第33章 下脛腓聯合
徐雲耐心地為病人還有家屬解釋了一番脛腓聯合的概念，以及為什麼要制動。
「雖然這不是骨折，但是因為這個部位的特殊性，還是要最少制動兩個星期再看。」
徐雲思索著說道：「晚上沒有急診核磁，建議你們明天門診的時候，去開個核磁檢查看看。」
小鈴關掉手機屏幕上顯示的搜索結果，扁著嘴問道：「醫生，我不會有什麼韌帶斷裂吧？」
徐雲笑了笑：「檢查下來都還可以，距腓前韌帶，跟腓韌帶……這些結構檢查下來都還不錯，關節的穩定性也沒有明顯問題，不用太過擔心。」
「哦哦，好的好的。」邊上母親長出了一口氣，「沒想到徐醫生看起來這麼年輕，經驗這麼豐富！」
正好方信縫合完畢，他解掉臉上的口罩帽子，笑著問道。
「怎麼樣，有什麼問題嗎？要不我讓她先回去看看，明天再完善核磁……」
方信雖然和徐雲私下關係不錯，但是這畢竟是看病。
徐雲剛上臨床不過幾個月，方信很難說完全信得過他，叫他下來會診看看，也沒指望徐雲能發現什麼特別的地方。
「有問題，下脛腓聯合損傷！」徐雲斬釘截鐵地說道。
「行，沒什麼事就……」
「什麼？下脛腓聯合損傷？」
方信聽見這個有些陌生的詞語，愣了片刻之後問道：「但是影像科他們沒有報告啊。」
「沒有報告不代表沒有損傷。」
徐雲解釋道：「雖然書上說下脛腓聯合損傷，典型影像表現是脛骨腓骨之間的間隙增寬，但那是對於韌帶撕裂的病人。」
「目前患者雖然間隙沒有增寬，但是不管是脛腓聯合部位的壓痛，還是腓骨擠壓試驗都能明確診斷了。」
「那你打算怎麼辦？」方信聽著對方侃侃而談，口中流利說出的完全陌生的查體名詞，皺起了眉頭。
仿佛站在他面前的不是初入臨床的菜鳥醫生，而是浸淫創傷十多年、經驗豐富的副高醫生。
「支具固定兩周。」
徐雲回答道：「明天讓病人去門診做個核磁，今天就先麻煩方哥給他開點消腫止痛藥吧。」
方信表情呆滯片刻之後，拍了拍徐雲的肩膀。
「行，就按照你說的辦！」
……
徐雲會診回來之後，韓月已經將沒吃完的飯菜碼放整齊。
在外賣盒邊上還用一張小紙條寫著——「我用科室的微波爐熱了一下」。
徐雲摸了摸外賣盒的邊緣，還微微有些燙手。
吃完晚飯之後已經是八點多，徐雲回到值班室便拿出了創傷骨科學，翻到踝關節這一章，逐字逐句地閱讀起來。
「所謂的下脛腓聯合，其實並不是單一的組織結構，而是由多條韌帶構成。」
徐雲繼續思考著，今天他們手術做了兩台踝關節骨折的病人，雖然切口並不足以暴露脛腓聯合部位，但是他也在手術中更加明確了脛骨和腓骨的位置關係。
「我之前只是知道，脛腓聯合損傷這個概念，並且知道脛腓聯合損傷之後，在影像學上會出現間隙增寬。」
「但是卻沒有深入思考，脛腓聯合存在的實際生理意義。」
徐雲喃喃自語道，眼睛越來越亮。
「脛腓聯合的存在，和踝關節的作用是密不可分的！也就是說，脛腓聯合維持腓骨和脛骨之間的間距，確保這個「窩」的寬度剛好能容納距骨。如果聯合損傷，外踝會向外移位，踝穴變寬，距骨會在裡面左右晃動，導致踝關節不穩定。」
「但是也要注意到，脛腓骨遠端並不是骨性固定，而是通過韌帶連接，這意味著允許一定範圍內的活動，這也是書上常說的「微動」概念。」
「為什麼需要微動？」
徐雲之前不明白的東西，現在終於有了領悟。
「因為要容納距骨在其中活動，而人體在踝關節屈伸，以及內翻外翻的時候，距骨的近端關節面都不是固定的！因此就需要上端的脛腓骨也需要足夠的活動度，既能夠維持穩定，又不至於限制距骨活動！」
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又是一次領悟！
