第363章 配合
來到京都的第二個月，周成已經徹底在急診介入組站住了腳跟。
這天早上交班，李主任拿著一份厚厚的病歷，臉色嚴肅。
「今天有台硬骨頭，72歲男性，反覆胸痛半年，加重一周。外院造影顯示三支病變，前降支近段慢性完全閉塞（CTO），閉塞段長約25mm，合併重度鈣化，J-CTO評分3分。」
「同時前降支中段分叉病變，累及第一對角支開口，狹窄95%。右冠遠段也有70%狹窄。」
「患者有30年糖尿病、25年高血壓病史，10年前得過陳舊性下壁心梗，心功能Ⅲ級。」
「心外科評估過，建議搭橋，但患者和家屬堅決拒絕，要求做介入。」
介入辦公室里一片安靜。
所有介入醫生都眉頭緊皺。
J-CTO評分3分，屬於高難度CTO病變，開通成功率不到60%。
再合併重度鈣化和分叉病變，風險極高，稍有不慎就會出現冠脈穿孔、心包填塞、急性心梗等嚴重併發症。
「這台手術誰願意來和我一起做？」李主任掃了一眼眾人。
這話一出，沒人說話。
徐偉和羅海波低著頭，他們連簡單的CTO都沒碰過，更別說這麼複雜的手術。
其他幾個本院的年輕醫生也面露難色，這種級別的手術，他們只能當助手。
「我來吧。」周成先開口，「我之前在京華做過幾例J-CTO評分2分的病變，有一點經驗。」
「我跟周成一起做。」林峰立刻接話，「我在德國進修的時候，跟著導師做過很多3分以上的CTO，逆嚮導絲技術比較熟。鈣化病變的處理，周成比我有經驗，我們倆配合，成功率更高。」
李主任點了點頭，臉上露出滿意的笑容：「好，就你們倆。術前準備要做充分，備好IABP、ECMO，心外科隨時待命。手術定在上午十點，你們倆先去跟家屬談話，再仔細研究一下造影錄像，制定手術方案。」
「好的，李主任。」兩人同時點頭。
交完班，周成和林峰一起去了醫生辦公室，調出患者的造影錄像，反覆播放。
「你看，前降支近段閉塞，殘端是鈍頭，而且有鈣化結節，正向開通難度很大。」林峰指著屏幕，「同側的間隔支側支循環很好，直徑夠粗，走行也比較直，適合做逆向。我在德國的時候，這種情況一般首選逆嚮導絲技術，成功率比正向高很多。」
周成點了點頭：「我同意。不過閉塞段鈣化很重，就算導絲過去了，球囊也不一定能擴開。得提前備好切割球囊、棘突球囊，還有旋磨儀，必要時做冠脈旋磨。另外分叉病變的處理，你有什麼想法？」
「用DK crush技術。」林峰說，「我在德國做過很多例，對於這種累及邊支開口的重度狹窄，DK crush的遠期效果比其他雙支架技術好。先處理邊支，再處理主支，最後對吻擴張，成功率很高。」
「好。」周成說，「那我們的手術方案就是：先嘗試正向開通，如果半小時內過不去，立刻轉逆向。導絲會師後，先旋磨鈣化病變，再用切割球囊預擴，然後植入主支支架，用DK crush技術處理分叉病變，最後處理右冠的狹窄。」
「沒問題。」林峰點了點頭，「逆向的部分交給我，正向和鈣化處理你來，分叉病變我們一起做。」
兩人又仔細討論了手術中可能出現的併發症和應對措施。
直到九點半，才一起去了介入手術室。
……
患者已經被推上了手術床，連接好心電監護。
護士和技師已經把所有器械都準備好了，旋磨儀、IABP、ECMO都在旁邊待命。
「準備好了嗎？」李主任穿好鉛衣，站在鉛屏風後面，「開始吧。」
「開始。」周成點了點頭，拿起穿刺針，右側橈動脈穿刺一次成功，置入7F動脈鞘。
林峰配合他，送入左冠造影導管，再次造影確認病變情況。
