第123章 七份病歷十五分鐘
周五早上七點四十五，急診科辦公室的門被推開了。
方旭東站在門口，西裝扣子繫到最上面一顆，領帶打得比平時緊了半寸。他身後跟著兩個行政科的人，各抱著一摞文件夾。
「他們到了。」方旭東聲音壓得很低，「七個人，陳學峰帶隊。會議室已經布置好了，全院科室主任十分鐘後到場。」
周懸站起身，擰緊保溫杯蓋子，將其夾在腋下。「走。」
蕭明哲、許嘉音、趙鐵柱三人同時起身。蕭明哲的白大褂口袋裡塞著兩支筆，許嘉音把藍色「查房錄」夾在病歷板下。趙鐵柱又摸了一遍胸前口袋裡的A4紙，確認還在。
四個人沿著走廊走向會議室。經過護士站時，張敏抬頭看了他們一眼，嘴唇動了動，終究沒出聲。
會議室在行政樓三層。推開門的瞬間，蕭明哲的腳步頓了半拍。
屋裡坐了三十多個人！
左側是清河二院的各科室主任，骨科、消化科、呼吸科，整整齊齊坐了兩排。右側靠窗的位置，則坐著七個陌生面孔。
正中間那個人，蕭明哲認識。陳學峰，六十二歲，省醫心內科主任醫師，省醫教學督導委員會副主任委員。
上次行政評估時，他穿著深藍色夾克。今天他換了白大褂，胸口別著省醫徽章，金屬邊在日光燈下閃著冷光。
他身邊坐著一個四十歲出頭的短髮女性，戴著無框眼鏡，面前攤著一台筆記本電腦。屏幕上的影像報告中，CT截面圖縮成了指甲蓋大小。
另外五個人，白大褂上的胸牌標註著不同科室：呼吸與危重症、腎內科、內分泌、感染科、心臟超聲。全是省醫的專家。
方旭東走到講台旁，清了清嗓子：「各科室主任到齊了。省醫教學督導委員會聯合大查房，現在開始！」
陳學峰沒有馬上說話。他從文件夾里抽出一沓裝訂好的材料，遞給旁邊的行政人員。「分發病歷。每人一份，急診科的三位住院醫師各一份。」
蕭明哲接過材料，翻開第一頁。
病歷首頁顯示，患者是位71歲的退休教師。主訴為反覆胸悶氣促三年，加重伴雙下肢水腫兩周。
蕭明哲往下掃了一眼，既往史長得離譜！
高血壓病史22年，最高血壓190/110mmHg。2型糖尿病14年，糖化血紅蛋白8.7%。慢性腎臟病3b期，eGFR 32ml/min。還有陳舊性腦梗死，遺留右手精細動作障礙。
他繼續翻看輔助檢查。左室射血分數僅32%，左房內徑48mm，二尖瓣中度反流。BNP高達3840pg/ml，血鉀5.3mmol/L，白蛋白只有28g/L。
蕭明哲用了四分鐘讀完整份病歷。這不是一個簡單的心衰，每一個合併症都在限制治療選擇。
利尿要顧腎功能，擴血管要顧血壓，強心要顧心律，糾酸要顧電解質。任何一步走錯，都是連鎖崩塌！
他抬頭看向同伴。許嘉音的視線釘在報告上，右手飛速記錄。趙鐵柱的眉頭擰成一團，正默背著高鉀血症的處理流程。
陳學峰等了整整十五分鐘。會議室里只有翻紙的聲音和空調出風口的低鳴。
「時間到。」陳學峰的聲音不高，卻在會議室里激起清晰的回聲。他看向急診科的三個人，目光最終落在許嘉音身上。
「許醫師，根據這份病歷，請給出你的初步診斷框架。」陳學峰語氣平穩，「主診斷、合併症、併發症，按優先級排列。限時兩分鐘。」
許嘉音站了起來。她的「查房錄」合著放在桌上，沒有翻開。
