第107章 省城來的考官
清河二院急診科的晨會，從來沒有這麼早開過。
七點整，蕭明哲和許嘉音已經坐在示教室里。桌上攤著各自的鑑別診斷報告，十二條，一條不少。
趙鐵柱最後一個進來，腋下夾著皺巴巴的A4紙。紙角上，還沾著一塊粉色彩泥。
周懸站在白板前，保溫杯放在講台邊沿。他沒看報告，先開口問了一句：「趙鐵柱，急性腹痛的排序邏輯，你搞明白了沒有？」
趙鐵柱咽了口唾沫：「按致死速度和漏診率綜合排序。第一條主動脈夾層腹痛型，第二條腸繫膜動脈栓塞，第三條異位妊娠破裂……」
「停。」周懸擰開保溫杯蓋，「第三條之前，你漏了一個。」
趙鐵柱低頭看紙，眉頭擰成一團。許嘉音的筆尖點了點自己報告上的第三條，沒出聲。
趙鐵柱順著她的方向瞄了一眼，臉漲得通紅：「急性心梗腹痛型！」
「寫上去。」周懸喝了口水，「今天上午有人來查房。省一院的團隊，四個人。領頭的副主任醫師叫陳學峰，急診科的。」
蕭明哲的手指在報告邊緣敲了兩下。陳學峰這個名字，他昨晚查過了。
2016年入職省一院，師從顧明遠。他三年拿了兩個省級課題，去年剛升的副高。論文發過六篇SCI，最高影響因子4.7。
「老師，」蕭明哲開口，「陳學峰會帶一個疑難病例過來。」
「我知道。」
「那個病例，省一院自己沒確診。」
「我也知道。」
「那我們……」
「你們什麼都不用準備。」周懸把保溫杯蓋擰上，「該怎麼查房就怎麼查房。他問什麼你們答什麼，不懂的就說不懂。」
許嘉音的筆停住了：「直接說不懂？」
「不懂裝懂才丟人。」周懸把白板筆扔回筆槽，「你們三個記住一件事。今天不管誰問你們問題，回答之前先過一遍鑑別診斷的排序邏輯。別讓人牽著鼻子走。」
他看了一眼牆上的鐘。七點十八分。
「散了，各自去崗位上。八點之前把急診區的病歷車整理一遍，所有在院患者的病程記錄更新到今天。」
三個人站起來。趙鐵柱把彩泥從紙角上摳下來，搓成一個小球揣進口袋。
走到門口時，周懸又補了一句：「許嘉音。」
「在。」
「你大伯來了，你該叫人叫人，該問好問好。但他要是問你調動的事，你就說三個字。」
「哪三個字？」
「『問老師。』」
許嘉音愣了一下，點了點頭，走出示教室。
走廊里，蕭明哲湊過來，壓低聲音：「老師說不用準備，你信嗎？」
許嘉音把報告折好，塞進白大褂口袋：「他說不用準備，意思是準備了也沒用。真到了那一步，他會上的。」
蕭明哲沒接話。他想起第一次被周懸當眾糾錯的場景。那種感覺，像是在考場上寫滿了答案，被人翻過卷子告訴你，題目看錯了。
……
七點五十二分，急診科大廳的自動門開了。
許正國走在最前面，身後跟著陳學峰和兩個年輕醫生。方旭東陪在旁邊，步伐比平時快了半拍。
許正國的目光掃過整個急診大廳。分診台、候診區、搶救室、留觀區。
一圈看下來，他的視線最後停在了護士站上方的科室簡介牌上。
「代理主任，周懸。」他念出聲，語調平淡。
方旭東解釋道：「周主任去年底開始代理主任工作，院內正在走正式任命的程序。」
許正國沒回應。他轉頭看向陳學峰：「看看他們的病歷。」
陳學峰點頭，走向病歷車。他翻開第一本病歷，從首頁開始逐項查看。入院記錄、首次病程、醫囑單、知情同意書、護理記錄。
翻了三本之後，他合上病歷，推了推眼鏡。
「格式規範，時間節點完整，鑑別診斷寫得很詳細。」他說了一句公道話，然後話鋒一轉，「但是！」
他從病歷車底層抽出一本藍色封面的病歷。