「先試正向。」周成說，「用Fielder XT導絲，微導管支撐。」
林峰遞過導絲和微導管。
周成操控導絲，試著穿過閉塞段。
但閉塞段的鈣化太硬了，導絲頭端幾次都被彈了回來，始終無法通過。
「換硬導絲試試。」李主任說。
周成換了一根Conquest Pro導絲，再次嘗試。
導絲頭端頂著鈣化斑塊，慢慢往前推進，好不容易前進了5mm，突然「啪」的一聲，導絲穿出了血管壁，進入了心包外膜。
「不好，穿孔了！」徐偉驚呼一聲。
「別慌。」周成很冷靜，立刻回撤導絲，「微導管跟進，注入造影劑確認穿孔位置。」
林峰配合他，把微導管送到穿孔處，推注少量造影劑。
屏幕上顯示，穿孔很小，只有少量造影劑外滲，沒有心包填塞的跡象。
「不用處理，繼續手術。」李主任說，「轉逆向吧，正向看來是過不去了。」
「好。」林峰點了點頭，「穿刺右側股動脈，置入8F動脈鞘，送右冠造影導管到右冠開口，找間隔支側支循環。」
周成配合他，完成股動脈穿刺。
林峰操控右冠造影導管，找到合適的間隔支側支，送入Sion導絲，順著側支循環慢慢往前推送。
側支循環很迂曲，導絲好幾次都進入了分支。
林峰沒有著急，輕輕轉動導絲，調整頭端彎度，一點點順著主支走行推進。
周成站在旁邊，緊緊盯著屏幕，時不時提醒他。
「往左一點，那邊有個分支。」
「慢一點，前面血管變細了。」
二十分鐘後，導絲終於順利通過側支循環，到達了前降支閉塞段的遠端。
「好！導絲到位了！」
林峰鬆了口氣，額頭上已經冒出了冷汗。
「接下來是導絲會師。」周成說，「我在正向送一根微導管，你把逆嚮導絲穿進微導管里。」
兩人配合得非常默契。
周成操控正向微導管，調整位置，林峰操控逆嚮導絲，精準地穿進了微導管的開口。
當導絲從正向微導管的尾端露出來的時候，手術室里響起了一陣小聲的歡呼。
「成功會師了！」
「太厲害了！」
接下來是處理鈣化病變。
周成送入旋磨導管，用1.25mm的旋磨頭，以16萬轉/分鐘的速度，對閉塞段的鈣化斑塊進行旋磨。
旋磨下來的鈣化顆粒隨著血流沖走，血管腔逐漸變大。
「換1.5mm旋磨頭，再磨一次。」周成說。
林峰點點頭，更換旋磨頭。
再次旋磨後，造影顯示，閉塞段的鈣化大部分被磨掉了，血管腔明顯擴大。
「用2.0mm切割球囊預擴，壓力8atm，擴張30秒。」周成一邊操作，一邊說道。
球囊擴張後，再次造影，沒有出現夾層。
「選3.5*30mm藥物洗脫支架，覆蓋前降支近段閉塞段。」
周成精準定位支架位置，以14atm的壓力釋放。
造影顯示，支架貼壁良好，前降支近段血流恢復TIMI3級。
「接下來處理分叉病變。」林峰說，「先送導絲到第一對角支，用2.0mm球囊預擴邊支開口。」
周成操控導絲，順利進入第一對角支。
林峰配合他，送入球囊預擴，然後送入邊支支架，定位在邊支開口，以12atm釋放。
「接下來是DK crush的關鍵步驟，擠壓邊支支架。」林峰說，「送主支球囊到分叉處，壓力16atm，擠壓邊支支架的突出部分。」
周成點點頭，送入主支球囊，精準定位後加壓擴張。
擠壓完成後，再次送導絲穿過邊支支架網眼，進入邊支遠端。
「最後對吻擴張。」周成說，「主支3.0mm球囊，邊支2.5mm球囊，同時加壓12atm。」
兩人同時操控球囊，完成對吻擴張。
再次造影，主支和邊支的血流都非常通暢，沒有殘餘狹窄，支架貼壁完美。
「最後處理右冠遠段的狹窄。」周成說，「送2.5*18mm藥物洗脫支架，定位後釋放。」