「主診斷：慢性心力衰竭急性失代償，心功能NYHA IV級，射血分數降低型。」
「合併症按優先級排列：第一，慢性腎臟病3b期，直接限制利尿劑使用。第二，2型糖尿病，血糖控制差。第三，高血壓性心臟病。第四，陳舊性腦梗死。」
「併發症包括代謝性酸中毒、雙側胸腔積液、肺動脈高壓以及低蛋白血症。」她停頓一秒，「還有肌鈣蛋白I輕度升高，需鑑別心肌損傷還是腎臟清除率下降導致的蓄積。」
兩分鐘整，分秒不差。
陳學峰表情未變，轉頭看向身邊的短髮女性。短髮女性推了推眼鏡，走到投影幕布前，按下遙控器。
屏幕上跳出一張二尖瓣彩色都卜勒截圖。「你看這個反流束，反流面積占左房面積的百分之三十八。報告寫的是中度反流。」
她轉過身，直視許嘉音：「但如果我告訴你，患者左房壓力顯著升高，左室收縮功能嚴重下降。在這種血流動力學背景下，你還認為這個反流是『中度』嗎？」
許嘉音的眉心猛地一跳。這是一個陷阱！
低射血分數意味著驅動跨瓣壓差降低，反流面積會被低估。實際嚴重程度，可能遠超報告描述。
她剛要開口，陳學峰卻插了進來：「這個問題先放著。我想問蕭明哲醫師。」
蕭明哲站起身。
「患者血氣顯示代謝性酸中毒，乳酸3.1。」陳學峰語速不快不慢，「在心衰急性失代償背景下，你如何判斷酸中毒的來源？請引用文獻支持你的判斷。」
這個問題跨了心血管、腎臟、代謝三個系統。蕭明哲抿了抿嘴唇，腦中飛速檢索。
「乳酸3.1屬於輕度升高。心輸出量下降導致組織灌注不足，這是A型乳酸酸中毒的經典機制。」
「但患者合併CKD 3b期，腎臟排泄能力下降，可能疊加了腎源性代謝性酸中毒。需要計算陰離子間隙……」
「陰離子間隙多少？」陳學峰冷聲打斷。
蕭明哲飛速計算：鈉138減去氯102再減去碳酸氫根16.2。「AG等於19.8。校正白蛋白後，AG約22.8。這是高陰離子間隙代謝性酸中毒！」
陳學峰沒說對錯，轉頭看向腎內科專家。那人將一份文獻推到桌子中央。
「蕭醫師，2023年《柳葉刀》發表過一篇關於心腎綜合徵酸鹼失衡的綜述。是Mullens團隊寫的，討論的是糾酸治療的爭議。你讀過嗎？」
蕭明哲喉結動了一下：「這篇我沒有讀過。」
專家點點頭，又換了個問題：「那ADVOR試驗呢？關於乙醯唑胺聯合袢利尿劑的效果。這個試驗的結論是什麼？對這位患者適不適用？」
蕭明哲的手指按在桌面上，指尖發白。ADVOR他讀過，但乙醯唑胺會加重酸中毒，且患者eGFR只有32。
「ADVOR試驗納入的人群，eGFR中位數是……」
「我記得是54。」蕭明哲迅速接過話頭，「這位患者只有32，低於入組標準。所以，直接套用結論是不合理的！」
「很好。那你告訴我，在這種情況下，利尿策略怎麼定？」
感染科和內分泌科的專家也紛紛翻開文獻。蕭明哲的額頭開始冒汗，他下意識看向許嘉音。
許嘉音的筆停了。她死死盯著短髮女人的筆記本屏幕，那裡又調出了一篇PDF。
標題欄字體很小，但她看清了期刊名：《European Heart Journal》，2024年1月在線發表。
她沒有讀過這一篇！
陳學峰靠在椅背上，雙手交疊。他的目光從蕭明哲移到許嘉音，最後落在趙鐵柱身上。
