第68章 診室的動脈搏動
周三的急診室，陳璟剛協助處理完一個腸梗阻的病人，正低頭寫著病歷，忽然被一陣急促的推床輪子聲和家屬帶著哭腔的呼喊打斷。
「醫生！醫生！快看看我爸！他肚子疼得厲害！」
陳璟抬起頭，看到急診護士和家屬推著一個平車衝進搶救區，車上躺著一位約莫六十多歲的男性病人，面色蒼白，額頭沁出細密的冷汗，身體因疼痛而蜷縮。
他立刻放下筆，快步跟了過去，值班的主治醫李老師也已經趕到床邊。
「什麼情況？」李老師一邊快速戴手套一邊問。
家屬是個中年男人，語無倫次：「就、就剛才吃完飯，突然就說肚子疼，後背也疼，疼得直不起腰，出冷汗……」
李老師已經開始查體。陳璟默契地接過護士遞來的血壓計袖帶，綁在病人另一側胳膊上。
「血壓190/110mmHg！」陳璟報出數字，眉頭微皺。高血壓，急性劇烈腹痛伴後背放射痛，這組合讓人下意識警惕。
「心率115次/分，竇性！」護士接上了心電監護。
腹部查體：腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛廣泛，但似乎以中上腹為著，反跳痛明顯。腸鳴音減弱。
「急查血常規、生化、凝血功能、心肌酶譜、血澱粉酶！開通兩條靜脈通路，快速補液！」李老師語速很快，「聯繫床旁超聲，立刻！再拉個心電圖！」
典型的急腹症表現，但病因不明。胰腺炎？消化道穿孔？主動脈夾層？幾個最危險的鑑別診斷瞬間掠過陳璟的腦海。
心電圖很快出來，沒有明顯心肌缺血表現。
床旁超聲醫生推著機器趕到。耦合劑塗上，探頭壓在病人劇痛的腹部。
陳璟幫忙固定著病人因痛苦而扭動的身體，眼睛緊緊盯著超聲屏幕。
肝臟、膽囊、胰腺……胰腺似乎稍顯飽滿，周圍有點滲出，但遠達不到典型重症胰腺炎的程度。
肝膽胰脾雙腎掃查下來，沒有發現明確的結石、穿孔游離氣體或臟器破裂徵象。
「等等！」操作超聲的醫生忽然語氣一凝，探頭停留在腹正中偏左的區域，屏幕上的圖像有些異常。「腹主動脈……好像有點問題，看著有點寬，而且這個壁……好像有分層的感覺？」
此言一出，周圍氣氛瞬間更加凝重。
主動脈夾層？這可是隨時能要命的災難性疾病。
「圖像穩住，我再看看。」李老師湊近屏幕，眉頭緊鎖。陳璟也屏息看著，屏幕上的腹主動脈橫徑確實增寬，超過3cm，隱約可見一條細線狀的內膜瓣影隨血流飄動—。
「高度懷疑主動脈夾層。馬上聯繫血管外科急會診！聯繫CT室，準備做胸腹主動脈CT血管成像，要快！用留置針打造影劑！」李老師當機立斷，語速極快但清晰，「降壓！硝酸甘油泵入，目標收縮壓壓到100-120左右！鎮痛！嗎啡3mg iv！」
醫囑被迅速執行。
血管外科值班醫生很快趕到，看了超聲圖像和病人情況，臉色嚴肅：「很像B型夾層，但破口位置和範圍需要CTA明確。病人現在生命體徵還不算最糟，抓緊時間做CT！」
病人被緊急送往CT室。
陳璟作為一線醫生，跟著平車一路小跑，協助安撫躁動的病人，監測著血壓心率。
家屬跟在後面，臉色慘白，不停追問：「醫生，我爸他到底怎麼了？嚴不嚴重？」
「現在高度懷疑是血管方面的問題，需要CT明確診斷，您先別急，我們正在以最快速度處理。」陳璟只能儘量用相對溫和但謹慎的語言安撫。
CT掃描很快完成，圖像幾乎實時傳回急診電腦。
李老師、血管外科醫生、聞訊趕來的急診科副主任都圍在了電腦前。
陳璟站在稍靠後的位置，也能看到屏幕。
清晰的CTA三維重建圖像上，一條觸目驚心的撕裂口從降主動脈起始部延伸下去，假腔形成，範圍廣泛，累及了腹腔干動脈和腸繫膜上動脈的開口附近——這正是導致劇烈腹痛的原因（內臟缺血），也極大地增加了治療難度和風險。