……
這天早上交班，李主任拿著一份厚厚的病歷，臉色嚴肅。
「今天有台硬骨頭，72歲男性，反覆胸痛半年，加重一周。外院造影顯示三支病變，前降支近段慢性完全閉塞（CTO），閉塞段長約25mm，合併重度鈣化，J-CTO評分3分。」
「同時前降支中段分叉病變，累及第一對角支開口，狹窄95%。右冠遠段也有70%狹窄。」
「患者有30年糖尿病、25年高血壓病史，10年前得過陳舊性下壁心梗，心功能Ⅲ級。」
「心外科評估過，建議搭橋，但患者和家屬堅決拒絕，要求做介入。」
介入辦公室里一片安靜。
所有介入醫生都眉頭緊皺。
J-CTO評分3分，屬於高難度CTO病變，開通成功率不到60%。
再合併重度鈣化和分叉病變，風險極高，稍有不慎就會出現冠脈穿孔、心包填塞、急性心梗等嚴重併發症。
「這台手術誰願意來和我一起做？」李主任掃了一眼眾人。
這話一出，沒人說話。
徐偉和羅海波低著頭，他們連簡單的CTO都沒碰過，更別說這麼複雜的手術。
其他幾個本院的年輕醫生也面露難色，這種級別的手術，他們只能當助手。
「我來吧。」周成先開口，「我之前在京華做過幾例J-CTO評分2分的病變，有一點經驗。」
「我跟周成一起做。」林峰立刻接話，「我在德國進修的時候，跟著導師做過很多3分以上的CTO，逆嚮導絲技術比較熟。鈣化病變的處理，周成比我有經驗，我們倆配合，成功率更高。」
李主任點了點頭，臉上露出滿意的笑容：「好，就你們倆。術前準備要做充分，備好IABP、ECMO，心外科隨時待命。手術定在上午十點，你們倆先去跟家屬談話，再仔細研究一下造影錄像，制定手術方案。」
「好的，李主任。」兩人同時點頭。
交完班，周成和林峰一起去了醫生辦公室，調出患者的造影錄像，反覆播放。
「你看，前降支近段閉塞，殘端是鈍頭，而且有鈣化結節，正向開通難度很大。」林峰指著屏幕，「同側的間隔支側支循環很好，直徑夠粗，走行也比較直，適合做逆向。我在德國的時候，這種情況一般首選逆嚮導絲技術，成功率比正向高很多。」
周成點了點頭：「我同意。不過閉塞段鈣化很重，就算導絲過去了，球囊也不一定能擴開。得提前備好切割球囊、棘突球囊，還有旋磨儀，必要時做冠脈旋磨。另外分叉病變的處理，你有什麼想法？」
「用DK crush技術。」林峰說，「我在德國做過很多例，對於這種累及邊支開口的重度狹窄，DK crush的遠期效果比其他雙支架技術好。先處理邊支，再處理主支，最後對吻擴張，成功率很高。」
「好。」周成說，「那我們的手術方案就是：先嘗試正向開通，如果半小時內過不去，立刻轉逆向。導絲會師後，先旋磨鈣化病變，再用切割球囊預擴，然後植入主支支架，用DK crush技術處理分叉病變，最後處理右冠的狹窄。」
「沒問題。」林峰點了點頭，「逆向的部分交給我，正向和鈣化處理你來，分叉病變我們一起做。」
兩人又仔細討論了手術中可能出現的併發症和應對措施。
直到九點半，才一起去了介入手術室。
……
患者已經被推上了手術床，連接好心電監護。
護士和技師已經把所有器械都準備好了，旋磨儀、IABP、ECMO都在旁邊待命。
「準備好了嗎？」李主任穿好鉛衣，站在鉛屏風後面，「開始吧。」
「開始。」周成點了點頭，拿起穿刺針，右側橈動脈穿刺一次成功，置入7F動脈鞘。
林峰配合他，送入左冠造影導管，再次造影確認病變情況。
「先試正向。」周成說，「用Fielder XT導絲，微導管支撐。」