「繼續。」他說。
方旭東站在門口，西裝扣子繫到最上面一顆，領帶打得比平時緊了半寸。他身後跟著兩個行政科的人，各抱著一摞文件夾。
「他們到了。」方旭東聲音壓得很低，「七個人，陳學峰帶隊。會議室已經布置好了，全院科室主任十分鐘後到場。」
周懸站起身，擰緊保溫杯蓋子，將其夾在腋下。「走。」
蕭明哲、許嘉音、趙鐵柱三人同時起身。蕭明哲的白大褂口袋裡塞著兩支筆，許嘉音把藍色「查房錄」夾在病歷板下。趙鐵柱又摸了一遍胸前口袋裡的A4紙，確認還在。
四個人沿著走廊走向會議室。經過護士站時，張敏抬頭看了他們一眼，嘴唇動了動，終究沒出聲。
會議室在行政樓三層。推開門的瞬間，蕭明哲的腳步頓了半拍。
屋裡坐了三十多個人！
左側是清河二院的各科室主任，骨科、消化科、呼吸科，整整齊齊坐了兩排。右側靠窗的位置，則坐著七個陌生面孔。
正中間那個人，蕭明哲認識。陳學峰，六十二歲，省醫心內科主任醫師，省醫教學督導委員會副主任委員。
上次行政評估時，他穿著深藍色夾克。今天他換了白大褂，胸口別著省醫徽章，金屬邊在日光燈下閃著冷光。
他身邊坐著一個四十歲出頭的短髮女性，戴著無框眼鏡，面前攤著一台筆記本電腦。屏幕上的影像報告中，CT截面圖縮成了指甲蓋大小。
另外五個人，白大褂上的胸牌標註著不同科室：呼吸與危重症、腎內科、內分泌、感染科、心臟超聲。全是省醫的專家。
方旭東走到講台旁，清了清嗓子：「各科室主任到齊了。省醫教學督導委員會聯合大查房，現在開始！」
陳學峰沒有馬上說話。他從文件夾里抽出一沓裝訂好的材料，遞給旁邊的行政人員。「分發病歷。每人一份，急診科的三位住院醫師各一份。」
蕭明哲接過材料，翻開第一頁。
病歷首頁顯示，患者是位71歲的退休教師。主訴為反覆胸悶氣促三年，加重伴雙下肢水腫兩周。
蕭明哲往下掃了一眼，既往史長得離譜！
高血壓病史22年，最高血壓190/110mmHg。2型糖尿病14年，糖化血紅蛋白8.7%。慢性腎臟病3b期，eGFR 32ml/min。還有陳舊性腦梗死，遺留右手精細動作障礙。
他繼續翻看輔助檢查。左室射血分數僅32%，左房內徑48mm，二尖瓣中度反流。BNP高達3840pg/ml，血鉀5.3mmol/L，白蛋白只有28g/L。
蕭明哲用了四分鐘讀完整份病歷。這不是一個簡單的心衰，每一個合併症都在限制治療選擇。
利尿要顧腎功能，擴血管要顧血壓，強心要顧心律，糾酸要顧電解質。任何一步走錯，都是連鎖崩塌！
他抬頭看向同伴。許嘉音的視線釘在報告上，右手飛速記錄。趙鐵柱的眉頭擰成一團，正默背著高鉀血症的處理流程。
陳學峰等了整整十五分鐘。會議室里只有翻紙的聲音和空調出風口的低鳴。
「時間到。」陳學峰的聲音不高，卻在會議室里激起清晰的回聲。他看向急診科的三個人，目光最終落在許嘉音身上。
「許醫師，根據這份病歷，請給出你的初步診斷框架。」陳學峰語氣平穩，「主診斷、合併症、併發症，按優先級排列。限時兩分鐘。」
許嘉音站了起來。她的「查房錄」合著放在桌上，沒有翻開。
「主診斷：慢性心力衰竭急性失代償，心功能NYHA IV級，射血分數降低型。」
