第349章 刁鑽的提問
大屏幕上跳出了患者的12導聯心電圖。
起搏信號規律出現，但沒有跟隨的QRS波群。
同時可見緩慢的室性逸搏心律，QRS波寬大畸形，T波高尖呈帳篷樣，V1-V6導聯ST段廣泛壓低，aVR導聯ST段抬高。
台下瞬間響起了更大的議論聲。
這個病例太複雜了！
同時涉及起搏器故障、急性冠脈綜合徵、高鉀血症、心源性休克和慢性腎功能不全。
五個問題交織在一起，很容易漏診其中任何一個。
周成盯著心電圖和病歷，手心瞬間出了汗。
五分鐘的準備時間過得飛快，主持人提醒他開始分析的時候，他才回過神來。
他深吸一口氣，拿起話筒，儘量讓自己的聲音保持平穩：
「首先，患者的病情非常複雜，存在多個異常：第一，起搏信號存在，但無QRS波跟隨，提示起搏器起搏故障。結合患者有高鉀血症（血鉀6.8mmol/L）和阿米卡星用藥史，首先考慮高鉀血症導致的心肌興奮性降低，起搏器閾值升高，無法奪獲心肌，而非電池耗竭或電極脫位。」
「第二，T波高尖呈帳篷樣，QRS波寬大畸形，符合嚴重高鉀血症的心電圖表現。」
「第三，V1-V6導聯ST段廣泛壓低，aVR導聯ST段抬高，提示左主幹病變或三支病變，本次胸悶呼吸困難考慮合併急性非ST段抬高型心肌梗死。」
「第四，心率38次/分，為室性逸搏心律，結合血壓降低，考慮為心動過緩合併高鉀血症導致的心源性休克。」
居然能夠回答得如此詳細？
周成回答完畢，原來還有些安靜的考試現場，頓時響起了竊竊私語。
大家都在互相詢問著，有誰認識眼前的年輕醫生。
大部分醫生都能回答出一兩點，更甚者，可以回答三四點。
但是能夠像周成這種，將心電圖所有的重要點全部都講出去，實屬不易。
評委席上，各個教授和點評專家都不自覺點點頭。
這時候，台上的主持人繼續道：「周成選手的診斷回答完畢，那麼需要進行鑑別診斷……」
說到這裡，主持人微微一頓，看向周成，示意他繼續往下分析。
診斷出來了，鑑別診斷就好說了。
只要能夠沾上邊，不那麼離譜，簡單說出幾個鑑別診斷就行。
這一次，周成沒有猶豫，立刻說道：
「鑑別診斷：第一，排除單純起搏器電池耗竭，患者3年前植入起搏器，且存在明確高鉀血症，糾正血鉀後起搏功能可能恢復。」
「第二，排除急性心肌炎，患者老年男性，有冠心病病史，無感染前驅症狀，不支持。」
「第三，排除心包填塞，患者無頸靜脈怒張、奇脈，不支持。」
主持人點點頭，繼續問道：「診斷和鑑別診斷都問完了，接下來便是治療原則。」
與其說，這次的心電圖大賽是一次判圖比賽，倒不如說，是一次完整臨床能力比拼大賽。
從大賽設置的問題上，就可以看出來，要求選手不僅會看圖，而且要結合心電圖，來分析患者的真實臨床情況。
畢竟，脫離了臨床，來判讀心電圖，那都是耍流氓！
不過，這種要求，也由此拔高了整體考核的水平，需要所有參賽選手不是坐在心電圖室看圖，而是能夠走到病房去看患者。
如果是單純的心電圖室醫生，那麼在這種環節的問題，肯定是有所欠缺。
但是周成身為急診科醫生，對於這種處理對策和對策，那是信手拈來。
只見周成緩緩說道：
「處理原則：第一，立即予葡萄糖酸鈣靜推對抗高鉀心肌毒性，葡萄糖+胰島素靜滴降低血鉀，緊急行血液透析。」
「第二，植入臨時心臟起搏器，維持心室率，糾正心動過緩。」
「第三，急查肌鈣蛋白、心肌酶，明確心梗診斷。」
「第四，待血鉀糾正、血流動力學穩定後，行冠脈造影明確冠脈病變，同時複查起搏器功能，必要時更換起搏器。」第
「五，予抗血小板、調脂、糾正心衰、抗感染等對症支持治療。」
聽到周成簡潔明了而又有條理的分析，台下立刻響起了一陣小聲的掌聲。
