第四十三章 雜交手術室里的六小時
上午十點，雜交手術室。
這個房間比普通手術室大了一倍，左側是傳統手術區域，右側是DSA設備。此刻，兩台手術床並在一起，上面躺著那個年輕的患者。患者已經全麻，氣管插管連接呼吸機，身上有十幾根監測線路。
神經外科團隊在右側，心外科團隊在左側。江嶼穿著手術衣，站在中間位置，像交響樂團的指揮。
「開始計時。」江嶼說。
神經外科主任在DSA引導下，將一根細長的穿刺針經顱骨鑽孔，刺入右側額葉的膿腫腔。屏幕上，針尖位置精準，緩緩抽出黃綠色的膿液——20毫升。
「膿液送培養和藥敏。」神經外科主任一邊操作一邊說，「留置引流管，接閉式引流袋。現在放置顱內壓探頭……」
與此同時，心外科團隊在左側消毒鋪巾，暴露胸骨區域。江嶼拿起手術刀，在中線切開皮膚。出血很少——患者血小板已經低到危險值（3萬/μL），凝血功能極差。
「準備自體血回輸。」江嶼下令。這是處理凝血功能障礙患者的常規做法：將術中出血收集、過濾、濃縮後再輸回患者體內，減少異體血需求。
一層層分離，胸骨暴露。江嶼用電動胸骨鋸鋸開胸骨，聲音在安靜的手術室里格外清晰。胸骨撐開器撐開胸腔，心臟暴露——因為主動脈瓣關閉不全，左心室顯著擴大，像一隻過度充氣的氣球，隨時可能破裂。
「建立體外循環。」
這是最關鍵的步驟之一。感染性心內膜炎的患者，血管壁因為炎症而脆弱，插管時容易損傷。江嶼選擇在股動脈和股靜脈插管——遠離心臟感染區域，減少術中栓子脫落風險。
股動脈插管順利，但股靜脈插管遇到了困難：患者因為長期臥床，下肢深靜脈有血栓形成，導管無法通過。
「改經頸內靜脈插管。」江嶼當機立斷。
麻醉醫生快速在患者頸部消毒，穿刺頸內靜脈，送入導絲。江嶼在X光透視下，將靜脈引流管經上腔靜脈送入右心房。過程順利。
體外循環建立，機器啟動。暗紅色的靜脈血被引出，經過氧合器變成鮮紅色，再泵回動脈系統。
「降溫至28℃。」江嶼下令。低溫可以降低代謝率，保護重要器官（特別是已經受損的大腦）在缺血期間少受傷害。
當體溫降到目標值，江嶼在升主動脈上夾閉阻斷鉗，灌注冷血停跳液。心臟從顫動到靜止。
現在，可以處理感染灶了。
江嶼切開升主動脈。瞬間，所有人都看到了那個恐怖的景象：
主動脈瓣的三個瓣葉已經面目全非，被黃白色的贅生物覆蓋、侵蝕。最大的贅生物像個腐爛的菜花，直徑超過2.5厘米，隨著之前的心臟搏動而擺動，不斷有微小碎片脫落——那些就是形成腦膿腫的栓子。
更嚴重的是，感染已經蔓延到瓣環周圍，形成膿腫。主動脈根部部分組織壞死，像被蟲蛀的木頭。
「需要做主動脈根部置換。」江嶼做出判斷。
這比單純的瓣膜置換複雜得多。需要切除整個病變的主動脈根部，用帶瓣膜的人工血管替換，並將冠狀動脈重新移植到新血管上。
「Bentall手術？」器械護士確認。
「對。準備26毫米帶瓣管道，8-0 Prolene線。」
Bentall手術是心外科最複雜的手術之一，以英國外科醫生Hugh Bentall命名。江嶼前世（江時安）完成過上百例，但都是在擇期手術、患者狀態良好的情況下。現在是急診，患者處於感染性休克，難度倍增。
他先切除病變的主動脈瓣和周圍組織，清除所有可見的感染物質。然後用含抗生素的溶液反覆沖洗手術野。
「帶瓣管道。」
人工血管遞過來。江嶼先用4-0 Prolene線將管道遠端與升主動脈殘端吻合。這是基本功，但要求每一針都精準均勻，因為術後這裡要承受心臟泵出的全部壓力。
「遠端吻合完成。現在移植左冠狀動脈。」
這是最精細的部分。冠狀動脈開口只有3-4毫米，需要在人工血管上開一個匹配的小窗，用8-0縫線（比頭髮絲還細）做連續縫合。針距不能超過1毫米，打結力度要恰到好處——太松會漏血，太緊會撕裂血管。
江嶼在放大鏡下操作。他的手穩如磐石，針尖在血管壁間穿行，像最靈巧的繡工。一針，兩針，三針……左冠狀動脈移植完成。
「測試。」他鬆開阻斷鉗，讓少量血流通過。吻合口完美，無滲漏。
「現在右冠狀動脈。」
同樣的精細操作。右冠狀動脈因為位置更深，操作空間更小。江嶼調整手術床角度，讓心臟位置更適合暴露。
就在這時，監護儀報警。
麻醉醫生急促報告：「顱內壓升高！從15mmHg升到28mmHg！」
正常顱內壓應該低於20mmHg，超過25mmHg就是危險信號，可能發生腦疝。
「腦室引流管通暢嗎？」神經外科主任問。
「通暢，引流量沒有增加。」
「可能是手術操作導致的血壓波動，或者新的栓子脫落。」江時安的聲音從擴音器傳來，「江醫生，加快速度。每多一分鐘，腦損傷風險就增加一分。」
江嶼深吸一口氣。他的手更快了，但依然精準。右冠狀動脈移植完成，測試無滲漏。
「開始復溫。準備撤離體外循環。」
但問題接踵而至。因為感染和休克，患者的心肌功能嚴重受損。當體外循環流量減少，心臟開始承擔泵血功能時，血壓直線下降：80/50...70/40...60/30...