「這個患者，入院診斷寫的『急性膽囊炎』，但第三天的病程記錄里改成了『膽總管結石合併膽管炎』。診斷修改的依據只寫了一句『MRCP提示膽總管末端結石』。」
他把病歷翻到那一頁，手指點在上面。
「從急性膽囊炎到膽總管結石，這個鑑別診斷的轉變過程，病程記錄里沒有完整體現。腹部B超提示膽囊壁增厚，為什麼沒有在第一時間考慮膽總管的問題？」
「直接等到MRCP出來才改診斷，中間隔了四十八小時。」他抬頭看向站在護士站後面的蕭明哲，「這本病歷是誰管的？」
蕭明哲站直了身體：「我。」
「蕭明哲，常春藤醫學博士。」陳學峰的語氣聽不出褒貶，「B超報告裡膽囊壁增厚伴膽總管擴張，你當時看到膽總管擴張的數據了嗎？」
蕭明哲的喉結動了一下。他記得那份B超報告。膽總管寬徑0.8厘米，正常上限。超聲科寫的是「膽總管上限」，沒有寫「擴張」。
「我看到了。」蕭明哲回答，「超聲報告描述為膽總管上限，0.8厘米。當時結合患者的墨菲征陽性和白細胞升高，首先考慮急性膽囊炎。」
「膽總管0.8厘米處於臨界值，我在第二天複查了肝功能，發現鹼性磷酸酶升高，才決定加做MRCP。」
「所以你承認，第一天的鑑別診斷里沒有列入膽總管結石的可能性？」
「第一天的病程記錄里寫了『需排除膽總管病變』。」
陳學峰翻回第一天的病程記錄，沿著文字讀了一遍。在鑑別診斷的第四條，確實寫著「膽總管結石待排」。
他合上病歷，沒再追問這一本。但他的表情沒有變化。
他把病歷放回去，從公文包里抽出一個牛皮紙文件袋。
「方院長，許教授，」他轉向方旭東和許正國，「既然是技術幫扶，光看病歷不夠。我帶了一個省一院的疑難病例，想借貴院急診科的團隊討論一下。」
方旭東看向許正國。許正國的表情很平靜，像是早就安排好的流程。
陳學峰從文件袋裡抽出一沓列印件，放在護士站的檯面上。
「患者張某，男，41歲。反覆高熱58天，最高體溫40.3℃。先後經歷了我院感染科、血液科、風濕免疫科三次轉科會診。」
他翻開第一頁，上面是密密麻麻的檢查結果。
「血培養六次，全部陰性。骨髓穿刺兩次，排除血液系統惡性腫瘤。ANA譜、ANCA、補體全套均陰性，排除常見自身免疫病。PET-CT提示脾臟輕度代謝增高，但活檢未見特異性病變。」
他抬起頭，目光掃過蕭明哲、許嘉音和趙鐵柱。
「58天，六次會診，省一院三個科室聯合排查。病因欄寫著兩個字，待查。」
陳學峰把列印件往前推了推：「我想聽聽，清河二院急診科的意見。」
急診科安靜了幾秒。空調出風口的嗡嗡聲，變得格外清晰。
蕭明哲拿起列印件，目光從第一行開始掃。許嘉音湊過來，兩個人的腦袋幾乎碰在一起。
趙鐵柱站在後面踮著腳看，嘴裡無聲地念著檢查結果上的數字。
許正國雙手背在身後，視線越過護士站，落在走廊盡頭那扇半開的辦公室門上。
門裡面，周懸正坐在桌前，保溫杯握在手裡，看著手機屏幕。
屏幕上是沈初夏發來的消息：「今天小果下午三點半放學，你去接還是我去接？」
周懸回了一個字：「我。」
他抬起頭，透過門縫，剛好看見陳學峰把病歷推向三個學生的動作。
保溫杯里的枸杞浮在水面上，被熱氣蒸得微微打轉。周懸擰上杯蓋，靠回椅背，沒有起身。
護士站那邊，蕭明哲翻到了檢查報告的最後一頁。他的手指停在最後一行會診意見上，眉頭越擰越緊。
許嘉音抬起頭，對上了陳學峰的目光。