主持人也仔細打量了眼周成。
很多選手在診治原則這個環節，回答沒有章法，要不就是太囉嗦了，要不就是沒有回到到點子上。
像周成這種簡短而明了的回答，反而並不是很多。
「周成選手的回答完畢。」主持人繼續道，「下面到了各位評委提問打分的環節。」
評委們的表情都很嚴肅。
坐在首位的張教授拿起話筒，他戴著黑框眼鏡，神情嚴肅，第一個提問就直擊要害：
「第一個問題：患者目前血鉀6.8mmol/L，已經出現起搏器失奪獲，能否立即行冠脈造影？為什麼？」
周成心裡咯噔一下，這個問題他剛才沒考慮周全。
沒辦法，給每個人反應的時間太短了。
他頓了兩秒，快速整理思路：「不能立即造影。首先，嚴重高鉀血症會增加術中惡性心律失常的風險，可能誘發室顫甚至心跳驟停；其次，造影劑會加重腎功能損傷，進一步升高血鉀。必須先糾正高鉀血症，血鉀降至5.5mmol/L以下，且血流動力學穩定後，再行冠脈造影。」
張教授聞言，微微點了點頭，他沉吟了一聲，然後甩出了第二個問題。
但是，這第二個問題更加刁鑽！
「第二個問題：如果糾正高鉀血症後，起搏器仍無法奪獲，且冠脈造影提示左主幹閉塞，此時的治療順序是什麼？為什麼？」
這個問題有陷阱，很多人會先處理心梗。
但是只要是做過心內科介入手術的醫生，都應該知道，像這種有心臟驟停風險的患者，需要先行臨時植入起搏器進行預防。
而不是，等到了術中出現心臟驟停，再去植入臨時起搏器，到時候可能就完了。
周成仔細想了想，回答道：「首先更換永久起搏器，再處理左主幹病變。」
「因為左主幹介入治療需要快速、精準的操作，而患者依賴臨時起搏器維持心率，術中一旦臨時起搏器脫位或出現起搏故障，會直接導致心跳驟停。先植入永久起搏器，保證心率穩定，才能安全地進行左主幹介入治療。」
起搏信號規律出現，但沒有跟隨的QRS波群。
同時可見緩慢的室性逸搏心律，QRS波寬大畸形，T波高尖呈帳篷樣，V1-V6導聯ST段廣泛壓低，aVR導聯ST段抬高。
台下瞬間響起了更大的議論聲。
這個病例太複雜了！
同時涉及起搏器故障、急性冠脈綜合徵、高鉀血症、心源性休克和慢性腎功能不全。
五個問題交織在一起，很容易漏診其中任何一個。
周成盯著心電圖和病歷，手心瞬間出了汗。
五分鐘的準備時間過得飛快，主持人提醒他開始分析的時候，他才回過神來。
他深吸一口氣，拿起話筒，儘量讓自己的聲音保持平穩：
「首先，患者的病情非常複雜，存在多個異常：第一，起搏信號存在，但無QRS波跟隨，提示起搏器起搏故障。結合患者有高鉀血症（血鉀6.8mmol/L）和阿米卡星用藥史，首先考慮高鉀血症導致的心肌興奮性降低，起搏器閾值升高，無法奪獲心肌，而非電池耗竭或電極脫位。」
「第二，T波高尖呈帳篷樣，QRS波寬大畸形，符合嚴重高鉀血症的心電圖表現。」
「第三，V1-V6導聯ST段廣泛壓低，aVR導聯ST段抬高，提示左主幹病變或三支病變，本次胸悶呼吸困難考慮合併急性非ST段抬高型心肌梗死。」
「第四，心率38次/分，為室性逸搏心律，結合血壓降低，考慮為心動過緩合併高鉀血症導致的心源性休克。」
居然能夠回答得如此詳細？
周成回答完畢，原來還有些安靜的考試現場，頓時響起了竊竊私語。
大家都在互相詢問著，有誰認識眼前的年輕醫生。
大部分醫生都能回答出一兩點，更甚者，可以回答三四點。
但是能夠像周成這種，將心電圖所有的重要點全部都講出去，實屬不易。
評委席上，各個教授和點評專家都不自覺點點頭。
這時候，台上的主持人繼續道：「周成選手的診斷回答完畢，那麼需要進行鑑別診斷……」