徐雲心中說不出來的舒暢，將自己剛才領悟的東西寫在筆記本上之後，滿足地躺在了值班室的床上。
第二天一早，徐雲打著哈欠從值班室爬起來，坐在電腦前趕忙核對病人信息和待辦事項。
今天是周五，沒有手術，但是有一周一次的主任大查房。
盧熊有些不情不願地站在隊伍最後排，幾乎是和實習生們一起並排。
每次大查房，馬林主任都會針對他，所以一到周五，盧熊的心情就比較糟糕。
人群中，他抬起頭看了看徐雲的背影，撇了撇嘴，關掉了手機上收到的課題文件資料。
很快查房便到了昨天的手術病人，當馬林看見病人被紗布棉墊包住的切口被血染紅之後，不由得皺起了眉頭。
「昨天的手術病人？誰管的？」
盧熊硬著頭皮站出來，「十五床，雙踝骨折的病人，昨天做的手術，內側上了空心釘……」
馬林沒有聽完便直接命令道：「把紗布揭開，看看傷口。」
盧熊點了點頭，一點點剪開了外面的繃帶，暴露出裡面的切口。
只見外側的切口剛一打開，就能看見裡面有細微的活動性出血，正在從兩根縫線之間不斷流出來。
而內側的縫線則是緊密規律地排布在一起，切口上覆蓋的紗布雖然也有滲血，但是卻並沒有見到活動性出血。
都不用說本科室的正式職工，就是一旁圍觀的實習生，也一眼就能看出來差距。
……
十五床病人是個六十歲的女性，小心翼翼地用本地方言問馬主任。
「主任，我這個口子出血是不是太多了呀？我看別人都沒有出這麼多血。那個二十七床，跟我好像是差不多的手術。」
站在人群中的李名盯著內側的縫合切口看了看，又看了一眼徐雲，沒有說話。
正當盧熊以為馬林主任將會毫不客氣地將他訓斥一頓的時候。
馬林開口了。
「嗯，雖然是差不多的手術，但是每個人的情況都是不一樣的，你的這個踝關節可能術前腫脹的厲害，所以縫皮的時候，張力就比較大。」
「沒事，會長起來的。」
「雖然這不是骨折，但是因為這個部位的特殊性，還是要最少制動兩個星期再看。」
徐雲思索著說道：「晚上沒有急診核磁，建議你們明天門診的時候，去開個核磁檢查看看。」
小鈴關掉手機屏幕上顯示的搜索結果，扁著嘴問道：「醫生，我不會有什麼韌帶斷裂吧？」
徐雲笑了笑：「檢查下來都還可以，距腓前韌帶，跟腓韌帶……這些結構檢查下來都還不錯，關節的穩定性也沒有明顯問題，不用太過擔心。」
「哦哦，好的好的。」邊上母親長出了一口氣，「沒想到徐醫生看起來這麼年輕，經驗這麼豐富！」
正好方信縫合完畢，他解掉臉上的口罩帽子，笑著問道。
「怎麼樣，有什麼問題嗎？要不我讓她先回去看看，明天再完善核磁……」
方信雖然和徐雲私下關係不錯，但是這畢竟是看病。
徐雲剛上臨床不過幾個月，方信很難說完全信得過他，叫他下來會診看看，也沒指望徐雲能發現什麼特別的地方。
「有問題，下脛腓聯合損傷！」徐雲斬釘截鐵地說道。
「行，沒什麼事就……」
「什麼？下脛腓聯合損傷？」
方信聽見這個有些陌生的詞語，愣了片刻之後問道：「但是影像科他們沒有報告啊。」
「沒有報告不代表沒有損傷。」
徐雲解釋道：「雖然書上說下脛腓聯合損傷，典型影像表現是脛骨腓骨之間的間隙增寬，但那是對於韌帶撕裂的病人。」
「目前患者雖然間隙沒有增寬，但是不管是脛腓聯合部位的壓痛，還是腓骨擠壓試驗都能明確診斷了。」
「那你打算怎麼辦？」方信聽著對方侃侃而談，口中流利說出的完全陌生的查體名詞，皺起了眉頭。
仿佛站在他面前的不是初入臨床的菜鳥醫生，而是浸淫創傷十多年、經驗豐富的副高醫生。
「支具固定兩周。」
徐雲回答道：「明天讓病人去門診做個核磁，今天就先麻煩方哥給他開點消腫止痛藥吧。」
方信表情呆滯片刻之後，拍了拍徐雲的肩膀。