「多巴胺10μg/kg/min，腎上腺素0.05μg/kg/min泵入！」江嶼下令。
血管活性藥物注入，血壓勉強維持在65/35。但心臟收縮無力，超聲顯示左心室射血分數只有25%（正常>55%）。
「需要IABP（主動脈內球囊反搏）支持。」江嶼判斷。
IABP是一種機械輔助裝置：在主動脈內放置一個球囊，在心臟舒張期充氣，增加冠狀動脈血流；在收縮期放氣，降低心臟後負荷。相當於給疲憊的心臟一個「幫手」。
但放置IABP需要穿刺股動脈，而患者股動脈已經用於體外循環插管。
「經腋動脈放置。」江嶼做出決定。
這很少見，因為腋動脈位置深，穿刺難度大。但此刻別無選擇。
麻醉醫生快速消毒左腋窩區域，在超聲引導下穿刺腋動脈，送入IABP導管。X光確認位置正確後，機器啟動。球囊隨著心電圖節律規律地充氣放氣。
效果立竿見影：血壓回升到85/50，心臟負荷減輕。
「可以撤離體外循環了。」
一步步減少體外循環流量，讓心臟逐漸接管。血壓、心率、血氧保持穩定。
「體外循環撤離完成。」
機器停止，管道拔除。心臟自主跳動，雖然還很虛弱，但在IABP輔助下，足以維持生命。
現在，只剩下關胸了。但就在準備縫合胸骨時，麻醉醫生再次報告：
「體溫升高！從36.5℃升到38.2℃！」
術後發熱可能是感染未控制，也可能是輸血反應，或者惡性高熱。但在這個感染性心內膜炎患者身上，最可能的是——感染復發或擴散。
「血培養術中留樣送檢了嗎？」江嶼問。
「送了，但結果至少要24小時。」
「先經驗性用藥。萬古黴素加量，再加一個抗G-菌的。」江嶼快速決定，「另外，查降鈣素原和CRP（感染指標）。」
關胸完成時，牆上的時鐘指向下午四點。手術歷時六小時。
患者被轉運到心臟外科監護室。江嶼跟著轉運床，身上手術服濕透，不知是汗水還是沖洗液。
在監護室門口，患者父母等在那裡。看到兒子身上插滿管子但監護儀數字穩定，母親再次淚流滿面。
「手術……成功了嗎？」父親顫抖著問。
「心臟部分成功了。」江嶼實話實說，「感染灶清除，瓣膜置換完成。但腦部的情況還要看，感染是否控制住也要看。接下來24小時是關鍵。」
「那我們……能做什麼？」
「祈禱。」江嶼說，「還有，相信他。二十四歲，年輕，身體有很強的恢復潛力。」
回到手術室，江嶼脫下手術服，走到洗手池邊。鏡子裡的他臉色蒼白，眼窩深陷，但眼睛裡有光——那種與死神搏鬥後倖存的光芒。
江時安的聲音從牆上的通話器傳來：「手術很精彩。特別是腋動脈IABP的決策，很果斷。」
「謝謝。」江嶼洗手，冰冷的水流沖刷著手臂，「但戰鬥還沒結束。術後感染控制、腦功能恢復、心功能康復……每一關都很難。」
「我知道。」江時安靜了一下，「所以我會讓時安醫療的感染團隊介入，他們有處理多重耐藥菌的經驗。另外，康復團隊也可以提供遠程指導。」
這種支持已經超越了普通的會診。江嶼感到困惑：「江教授，您為什麼……對這個病例投入這麼多資源？」
通話器里沉默了很久。然後江時安說：
「因為我想彌補。彌補二十四年前那個女孩，彌補這些年來所有因為『風險太高』而被放棄的患者。江嶼，你讓我明白了一件事：醫學的進步，不是在實驗室里發論文，是在手術室里救那些最難救的人。」
他頓了頓：「這個患者如果活下來，我會把他的病例寫成詳細報告，發到國際期刊上。不是炫耀技術，是想告訴全世界：即使在資源有限的條件下，通過多學科協作和精準決策，我們也能挑戰不可能。」
江嶼看著鏡子裡的自己，突然笑了：「您越來越像我了。」