說到這裡，主持人微微一頓，看向周成，示意他繼續往下分析。
診斷出來了，鑑別診斷就好說了。
只要能夠沾上邊，不那麼離譜，簡單說出幾個鑑別診斷就行。
這一次，周成沒有猶豫，立刻說道：
「鑑別診斷：第一，排除單純起搏器電池耗竭，患者3年前植入起搏器，且存在明確高鉀血症，糾正血鉀後起搏功能可能恢復。」
「第二，排除急性心肌炎，患者老年男性，有冠心病病史，無感染前驅症狀，不支持。」
「第三，排除心包填塞，患者無頸靜脈怒張、奇脈，不支持。」
主持人點點頭，繼續問道：「診斷和鑑別診斷都問完了，接下來便是治療原則。」
與其說，這次的心電圖大賽是一次判圖比賽，倒不如說，是一次完整臨床能力比拼大賽。
從大賽設置的問題上，就可以看出來，要求選手不僅會看圖，而且要結合心電圖，來分析患者的真實臨床情況。
畢竟，脫離了臨床，來判讀心電圖，那都是耍流氓！
不過，這種要求，也由此拔高了整體考核的水平，需要所有參賽選手不是坐在心電圖室看圖，而是能夠走到病房去看患者。
如果是單純的心電圖室醫生，那麼在這種環節的問題，肯定是有所欠缺。
但是周成身為急診科醫生，對於這種處理對策和對策，那是信手拈來。
只見周成緩緩說道：
「處理原則：第一，立即予葡萄糖酸鈣靜推對抗高鉀心肌毒性，葡萄糖+胰島素靜滴降低血鉀，緊急行血液透析。」
「第二，植入臨時心臟起搏器，維持心室率，糾正心動過緩。」
「第三，急查肌鈣蛋白、心肌酶，明確心梗診斷。」
「第四，待血鉀糾正、血流動力學穩定後，行冠脈造影明確冠脈病變，同時複查起搏器功能，必要時更換起搏器。」第
「五，予抗血小板、調脂、糾正心衰、抗感染等對症支持治療。」
聽到周成簡潔明了而又有條理的分析，台下立刻響起了一陣小聲的掌聲。
主持人也仔細打量了眼周成。
很多選手在診治原則這個環節，回答沒有章法，要不就是太囉嗦了，要不就是沒有回到到點子上。
像周成這種簡短而明了的回答，反而並不是很多。
「周成選手的回答完畢。」主持人繼續道，「下面到了各位評委提問打分的環節。」
評委們的表情都很嚴肅。
坐在首位的張教授拿起話筒，他戴著黑框眼鏡，神情嚴肅，第一個提問就直擊要害：
「第一個問題：患者目前血鉀6.8mmol/L，已經出現起搏器失奪獲，能否立即行冠脈造影？為什麼？」
周成心裡咯噔一下，這個問題他剛才沒考慮周全。
沒辦法，給每個人反應的時間太短了。
他頓了兩秒，快速整理思路：「不能立即造影。首先，嚴重高鉀血症會增加術中惡性心律失常的風險，可能誘發室顫甚至心跳驟停；其次，造影劑會加重腎功能損傷，進一步升高血鉀。必須先糾正高鉀血症，血鉀降至5.5mmol/L以下，且血流動力學穩定後，再行冠脈造影。」
張教授聞言，微微點了點頭，他沉吟了一聲，然後甩出了第二個問題。
但是，這第二個問題更加刁鑽！
「第二個問題：如果糾正高鉀血症後，起搏器仍無法奪獲，且冠脈造影提示左主幹閉塞，此時的治療順序是什麼？為什麼？」
這個問題有陷阱，很多人會先處理心梗。
但是只要是做過心內科介入手術的醫生，都應該知道，像這種有心臟驟停風險的患者，需要先行臨時植入起搏器進行預防。
而不是，等到了術中出現心臟驟停，再去植入臨時起搏器，到時候可能就完了。
周成仔細想了想，回答道：「首先更換永久起搏器，再處理左主幹病變。」
「因為左主幹介入治療需要快速、精準的操作，而患者依賴臨時起搏器維持心率，術中一旦臨時起搏器脫位或出現起搏故障，會直接導致心跳驟停。先植入永久起搏器，保證心率穩定，才能安全地進行左主幹介入治療。」