從上面剝，要從下面走。」江河沒有絲毫停頓道，「採用由下而上的逆行切除法。」
「由下而上？」
「對。」江河說，「先離斷肝圓韌帶，解剖出肝十二指腸韌帶內的結構，將門靜脈干和肝動脈骨骼化，然後從尾狀葉的下緣開始，直視下逐一結紮、切斷匯入下腔靜脈的肝短靜脈，只要避開門靜脈主幹的阻斷，就能最大限度地減少肝臟的缺血再灌注損傷，這種逆行游離，能把第一肝門的解剖死角完全暴露出來。」
楊煦眯了眯眼。
他在心中過了一遍江河說的這套流程。
大體看來，並沒有什麼問題。
似乎是可行的？
楊煦想了想，道：「跟我來。」
他帶著江河，朝行政樓的方向走去。
兩人穿過林蔭道，來到附屬醫院外科大樓後面的教研室辦公區。
推開辦公室的門。
靠牆的鐵皮文件櫃裡塞滿了牛皮紙檔案袋，辦公桌上擺著一台厚重的戴爾桌上型電腦。
「坐。」楊煦走到辦公桌前，隨手扯過一張A4草稿紙，遞給江河一支黑色簽字筆。
「你剛才說的逆行切除法，能畫出來嗎？」楊煦問，「特別是尾狀突和右側肝短靜脈的處理路徑。」
「能的。」
江河拔開筆帽，一邊畫一邊解說：
「重點在於這裡，尾狀突的解剖，常規做法是正中劈開，但視野受限，如果我們將肝臟向右上方翻轉，從下腔靜脈的前壁入手，這裡的間隙是天然的無血管區……」
楊煦拉過椅子，身體前傾。
他時不時插話，提出極其尖銳的臨床併發症問題。
「如果遇到門靜脈右支受侵犯怎麼處理？」
「局部切除後行端端吻合，若張力過大，取一段自體大隱靜脈做間置搭橋。」江河答。
「膽管空腸吻合的張力問題呢？」
「放棄傳統的間斷縫合，改用連續後壁縫合前壁間斷，利用前壁的組織延展性代償張力。」江河繼續答。
一問一答，語速極快，沒有任何廢話。
二十分鐘後。
楊煦看著草稿紙上那幅幾乎可以直接拿去做手術圖譜的解剖草圖，默默的點了點頭。
很不錯。
這小子，確實是做了很詳細的研究的。
而且，他研究的方向，包括整體的思路，竟然跟自己的研究方向不謀而合。
就怎麼說呢，竟然給他一種遇見知音的感覺……
楊煦放下手裡的紅筆，向後靠在椅背上，從口袋裡摸出半包紅雙喜，問：「抽不？」
江河搖頭：「不抽，您也少抽點，抽菸對身體不好。」
楊煦笑了笑，抽出一根叼在嘴裡，摸出打火機點燃。
煙霧繚繞中，楊煦半開玩笑半認真地問道：「江河，你真的只是個大三的學生嗎？」
「是的老師。」
「剛才跟你聊這二十分鐘，我甚至產生了一種錯覺。」楊煦說，「我以為坐在我對面的，不是我的學生，而是省人民醫院的哪個主治醫生。」
江河順著他的話說道：「老師，其實我也想儘快成為主治醫生。」
楊煦點點頭，說道：
「有這個想法挺好，但心急吃不了熱豆腐，雖然你很有天賦，但是想當主治，路還長著呢。」
「你現在才大三，先得順順利利拿到本科畢業證。」
「然後去醫院實習、考執業醫師資格證。」
「考完證，還得當幾年的住院醫，天天在科室里寫病歷、換藥、拉鉤、熬夜班。」
「等資歷熬夠了，再參加主治醫師的晉升考試，這是國家的硬性規定，誰也跨不過去。」
江河聽完，說：「這些規則我都很清楚，執業醫師法擺在那裡，我沒打算去觸碰法律底線。」
楊煦問：「聽你這話，是有想法啊？」
「對，我想救人，而且不想等十年那麼久……」
江河深吸了一口氣，道：「老師，我想知道，如果我想儘快把這項改良術式推進到臨床階段，並且由我來主導課題核心……在現有的體制內，有沒有變通的路徑？」
楊煦搖搖頭：「變通不了啊，你連下醫囑的權限都沒有，醫院倫理委員會那一關根本過不去，怎麼主導？」
「所以我需要您。」江河道：「課題名義上由您牽頭，上了手術台，您也是合法的負責人和主刀醫生，但在方案設計、動物實驗，包括未來進手術台跟台時，都得聽我的，我需要核心一助的位置。」
楊煦叼著半根煙，無語凝噎。
他帶過那麼多心高氣傲的博士，也沒見過哪個敢提出這種要求。
這小孩，到底是什麼情況？