「診斷明確：Stanford B型主動脈夾層，累及腹腔干及腸繫膜上動脈。」血管外科醫生下了結論，語氣沉重，「情況很危重，需要立刻收ICU，嚴格控制血壓心率，絕對臥床。手術指征很強，但夾層累及重要分支，無論是開放手術還是腔內修復，風險都極高。需要馬上組織全院MDT討論！」
病人被迅速轉入重症監護室。
急診室的緊張氣氛稍稍緩和，但所有參與搶救的醫護人員心情都不輕鬆。
大家都知道，診斷只是第一步，後續的治療才是真正的難關。
陳璟回到電腦前，繼續寫完剛才中斷的病歷，詳細記錄了病人的入院情況、查體、輔助檢查結果和搶救經過。他的手很穩，文字客觀冷靜，但內心卻無法平靜。
主動脈夾層，尤其是累及重要分支的複雜型，死亡率極高，處理起來極其棘手，是對一家醫院綜合實力的終極考驗。
下班後，他和同宿舍的老李一起去食堂吃飯，簡單聊起了這個病例。
「B型夾層？還累及腹腔干和腸繫膜上？我的天，這真是踩了雷了。」老李是心外科的，深知其兇險，「這病人運氣不好，但能第一時間在急診考慮到並且靠床超初步發現，你們急診科反應可以啊。」
「主要是李老師經驗豐富，超聲醫生眼睛也毒。」陳璟扒拉著米飯，「後續治療才麻煩。」
「是啊，估計得吵翻天。」老李搖頭，「開放手術？創傷太大，病人估計扛不住。腔內修復？分支血管怎麼處理？煙囪技術？開窗？還是雜交手術？夠血管外科、心臟外科、介入科還有咱們ICU吵好幾輪的了。」
接下來的兩天，這個病例果然成為了醫院裡的一個熱點。
ICU里，病人靠著藥物勉強維持著生命體徵，但腹痛症狀時有反覆，提示內臟缺血並未完全緩解，隨時有腸壞死或夾層繼續撕裂、破裂的風險。
血管外科牽頭，聯合心臟外科、介入科、麻醉科、ICU、放射科組織了多次會診討論。
各種治療方案的利弊被反覆權衡、爭論。開放手術修復？腔內微創修復？如何保證重要分支血管的血供？手術時機如何選擇？
陳璟作為低年資的進修醫生，自然沒有資格參與這種級別的討論決策。
但通過關注病歷系統里的會診記錄、私下向劉主治等人打聽，也能大致了解到討論的激烈和決策的艱難。
「醫生！醫生！快看看我爸！他肚子疼得厲害！」
陳璟抬起頭，看到急診護士和家屬推著一個平車衝進搶救區，車上躺著一位約莫六十多歲的男性病人，面色蒼白，額頭沁出細密的冷汗，身體因疼痛而蜷縮。
他立刻放下筆，快步跟了過去，值班的主治醫李老師也已經趕到床邊。
「什麼情況？」李老師一邊快速戴手套一邊問。
家屬是個中年男人，語無倫次：「就、就剛才吃完飯，突然就說肚子疼，後背也疼，疼得直不起腰，出冷汗……」
李老師已經開始查體。陳璟默契地接過護士遞來的血壓計袖帶，綁在病人另一側胳膊上。
「血壓190/110mmHg！」陳璟報出數字，眉頭微皺。高血壓，急性劇烈腹痛伴後背放射痛，這組合讓人下意識警惕。
「心率115次/分，竇性！」護士接上了心電監護。
腹部查體：腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛廣泛，但似乎以中上腹為著，反跳痛明顯。腸鳴音減弱。
「急查血常規、生化、凝血功能、心肌酶譜、血澱粉酶！開通兩條靜脈通路，快速補液！」李老師語速很快，「聯繫床旁超聲，立刻！再拉個心電圖！」
典型的急腹症表現，但病因不明。胰腺炎？消化道穿孔？主動脈夾層？幾個最危險的鑑別診斷瞬間掠過陳璟的腦海。
心電圖很快出來，沒有明顯心肌缺血表現。
床旁超聲醫生推著機器趕到。耦合劑塗上，探頭壓在病人劇痛的腹部。
陳璟幫忙固定著病人因痛苦而扭動的身體，眼睛緊緊盯著超聲屏幕。
肝臟、膽囊、胰腺……胰腺似乎稍顯飽滿，周圍有點滲出，但遠達不到典型重症胰腺炎的程度。
肝膽胰脾雙腎掃查下來，沒有發現明確的結石、穿孔游離氣體或臟器破裂徵象。
「等等！」操作超聲的醫生忽然語氣一凝，探頭停留在腹正中偏左的區域，屏幕上的圖像有些異常。「腹主動脈……好像有點問題，看著有點寬，而且這個壁……好像有分層的感覺？」
