第203章 頂級預判
第203章 頂級預判
大示教室。
楊煦進來先發橘子。
大家一邊吃橘子，一邊聊正事。
楊煦道：「四十二床，BismuthIV型肝門部膽管癌，目前總膽紅素降到85，FLR測算在安全範圍內，今天這台手術，主刀我，一助江河，二助林海波，三助許晨，麻醉科老林，巡迴陳靜。」
他頓了頓：「後入路聯合大血管重建，難度大家都清楚，江河，你先把預案過一遍。」
江河拿起雷射筆，指向CT三維重建影像。
「這台手術的核心風險在兩個位置，第一，門靜脈右支受累，影像學提示這裡有一層模糊的低密度影，如果我們按常規從前方入路，解剖到這裡時，極有可能面臨門靜脈撕裂引起的大出血。」
楊煦：「對策？」
「避開前方雷區，直接走後入路，先游離肝後下腔靜脈，離斷肝短靜脈，把整個肝臟向左側翻轉，從後方暴露出門靜脈的分叉部，如果術中發現腫瘤和門靜脈右側壁粘連緻密，強行剝離不可行，直接上無損傷血管阻斷鉗，切除受累的部分靜脈壁，用6—0的Prolene線做連續縫合修補。」
楊煦點點頭：「可以，阻斷時間必須控制在二十分鐘內，阻斷前老林那邊要配合擴容，防止腸道淤血導致的血壓劇降。」
林培東在筆記本上記了一筆，點頭道：「沒問題，我會提前推注升壓藥，維持循環穩定。」
「第二個難點，右肝動脈，這裡必須切斷，切斷後的重建，我的方案是游離胃十二指腸動脈（GDA），向上翻轉進行端端吻合。」
林海波提出疑問：「江河，GDA的口徑如果和右肝動脈不匹配怎麼辦？而且向上翻轉的張力可能很大，術後一旦吻合口撕裂，患者立刻就是致死性的腹腔內出血。」
江河直接給出應對策略：「如果口徑相差超過三分之一，就改做斜面吻合，至於張力問題，游離GDA時，必須一直向下解剖到胰頭後方，切斷部分胰十二指腸上動脈的分支，釋放足夠的長度，萬一長度還是不夠，備選方案取一段大隱靜脈做中間橋接。」
楊煦提議：「如果GDA長度不夠，直接用脾動脈分支替代呢？術前做個脾動脈造影確認一下血管走向，這樣更穩妥。」
江河點頭：「同意楊老師的方案。」
整個示教室里，眾人一問一答。
林海波還能插上話，許晨早就聽懵了，完全跟不上節奏。
到最後只能轉轉筆。
這支筆是新買的，至於為什麼新買的你別問。
楊煦：「還有什麼補充的嗎？」
眾人搖頭。
「好，方案敲定，準備手術吧。」
更衣區。
江河摘下戒指，解開項鍊，將戒指穿在項鍊上。
而後放在胸口，在心裡默念了一句。
【祝願台上台下，一切平安順利。】
——
關上柜子，去洗手。
第一手術間。
患者趙有成已經平躺在手術台上，全身麻醉生效。
林培東比了個手勢：「生命體徵平穩，隨時可以開始。」
巡迴護士陳靜正在快速清點器械，確認無誤後看向台上的醫生。
楊煦站在主刀位，江河站在對側的一助位。
林海波和許晨分別站在兩人身側。
無影燈的光暈匯聚。
楊煦伸出右手：「22號刀。」
器械護士立刻將手術刀拍入楊煦掌心。
手術開始。
刀鋒劃破皮膚，切口迅速成型。
電刀跟進，一層層切開皮下脂肪。
進入腹腔。
肝臟情況暴露在視野中。
長期的重度黃疸導致肝臟呈現出暗沉的淤膽性綠色，質地偏硬。
「探查完畢，沒有腹腔轉移，和術前影像一致，江河。」
「明白。」
拉鉤，墊紗布。
江河動作極快。
楊煦：「超聲刀。」
游離肝周韌帶。
江河手持吸引器，幾乎貼著超聲刀的刀尖移動。
滲血在產生的瞬間就被江河吸走。
視野從頭到尾保持清晰。
切，吸，縫，剪。
兩人的動作行雲流水。
器械交替傳遞，節奏目不暇接。
站在二助位置的林海波，人有點發懵。