「行，就按照你說的辦！」
……
徐雲會診回來之後，韓月已經將沒吃完的飯菜碼放整齊。
在外賣盒邊上還用一張小紙條寫著——「我用科室的微波爐熱了一下」。
徐雲摸了摸外賣盒的邊緣，還微微有些燙手。
吃完晚飯之後已經是八點多，徐雲回到值班室便拿出了創傷骨科學，翻到踝關節這一章，逐字逐句地閱讀起來。
「所謂的下脛腓聯合，其實並不是單一的組織結構，而是由多條韌帶構成。」
徐雲繼續思考著，今天他們手術做了兩台踝關節骨折的病人，雖然切口並不足以暴露脛腓聯合部位，但是他也在手術中更加明確了脛骨和腓骨的位置關係。
「我之前只是知道，脛腓聯合損傷這個概念，並且知道脛腓聯合損傷之後，在影像學上會出現間隙增寬。」
「但是卻沒有深入思考，脛腓聯合存在的實際生理意義。」
徐雲喃喃自語道，眼睛越來越亮。
「脛腓聯合的存在，和踝關節的作用是密不可分的！也就是說，脛腓聯合維持腓骨和脛骨之間的間距，確保這個「窩」的寬度剛好能容納距骨。如果聯合損傷，外踝會向外移位，踝穴變寬，距骨會在裡面左右晃動，導致踝關節不穩定。」
「但是也要注意到，脛腓骨遠端並不是骨性固定，而是通過韌帶連接，這意味著允許一定範圍內的活動，這也是書上常說的「微動」概念。」
「為什麼需要微動？」
徐雲之前不明白的東西，現在終於有了領悟。
「因為要容納距骨在其中活動，而人體在踝關節屈伸，以及內翻外翻的時候，距骨的近端關節面都不是固定的！因此就需要上端的脛腓骨也需要足夠的活動度，既能夠維持穩定，又不至於限制距骨活動！」
【創傷與手足骨科學——入門（6（+1）/100）】
【骨科學——熟悉（5（+1）/100）】
【人體解剖學——熟悉（3（+1）/100）】
【影像閱片技巧——入門（52（+1）/100）】
又是一次領悟！
徐雲心中說不出來的舒暢，將自己剛才領悟的東西寫在筆記本上之後，滿足地躺在了值班室的床上。
第二天一早，徐雲打著哈欠從值班室爬起來，坐在電腦前趕忙核對病人信息和待辦事項。
今天是周五，沒有手術，但是有一周一次的主任大查房。
盧熊有些不情不願地站在隊伍最後排，幾乎是和實習生們一起並排。
每次大查房，馬林主任都會針對他，所以一到周五，盧熊的心情就比較糟糕。
人群中，他抬起頭看了看徐雲的背影，撇了撇嘴，關掉了手機上收到的課題文件資料。
很快查房便到了昨天的手術病人，當馬林看見病人被紗布棉墊包住的切口被血染紅之後，不由得皺起了眉頭。
「昨天的手術病人？誰管的？」
盧熊硬著頭皮站出來，「十五床，雙踝骨折的病人，昨天做的手術，內側上了空心釘……」
馬林沒有聽完便直接命令道：「把紗布揭開，看看傷口。」
盧熊點了點頭，一點點剪開了外面的繃帶，暴露出裡面的切口。
只見外側的切口剛一打開，就能看見裡面有細微的活動性出血，正在從兩根縫線之間不斷流出來。
而內側的縫線則是緊密規律地排布在一起，切口上覆蓋的紗布雖然也有滲血，但是卻並沒有見到活動性出血。
都不用說本科室的正式職工，就是一旁圍觀的實習生，也一眼就能看出來差距。
……
十五床病人是個六十歲的女性，小心翼翼地用本地方言問馬主任。
「主任，我這個口子出血是不是太多了呀？我看別人都沒有出這麼多血。那個二十七床，跟我好像是差不多的手術。」
站在人群中的李名盯著內側的縫合切口看了看，又看了一眼徐雲，沒有說話。
正當盧熊以為馬林主任將會毫不客氣地將他訓斥一頓的時候。
馬林開口了。
「嗯，雖然是差不多的手術，但是每個人的情況都是不一樣的，你的這個踝關節可能術前腫脹的厲害，所以縫皮的時候，張力就比較大。」
「沒事，會長起來的。」