此言一出，周圍氣氛瞬間更加凝重。
主動脈夾層？這可是隨時能要命的災難性疾病。
「圖像穩住，我再看看。」李老師湊近屏幕，眉頭緊鎖。陳璟也屏息看著，屏幕上的腹主動脈橫徑確實增寬，超過3cm，隱約可見一條細線狀的內膜瓣影隨血流飄動—。
「高度懷疑主動脈夾層。馬上聯繫血管外科急會診！聯繫CT室，準備做胸腹主動脈CT血管成像，要快！用留置針打造影劑！」李老師當機立斷，語速極快但清晰，「降壓！硝酸甘油泵入，目標收縮壓壓到100-120左右！鎮痛！嗎啡3mg iv！」
醫囑被迅速執行。
血管外科值班醫生很快趕到，看了超聲圖像和病人情況，臉色嚴肅：「很像B型夾層，但破口位置和範圍需要CTA明確。病人現在生命體徵還不算最糟，抓緊時間做CT！」
病人被緊急送往CT室。
陳璟作為一線醫生，跟著平車一路小跑，協助安撫躁動的病人，監測著血壓心率。
家屬跟在後面，臉色慘白，不停追問：「醫生，我爸他到底怎麼了？嚴不嚴重？」
「現在高度懷疑是血管方面的問題，需要CT明確診斷，您先別急，我們正在以最快速度處理。」陳璟只能儘量用相對溫和但謹慎的語言安撫。
CT掃描很快完成，圖像幾乎實時傳回急診電腦。
李老師、血管外科醫生、聞訊趕來的急診科副主任都圍在了電腦前。
陳璟站在稍靠後的位置，也能看到屏幕。
清晰的CTA三維重建圖像上，一條觸目驚心的撕裂口從降主動脈起始部延伸下去，假腔形成，範圍廣泛，累及了腹腔干動脈和腸繫膜上動脈的開口附近——這正是導致劇烈腹痛的原因（內臟缺血），也極大地增加了治療難度和風險。
「診斷明確：Stanford B型主動脈夾層，累及腹腔干及腸繫膜上動脈。」血管外科醫生下了結論，語氣沉重，「情況很危重，需要立刻收ICU，嚴格控制血壓心率，絕對臥床。手術指征很強，但夾層累及重要分支，無論是開放手術還是腔內修復，風險都極高。需要馬上組織全院MDT討論！」
病人被迅速轉入重症監護室。
急診室的緊張氣氛稍稍緩和，但所有參與搶救的醫護人員心情都不輕鬆。
大家都知道，診斷只是第一步，後續的治療才是真正的難關。
陳璟回到電腦前，繼續寫完剛才中斷的病歷，詳細記錄了病人的入院情況、查體、輔助檢查結果和搶救經過。他的手很穩，文字客觀冷靜，但內心卻無法平靜。
主動脈夾層，尤其是累及重要分支的複雜型，死亡率極高，處理起來極其棘手，是對一家醫院綜合實力的終極考驗。
下班後，他和同宿舍的老李一起去食堂吃飯，簡單聊起了這個病例。
「B型夾層？還累及腹腔干和腸繫膜上？我的天，這真是踩了雷了。」老李是心外科的，深知其兇險，「這病人運氣不好，但能第一時間在急診考慮到並且靠床超初步發現，你們急診科反應可以啊。」
「主要是李老師經驗豐富，超聲醫生眼睛也毒。」陳璟扒拉著米飯，「後續治療才麻煩。」
「是啊，估計得吵翻天。」老李搖頭，「開放手術？創傷太大，病人估計扛不住。腔內修復？分支血管怎麼處理？煙囪技術？開窗？還是雜交手術？夠血管外科、心臟外科、介入科還有咱們ICU吵好幾輪的了。」
接下來的兩天，這個病例果然成為了醫院裡的一個熱點。
ICU里，病人靠著藥物勉強維持著生命體徵，但腹痛症狀時有反覆，提示內臟缺血並未完全緩解，隨時有腸壞死或夾層繼續撕裂、破裂的風險。
血管外科牽頭，聯合心臟外科、介入科、麻醉科、ICU、放射科組織了多次會診討論。
各種治療方案的利弊被反覆權衡、爭論。開放手術修復？腔內微創修復？如何保證重要分支血管的血供？手術時機如何選擇？
陳璟作為低年資的進修醫生，自然沒有資格參與這種級別的討論決策。
但通過關注病歷系統里的會診記錄、私下向劉主治等人打聽，也能大致了解到討論的激烈和決策的艱難。