本來以為，作為科室里的資深主治，今天這台高難度手術自己雖然做不了主刀，但肯定能起到中流砥柱的輔助作用。
結果呢？
完全插不上手耶！
林海波突然有種自己當年剛實習的時候，在手術旁站如螻蟻的感覺。
我還以為我已經進化為主治，就不會再有這種感覺了，原來是想多了嗎？
而站在三助位置的許晨，狀態則完全不同。
他已經徹底放棄插手的想法，轉而開始學習了。
這套後入路的技術，只在科室的理論討論上聽過。
現在親眼看到楊煦和江河將肝臟翻轉，從後方直搗黃龍，他只覺得大開眼界。
一能看到這種級別的四級手術，而且是全新術式，絕對是賺大了！
手術推進極快，很快到了肝門區最兇險的位置。
「血管阻斷帶。」
分離門靜脈右支。
就在這時。
視野深處的情況突然發生了變化。
結締組織下方。
副右肝管竟然從門靜脈後方穿出，並且完全被纖維化腫瘤組織包裹。
這種解剖變異在術前CT上根本看不出來！
許晨的心跳瞬間加速。
他下意識地看向楊煦和江河，卻見這兩人毫無表情。
「江河。」
「明白。」
江河挑起變異的組織邊緣，阻斷鉗從門靜脈主幹的後方精準穿過。
咔噠。
剛好卡在變異組織和門靜脈正常管壁的交界線上。
楊煦緊隨其後，梅氏剪順著江河阻斷鉗的邊緣，利落下剪。
咔嚓。
纖維化的腫瘤組織連同那截變異的膽管被完整切下。
門靜脈主幹留下了一個梭形的缺口，但因為阻斷鉗的存在，沒有一滴血流出。
「6—0Prolene。」江河已經把持針器遞了過去。
楊煦接過來，開始連續縫合。
針尖在極小的空間內穿梭。
縫合完畢，鬆開阻斷鉗。
缺口滴血未漏，門靜脈血流瞬間恢復通暢。
整個過程不到兩分鐘。
許晨看傻了。
這就————解決了？
這就解決了？！
他們不用停下來想想的嗎？他們怎麼一點都不慌啊！
其實，許晨因為術前會議的時候發呆了，所以他根本不知道。
這種變異雖然罕見，但在術前的推演中，早就被江河納入了極端情況應急預案的範圍。
江河不僅考慮了常規粘連，甚至把膽管後位變異導致的主幹牽拉也算了進去。
所以，當這個危機真正出現時，楊煦和江河根本不需要交流。
早就預判到了。
一切盡在掌握中。
麻醉醫生林培東都看得直冒冷汗。
「這兩人，太牛了————」
江河很強，尤其是在診斷預判、胰腺領域的特殊手術以及超越時代的新術式上，有著冠絕世界的能力。
楊煦也很強，單論普外科解剖縫合，他絕對是國內最頂尖的那一撥人。
兩人強強聯手，才造就了眼前這種降維打擊般的手術節奏。
手術繼續推進。
擴大左半肝連同尾狀葉被順利切除。
現在，進入最後的掃尾和重建階段：
膽腸吻合。
「準備吻合。」楊煦說道。
由於患者長期重度黃疸，雖然術前做了PTCD減黃，但膽管壁依然處於水腫狀態。
楊煦用持針器捏住一根PDS縫線，進針，穿過膽管壁。
就在打結收線的間，脆弱的膽管壁因為承受不住縫線的張力，直接被割裂了一個小口子。
江河手裡的無齒鑷立刻按住撕裂的邊緣，沒讓缺口進一步擴大，同時向器械護士伸出右手，聲音沉穩果斷：「把精細持針器給我！再上7—0的Prolene線，雙頭針！」
隨後，江河道：「老師，換針，PDS線太硬，改用7—0血管線，不用連續縫合了。」
楊煦立刻接過江河遞來的7—0Prolene線。
江河：「降落傘技術。」
楊煦瞬間領會。
從多個受力點進針，不收緊，讓縫線像降落傘的傘繩一樣懸在空中。
等所有的縫線全部穿過膽管和腸管的管壁後，「收。」
楊煦輕喝一聲。
江河配合著他的動作，兩人同時均勻地向各個方向施加拉力。
脆弱的膽管和腸管壁在幾十根細線的均勻受力下，緩緩貼合在一起。
張力被完美分散，再沒有出現任何撕裂。
打結，固定。