林峰遞過導絲和微導管。
周成操控導絲，試著穿過閉塞段。
但閉塞段的鈣化太硬了，導絲頭端幾次都被彈了回來，始終無法通過。
「換硬導絲試試。」李主任說。
周成換了一根Conquest Pro導絲，再次嘗試。
導絲頭端頂著鈣化斑塊，慢慢往前推進，好不容易前進了5mm，突然「啪」的一聲，導絲穿出了血管壁，進入了心包外膜。
「不好，穿孔了！」徐偉驚呼一聲。
「別慌。」周成很冷靜，立刻回撤導絲，「微導管跟進，注入造影劑確認穿孔位置。」
林峰配合他，把微導管送到穿孔處，推注少量造影劑。
屏幕上顯示，穿孔很小，只有少量造影劑外滲，沒有心包填塞的跡象。
「不用處理，繼續手術。」李主任說，「轉逆向吧，正向看來是過不去了。」
「好。」林峰點了點頭，「穿刺右側股動脈，置入8F動脈鞘，送右冠造影導管到右冠開口，找間隔支側支循環。」
周成配合他，完成股動脈穿刺。
林峰操控右冠造影導管，找到合適的間隔支側支，送入Sion導絲，順著側支循環慢慢往前推送。
側支循環很迂曲，導絲好幾次都進入了分支。
林峰沒有著急，輕輕轉動導絲，調整頭端彎度，一點點順著主支走行推進。
周成站在旁邊，緊緊盯著屏幕，時不時提醒他。
「往左一點，那邊有個分支。」
「慢一點，前面血管變細了。」
二十分鐘後，導絲終於順利通過側支循環，到達了前降支閉塞段的遠端。
「好！導絲到位了！」
林峰鬆了口氣，額頭上已經冒出了冷汗。
「接下來是導絲會師。」周成說，「我在正向送一根微導管，你把逆嚮導絲穿進微導管里。」
兩人配合得非常默契。
周成操控正向微導管，調整位置，林峰操控逆嚮導絲，精準地穿進了微導管的開口。
當導絲從正向微導管的尾端露出來的時候，手術室里響起了一陣小聲的歡呼。
「成功會師了！」
「太厲害了！」
接下來是處理鈣化病變。
周成送入旋磨導管，用1.25mm的旋磨頭，以16萬轉/分鐘的速度，對閉塞段的鈣化斑塊進行旋磨。
旋磨下來的鈣化顆粒隨著血流沖走，血管腔逐漸變大。
「換1.5mm旋磨頭，再磨一次。」周成說。
林峰點點頭，更換旋磨頭。
再次旋磨後，造影顯示，閉塞段的鈣化大部分被磨掉了，血管腔明顯擴大。
「用2.0mm切割球囊預擴，壓力8atm，擴張30秒。」周成一邊操作，一邊說道。
球囊擴張後，再次造影，沒有出現夾層。
「選3.5*30mm藥物洗脫支架，覆蓋前降支近段閉塞段。」
周成精準定位支架位置，以14atm的壓力釋放。
造影顯示，支架貼壁良好，前降支近段血流恢復TIMI3級。
「接下來處理分叉病變。」林峰說，「先送導絲到第一對角支，用2.0mm球囊預擴邊支開口。」
周成操控導絲，順利進入第一對角支。
林峰配合他，送入球囊預擴，然後送入邊支支架，定位在邊支開口，以12atm釋放。
「接下來是DK crush的關鍵步驟，擠壓邊支支架。」林峰說，「送主支球囊到分叉處，壓力16atm，擠壓邊支支架的突出部分。」
周成點點頭，送入主支球囊，精準定位後加壓擴張。
擠壓完成後，再次送導絲穿過邊支支架網眼，進入邊支遠端。
「最後對吻擴張。」周成說，「主支3.0mm球囊，邊支2.5mm球囊，同時加壓12atm。」
兩人同時操控球囊，完成對吻擴張。
再次造影，主支和邊支的血流都非常通暢，沒有殘餘狹窄，支架貼壁完美。
「最後處理右冠遠段的狹窄。」周成說，「送2.5*18mm藥物洗脫支架，定位後釋放。」
……