「合併症按優先級排列：第一，慢性腎臟病3b期，直接限制利尿劑使用。第二，2型糖尿病，血糖控制差。第三，高血壓性心臟病。第四，陳舊性腦梗死。」
「併發症包括代謝性酸中毒、雙側胸腔積液、肺動脈高壓以及低蛋白血症。」她停頓一秒，「還有肌鈣蛋白I輕度升高，需鑑別心肌損傷還是腎臟清除率下降導致的蓄積。」
兩分鐘整，分秒不差。
陳學峰表情未變，轉頭看向身邊的短髮女性。短髮女性推了推眼鏡，走到投影幕布前，按下遙控器。
屏幕上跳出一張二尖瓣彩色都卜勒截圖。「你看這個反流束，反流面積占左房面積的百分之三十八。報告寫的是中度反流。」
她轉過身，直視許嘉音：「但如果我告訴你，患者左房壓力顯著升高，左室收縮功能嚴重下降。在這種血流動力學背景下，你還認為這個反流是『中度』嗎？」
許嘉音的眉心猛地一跳。這是一個陷阱！
低射血分數意味著驅動跨瓣壓差降低，反流面積會被低估。實際嚴重程度，可能遠超報告描述。
她剛要開口，陳學峰卻插了進來：「這個問題先放著。我想問蕭明哲醫師。」
蕭明哲站起身。
「患者血氣顯示代謝性酸中毒，乳酸3.1。」陳學峰語速不快不慢，「在心衰急性失代償背景下，你如何判斷酸中毒的來源？請引用文獻支持你的判斷。」
這個問題跨了心血管、腎臟、代謝三個系統。蕭明哲抿了抿嘴唇，腦中飛速檢索。
「乳酸3.1屬於輕度升高。心輸出量下降導致組織灌注不足，這是A型乳酸酸中毒的經典機制。」
「但患者合併CKD 3b期，腎臟排泄能力下降，可能疊加了腎源性代謝性酸中毒。需要計算陰離子間隙……」
「陰離子間隙多少？」陳學峰冷聲打斷。
蕭明哲飛速計算：鈉138減去氯102再減去碳酸氫根16.2。「AG等於19.8。校正白蛋白後，AG約22.8。這是高陰離子間隙代謝性酸中毒！」
陳學峰沒說對錯，轉頭看向腎內科專家。那人將一份文獻推到桌子中央。
「蕭醫師，2023年《柳葉刀》發表過一篇關於心腎綜合徵酸鹼失衡的綜述。是Mullens團隊寫的，討論的是糾酸治療的爭議。你讀過嗎？」
蕭明哲喉結動了一下：「這篇我沒有讀過。」
專家點點頭，又換了個問題：「那ADVOR試驗呢？關於乙醯唑胺聯合袢利尿劑的效果。這個試驗的結論是什麼？對這位患者適不適用？」
蕭明哲的手指按在桌面上，指尖發白。ADVOR他讀過，但乙醯唑胺會加重酸中毒，且患者eGFR只有32。
「ADVOR試驗納入的人群，eGFR中位數是……」
「我記得是54。」蕭明哲迅速接過話頭，「這位患者只有32，低於入組標準。所以，直接套用結論是不合理的！」
「很好。那你告訴我，在這種情況下，利尿策略怎麼定？」
感染科和內分泌科的專家也紛紛翻開文獻。蕭明哲的額頭開始冒汗，他下意識看向許嘉音。
許嘉音的筆停了。她死死盯著短髮女人的筆記本屏幕，那裡又調出了一篇PDF。
標題欄字體很小，但她看清了期刊名：《European Heart Journal》，2024年1月在線發表。
她沒有讀過這一篇！
陳學峰靠在椅背上，雙手交疊。他的目光從蕭明哲移到許嘉音，最後落在趙鐵柱身上。
「繼續。」他說。