一個原本棘手的併發症隱患，再次被秒解。
站在這邊的林海波和許晨，此刻已經沒有什麼劇烈的震驚情緒了。
從最初的頭皮發麻，到後來的目瞪口呆，再到現在————他們已經有些適應了。
這大概就是所謂的人麻了。
看著別人把四級手術當成闌尾炎來做，現在只會覺得：
哦，正常操作，畢竟是主任和江神。
主刀位上，楊煦十分興奮，可以說是酣暢淋漓！
這台手術做得實在是太爽了！
所有可能發生的意外情況全都在術前大會中討論過了，所有的操作都默契無間。
簡直是享受！
尤其是這個後入路的新術式，按理說在臨床實戰中應用，心裡多多少少會有些緊張。
但事實是，他全程沒有一絲慌亂。
因為對面站著江河。
有江河在，感覺就算閉著眼睛切，也會有人穩穩地幫他兜底。
踏馬的，我學生還是人類嗎？
楊煦在心裡暗罵了一句。
隨後，對江河的依賴程度+1。
而江河此刻也在心裡默默讚嘆。
老師不愧是老師。
全新的後入路理念，僅僅是術前討論了幾次，上台後竟然能執行得如此完美。
特別是剛才那個膽腸吻合的張力控制，換做一般的主治，即使用了降落傘技術，也極有可能因為拉力不均導致二次撕裂。
但楊老師的手感還是好呀，佩服。
「檢查腹腔，確認無出血點。」楊煦用溫鹽水沖洗了一下術區，仔細觀察了三分鐘，「留置引流管。」
陳靜遞上引流管。
江河將引流管固定在膽腸吻合口附近和右肝膈下。
「清點器械、敷料。」
「器械三十，縫針十二，紗布二十，核對無誤。」
「行了，許晨，你來關腹。」
「收到！」
許晨很開心。
雖然只是縫合，但這可是BismuthIV型肝門部膽管癌的極限切除手術啊！
能在這台手術的記錄上留下自己的名字，對他來說，參與感拉滿。
而林海波沉默了。
媽嘟，怎麼感覺自己比許晨還沒用？
他好歹還負責了關腹。
那我呢？
我來這台手術幹嘛來了？
見證奇蹟嗎？
大示教室。
楊煦進來先發橘子。
大家一邊吃橘子，一邊聊正事。
楊煦道：「四十二床，BismuthIV型肝門部膽管癌，目前總膽紅素降到85，FLR測算在安全範圍內，今天這台手術，主刀我，一助江河，二助林海波，三助許晨，麻醉科老林，巡迴陳靜。」
他頓了頓：「後入路聯合大血管重建，難度大家都清楚，江河，你先把預案過一遍。」
江河拿起雷射筆，指向CT三維重建影像。
「這台手術的核心風險在兩個位置，第一，門靜脈右支受累，影像學提示這裡有一層模糊的低密度影，如果我們按常規從前方入路，解剖到這裡時，極有可能面臨門靜脈撕裂引起的大出血。」
楊煦：「對策？」
「避開前方雷區，直接走後入路，先游離肝後下腔靜脈，離斷肝短靜脈，把整個肝臟向左側翻轉，從後方暴露出門靜脈的分叉部，如果術中發現腫瘤和門靜脈右側壁粘連緻密，強行剝離不可行，直接上無損傷血管阻斷鉗，切除受累的部分靜脈壁，用6—0的Prolene線做連續縫合修補。」
楊煦點點頭：「可以，阻斷時間必須控制在二十分鐘內，阻斷前老林那邊要配合擴容，防止腸道淤血導致的血壓劇降。」
林培東在筆記本上記了一筆，點頭道：「沒問題，我會提前推注升壓藥，維持循環穩定。」
「第二個難點，右肝動脈，這裡必須切斷，切斷後的重建，我的方案是游離胃十二指腸動脈（GDA），向上翻轉進行端端吻合。」
林海波提出疑問：「江河，GDA的口徑如果和右肝動脈不匹配怎麼辦？而且向上翻轉的張力可能很大，術後一旦吻合口撕裂，患者立刻就是致死性的腹腔內出血。」
江河直接給出應對策略：「如果口徑相差超過三分之一，就改做斜面吻合，至於張力問題，游離GDA時，必須一直向下解剖到胰頭後方，切斷部分胰十二指腸上動脈的分支，釋放足夠的長度，萬一長度還是不夠，備選方案取一段大隱靜脈做中間橋接。」