陳學峰推了推眼鏡，嘴角微微上揚：「怎麼，看完了？有思路嗎？」
七點整，蕭明哲和許嘉音已經坐在示教室里。桌上攤著各自的鑑別診斷報告，十二條，一條不少。
趙鐵柱最後一個進來，腋下夾著皺巴巴的A4紙。紙角上，還沾著一塊粉色彩泥。
周懸站在白板前，保溫杯放在講台邊沿。他沒看報告，先開口問了一句：「趙鐵柱，急性腹痛的排序邏輯，你搞明白了沒有？」
趙鐵柱咽了口唾沫：「按致死速度和漏診率綜合排序。第一條主動脈夾層腹痛型，第二條腸繫膜動脈栓塞，第三條異位妊娠破裂……」
「停。」周懸擰開保溫杯蓋，「第三條之前，你漏了一個。」
趙鐵柱低頭看紙，眉頭擰成一團。許嘉音的筆尖點了點自己報告上的第三條，沒出聲。
趙鐵柱順著她的方向瞄了一眼，臉漲得通紅：「急性心梗腹痛型！」
「寫上去。」周懸喝了口水，「今天上午有人來查房。省一院的團隊，四個人。領頭的副主任醫師叫陳學峰，急診科的。」
蕭明哲的手指在報告邊緣敲了兩下。陳學峰這個名字，他昨晚查過了。
2016年入職省一院，師從顧明遠。他三年拿了兩個省級課題，去年剛升的副高。論文發過六篇SCI，最高影響因子4.7。
「老師，」蕭明哲開口，「陳學峰會帶一個疑難病例過來。」
「我知道。」
「那個病例，省一院自己沒確診。」
「我也知道。」
「那我們……」
「你們什麼都不用準備。」周懸把保溫杯蓋擰上，「該怎麼查房就怎麼查房。他問什麼你們答什麼，不懂的就說不懂。」
許嘉音的筆停住了：「直接說不懂？」
「不懂裝懂才丟人。」周懸把白板筆扔回筆槽，「你們三個記住一件事。今天不管誰問你們問題，回答之前先過一遍鑑別診斷的排序邏輯。別讓人牽著鼻子走。」
他看了一眼牆上的鐘。七點十八分。
「散了，各自去崗位上。八點之前把急診區的病歷車整理一遍，所有在院患者的病程記錄更新到今天。」
三個人站起來。趙鐵柱把彩泥從紙角上摳下來，搓成一個小球揣進口袋。
走到門口時，周懸又補了一句：「許嘉音。」
「在。」
「你大伯來了，你該叫人叫人，該問好問好。但他要是問你調動的事，你就說三個字。」
「哪三個字？」
「『問老師。』」
許嘉音愣了一下，點了點頭，走出示教室。
走廊里，蕭明哲湊過來，壓低聲音：「老師說不用準備，你信嗎？」
許嘉音把報告折好，塞進白大褂口袋：「他說不用準備，意思是準備了也沒用。真到了那一步，他會上的。」
蕭明哲沒接話。他想起第一次被周懸當眾糾錯的場景。那種感覺，像是在考場上寫滿了答案，被人翻過卷子告訴你，題目看錯了。
……
七點五十二分，急診科大廳的自動門開了。
許正國走在最前面，身後跟著陳學峰和兩個年輕醫生。方旭東陪在旁邊，步伐比平時快了半拍。
許正國的目光掃過整個急診大廳。分診台、候診區、搶救室、留觀區。
一圈看下來，他的視線最後停在了護士站上方的科室簡介牌上。
「代理主任，周懸。」他念出聲，語調平淡。
方旭東解釋道：「周主任去年底開始代理主任工作，院內正在走正式任命的程序。」
許正國沒回應。他轉頭看向陳學峰：「看看他們的病歷。」
陳學峰點頭，走向病歷車。他翻開第一本病歷，從首頁開始逐項查看。入院記錄、首次病程、醫囑單、知情同意書、護理記錄。
翻了三本之後，他合上病歷，推了推眼鏡。
「格式規範，時間節點完整，鑑別診斷寫得很詳細。」他說了一句公道話，然後話鋒一轉，「但是！」
他從病歷車底層抽出一本藍色封面的病歷。