楊煦提議：「如果GDA長度不夠，直接用脾動脈分支替代呢？術前做個脾動脈造影確認一下血管走向，這樣更穩妥。」
江河點頭：「同意楊老師的方案。」
整個示教室里，眾人一問一答。
林海波還能插上話，許晨早就聽懵了，完全跟不上節奏。
到最後只能轉轉筆。
這支筆是新買的，至於為什麼新買的你別問。
楊煦：「還有什麼補充的嗎？」
眾人搖頭。
「好，方案敲定，準備手術吧。」
更衣區。
江河摘下戒指，解開項鍊，將戒指穿在項鍊上。
而後放在胸口，在心裡默念了一句。
【祝願台上台下，一切平安順利。】
——
關上柜子，去洗手。
第一手術間。
患者趙有成已經平躺在手術台上，全身麻醉生效。
林培東比了個手勢：「生命體徵平穩，隨時可以開始。」
巡迴護士陳靜正在快速清點器械，確認無誤後看向台上的醫生。
楊煦站在主刀位，江河站在對側的一助位。
林海波和許晨分別站在兩人身側。
無影燈的光暈匯聚。
楊煦伸出右手：「22號刀。」
器械護士立刻將手術刀拍入楊煦掌心。
手術開始。
刀鋒劃破皮膚，切口迅速成型。
電刀跟進，一層層切開皮下脂肪。
進入腹腔。
肝臟情況暴露在視野中。
長期的重度黃疸導致肝臟呈現出暗沉的淤膽性綠色，質地偏硬。
「探查完畢，沒有腹腔轉移，和術前影像一致，江河。」
「明白。」
拉鉤，墊紗布。
江河動作極快。
楊煦：「超聲刀。」
游離肝周韌帶。
江河手持吸引器，幾乎貼著超聲刀的刀尖移動。
滲血在產生的瞬間就被江河吸走。
視野從頭到尾保持清晰。
切，吸，縫，剪。
兩人的動作行雲流水。
器械交替傳遞，節奏目不暇接。
站在二助位置的林海波，人有點發懵。
本來以為，作為科室里的資深主治，今天這台高難度手術自己雖然做不了主刀，但肯定能起到中流砥柱的輔助作用。
結果呢？
完全插不上手耶！
林海波突然有種自己當年剛實習的時候，在手術旁站如螻蟻的感覺。
我還以為我已經進化為主治，就不會再有這種感覺了，原來是想多了嗎？
而站在三助位置的許晨，狀態則完全不同。
他已經徹底放棄插手的想法，轉而開始學習了。
這套後入路的技術，只在科室的理論討論上聽過。
現在親眼看到楊煦和江河將肝臟翻轉，從後方直搗黃龍，他只覺得大開眼界。
一能看到這種級別的四級手術，而且是全新術式，絕對是賺大了！
手術推進極快，很快到了肝門區最兇險的位置。
「血管阻斷帶。」
分離門靜脈右支。
就在這時。
視野深處的情況突然發生了變化。
結締組織下方。
副右肝管竟然從門靜脈後方穿出，並且完全被纖維化腫瘤組織包裹。
這種解剖變異在術前CT上根本看不出來！
許晨的心跳瞬間加速。
他下意識地看向楊煦和江河，卻見這兩人毫無表情。
「江河。」
「明白。」
江河挑起變異的組織邊緣，阻斷鉗從門靜脈主幹的後方精準穿過。
咔噠。
剛好卡在變異組織和門靜脈正常管壁的交界線上。
楊煦緊隨其後，梅氏剪順著江河阻斷鉗的邊緣，利落下剪。
咔嚓。
纖維化的腫瘤組織連同那截變異的膽管被完整切下。
門靜脈主幹留下了一個梭形的缺口，但因為阻斷鉗的存在，沒有一滴血流出。
「6—0Prolene。」江河已經把持針器遞了過去。
楊煦接過來，開始連續縫合。
針尖在極小的空間內穿梭。
縫合完畢，鬆開阻斷鉗。
缺口滴血未漏，門靜脈血流瞬間恢復通暢。
整個過程不到兩分鐘。
許晨看傻了。
這就————解決了？
這就解決了？！
他們不用停下來想想的嗎？他們怎麼一點都不慌啊！
其實，許晨因為術前會議的時候發呆了，所以他根本不知道。
這種變異雖然罕見，但在術前的推演中，早就被江河納入了極端情況應急預案的範圍。
江河不僅考慮了常規粘連，甚至把膽管後位變異導致的主幹牽拉也算了進去。
所以，當這個危機真正出現時，楊煦和江河根本不需要交流。
早就預判到了。
一切盡在掌握中。
麻醉醫生林培東都看得直冒冷汗。
「這兩人，太牛了————」
江河很強，尤其是在診斷預判、胰腺領域的特殊手術以及超越時代的新術式上，有著冠絕世界的能力。
楊煦也很強，單論普外科解剖縫合，他絕對是國內最頂尖的那一撥人。
兩人強強聯手，才造就了眼前這種降維打擊般的手術節奏。
手術繼續推進。
擴大左半肝連同尾狀葉被順利切除。
現在，進入最後的掃尾和重建階段：
膽腸吻合。
「準備吻合。」楊煦說道。
由於患者長期重度黃疸，雖然術前做了PTCD減黃，但膽管壁依然處於水腫狀態。
楊煦用持針器捏住一根PDS縫線，進針，穿過膽管壁。
就在打結收線的間，脆弱的膽管壁因為承受不住縫線的張力，直接被割裂了一個小口子。
江河手裡的無齒鑷立刻按住撕裂的邊緣，沒讓缺口進一步擴大，同時向器械護士伸出右手，聲音沉穩果斷：「把精細持針器給我！再上7—0的Prolene線，雙頭針！」
隨後，江河道：「老師，換針，PDS線太硬，改用7—0血管線，不用連續縫合了。」
楊煦立刻接過江河遞來的7—0Prolene線。
江河：「降落傘技術。」
楊煦瞬間領會。
從多個受力點進針，不收緊，讓縫線像降落傘的傘繩一樣懸在空中。
等所有的縫線全部穿過膽管和腸管的管壁後，「收。」
楊煦輕喝一聲。
江河配合著他的動作，兩人同時均勻地向各個方向施加拉力。
脆弱的膽管和腸管壁在幾十根細線的均勻受力下，緩緩貼合在一起。
張力被完美分散，再沒有出現任何撕裂。
打結，固定。
一個原本棘手的併發症隱患，再次被秒解。
站在這邊的林海波和許晨，此刻已經沒有什麼劇烈的震驚情緒了。
從最初的頭皮發麻，到後來的目瞪口呆，再到現在————他們已經有些適應了。
這大概就是所謂的人麻了。
看著別人把四級手術當成闌尾炎來做，現在只會覺得：
哦，正常操作，畢竟是主任和江神。
主刀位上，楊煦十分興奮，可以說是酣暢淋漓！
這台手術做得實在是太爽了！
所有可能發生的意外情況全都在術前大會中討論過了，所有的操作都默契無間。
簡直是享受！
尤其是這個後入路的新術式，按理說在臨床實戰中應用，心裡多多少少會有些緊張。
但事實是，他全程沒有一絲慌亂。
因為對面站著江河。
有江河在，感覺就算閉著眼睛切，也會有人穩穩地幫他兜底。
踏馬的，我學生還是人類嗎？
楊煦在心裡暗罵了一句。
隨後，對江河的依賴程度+1。
而江河此刻也在心裡默默讚嘆。
老師不愧是老師。
全新的後入路理念，僅僅是術前討論了幾次，上台後竟然能執行得如此完美。
特別是剛才那個膽腸吻合的張力控制，換做一般的主治，即使用了降落傘技術，也極有可能因為拉力不均導致二次撕裂。
但楊老師的手感還是好呀，佩服。
「檢查腹腔，確認無出血點。」楊煦用溫鹽水沖洗了一下術區，仔細觀察了三分鐘，「留置引流管。」
陳靜遞上引流管。
江河將引流管固定在膽腸吻合口附近和右肝膈下。
「清點器械、敷料。」
「器械三十，縫針十二，紗布二十，核對無誤。」
「行了，許晨，你來關腹。」
「收到！」
許晨很開心。
雖然只是縫合，但這可是BismuthIV型肝門部膽管癌的極限切除手術啊！
能在這台手術的記錄上留下自己的名字，對他來說，參與感拉滿。
而林海波沉默了。
媽嘟，怎麼感覺自己比許晨還沒用？
他好歹還負責了關腹。
那我呢？
我來這台手術幹嘛來了？
見證奇蹟嗎？