「這個患者，入院診斷寫的『急性膽囊炎』，但第三天的病程記錄里改成了『膽總管結石合併膽管炎』。診斷修改的依據只寫了一句『MRCP提示膽總管末端結石』。」
他把病歷翻到那一頁，手指點在上面。
「從急性膽囊炎到膽總管結石，這個鑑別診斷的轉變過程，病程記錄里沒有完整體現。腹部B超提示膽囊壁增厚，為什麼沒有在第一時間考慮膽總管的問題？」
「直接等到MRCP出來才改診斷，中間隔了四十八小時。」他抬頭看向站在護士站後面的蕭明哲，「這本病歷是誰管的？」
蕭明哲站直了身體：「我。」
「蕭明哲，常春藤醫學博士。」陳學峰的語氣聽不出褒貶，「B超報告裡膽囊壁增厚伴膽總管擴張，你當時看到膽總管擴張的數據了嗎？」
蕭明哲的喉結動了一下。他記得那份B超報告。膽總管寬徑0.8厘米，正常上限。超聲科寫的是「膽總管上限」，沒有寫「擴張」。
「我看到了。」蕭明哲回答，「超聲報告描述為膽總管上限，0.8厘米。當時結合患者的墨菲征陽性和白細胞升高，首先考慮急性膽囊炎。」
「膽總管0.8厘米處於臨界值，我在第二天複查了肝功能，發現鹼性磷酸酶升高，才決定加做MRCP。」
「所以你承認，第一天的鑑別診斷里沒有列入膽總管結石的可能性？」
「第一天的病程記錄里寫了『需排除膽總管病變』。」
陳學峰翻回第一天的病程記錄，沿著文字讀了一遍。在鑑別診斷的第四條，確實寫著「膽總管結石待排」。
他合上病歷，沒再追問這一本。但他的表情沒有變化。
他把病歷放回去，從公文包里抽出一個牛皮紙文件袋。
「方院長，許教授，」他轉向方旭東和許正國，「既然是技術幫扶，光看病歷不夠。我帶了一個省一院的疑難病例，想借貴院急診科的團隊討論一下。」
方旭東看向許正國。許正國的表情很平靜，像是早就安排好的流程。
陳學峰從文件袋裡抽出一沓列印件，放在護士站的檯面上。
「患者張某，男，41歲。反覆高熱58天，最高體溫40.3℃。先後經歷了我院感染科、血液科、風濕免疫科三次轉科會診。」
他翻開第一頁，上面是密密麻麻的檢查結果。
「血培養六次，全部陰性。骨髓穿刺兩次，排除血液系統惡性腫瘤。ANA譜、ANCA、補體全套均陰性，排除常見自身免疫病。PET-CT提示脾臟輕度代謝增高，但活檢未見特異性病變。」
他抬起頭，目光掃過蕭明哲、許嘉音和趙鐵柱。
「58天，六次會診，省一院三個科室聯合排查。病因欄寫著兩個字，待查。」
陳學峰把列印件往前推了推：「我想聽聽，清河二院急診科的意見。」
急診科安靜了幾秒。空調出風口的嗡嗡聲，變得格外清晰。
蕭明哲拿起列印件，目光從第一行開始掃。許嘉音湊過來，兩個人的腦袋幾乎碰在一起。
趙鐵柱站在後面踮著腳看，嘴裡無聲地念著檢查結果上的數字。
許正國雙手背在身後，視線越過護士站，落在走廊盡頭那扇半開的辦公室門上。
門裡面，周懸正坐在桌前，保溫杯握在手裡，看著手機屏幕。
屏幕上是沈初夏發來的消息：「今天小果下午三點半放學，你去接還是我去接？」
周懸回了一個字：「我。」
他抬起頭，透過門縫，剛好看見陳學峰把病歷推向三個學生的動作。
保溫杯里的枸杞浮在水面上，被熱氣蒸得微微打轉。周懸擰上杯蓋，靠回椅背，沒有起身。
護士站那邊，蕭明哲翻到了檢查報告的最後一頁。他的手指停在最後一行會診意見上，眉頭越擰越緊。
許嘉音抬起頭，對上了陳學峰的目光。
陳學峰推了推眼鏡，嘴角微微上揚：「怎麼，看完了？有思路嗎？」