「也許吧。」江時安也笑了，「也許我們本來就很像。」
通話結束。江嶼擦乾手，走出手術室。走廊里，夕陽透過窗戶照進來，在地面上投下長長的光影。
他走到窗前，看著樓下的花園。幾個康復期的患者在散步，家屬推著輪椅，護士在輕聲指導。
這就是醫院：有人在這裡死去，有人在這裡重生；有人在這裡絕望，有人在這裡希望。
而醫生，是那個在生死之間搭建橋樑的人。
手機震動，是蘇晚晴：「手術結束了嗎？我做了晚飯，等你回來。」
江嶼回覆：「結束了，患者暫時穩定。我馬上回。」
「好。另外，王大山一家想請你吃飯，說孩子今天第一次笑了。」
看到這條信息，江嶼感到心裡湧起暖流。那個複雜先心病的孩子，術後一個月，第一次笑了。
這就是堅持的意義。
這個房間比普通手術室大了一倍，左側是傳統手術區域，右側是DSA設備。此刻，兩台手術床並在一起，上面躺著那個年輕的患者。患者已經全麻，氣管插管連接呼吸機，身上有十幾根監測線路。
神經外科團隊在右側，心外科團隊在左側。江嶼穿著手術衣，站在中間位置，像交響樂團的指揮。
「開始計時。」江嶼說。
神經外科主任在DSA引導下，將一根細長的穿刺針經顱骨鑽孔，刺入右側額葉的膿腫腔。屏幕上，針尖位置精準，緩緩抽出黃綠色的膿液——20毫升。
「膿液送培養和藥敏。」神經外科主任一邊操作一邊說，「留置引流管，接閉式引流袋。現在放置顱內壓探頭……」
與此同時，心外科團隊在左側消毒鋪巾，暴露胸骨區域。江嶼拿起手術刀，在中線切開皮膚。出血很少——患者血小板已經低到危險值（3萬/μL），凝血功能極差。
「準備自體血回輸。」江嶼下令。這是處理凝血功能障礙患者的常規做法：將術中出血收集、過濾、濃縮後再輸回患者體內，減少異體血需求。
一層層分離，胸骨暴露。江嶼用電動胸骨鋸鋸開胸骨，聲音在安靜的手術室里格外清晰。胸骨撐開器撐開胸腔，心臟暴露——因為主動脈瓣關閉不全，左心室顯著擴大，像一隻過度充氣的氣球，隨時可能破裂。
「建立體外循環。」
這是最關鍵的步驟之一。感染性心內膜炎的患者，血管壁因為炎症而脆弱，插管時容易損傷。江嶼選擇在股動脈和股靜脈插管——遠離心臟感染區域，減少術中栓子脫落風險。
股動脈插管順利，但股靜脈插管遇到了困難：患者因為長期臥床，下肢深靜脈有血栓形成，導管無法通過。
「改經頸內靜脈插管。」江嶼當機立斷。
麻醉醫生快速在患者頸部消毒，穿刺頸內靜脈，送入導絲。江嶼在X光透視下，將靜脈引流管經上腔靜脈送入右心房。過程順利。
體外循環建立，機器啟動。暗紅色的靜脈血被引出，經過氧合器變成鮮紅色，再泵回動脈系統。
「降溫至28℃。」江嶼下令。低溫可以降低代謝率，保護重要器官（特別是已經受損的大腦）在缺血期間少受傷害。
當體溫降到目標值，江嶼在升主動脈上夾閉阻斷鉗，灌注冷血停跳液。心臟從顫動到靜止。
現在，可以處理感染灶了。
江嶼切開升主動脈。瞬間，所有人都看到了那個恐怖的景象：
主動脈瓣的三個瓣葉已經面目全非，被黃白色的贅生物覆蓋、侵蝕。最大的贅生物像個腐爛的菜花，直徑超過2.5厘米，隨著之前的心臟搏動而擺動，不斷有微小碎片脫落——那些就是形成腦膿腫的栓子。
更嚴重的是，感染已經蔓延到瓣環周圍，形成膿腫。主動脈根部部分組織壞死，像被蟲蛀的木頭。
「需要做主動脈根部置換。」江嶼做出判斷。
這比單純的瓣膜置換複雜得多。需要切除整個病變的主動脈根部，用帶瓣膜的人工血管替換，並將冠狀動脈重新移植到新血管上。
「Bentall手術？」器械護士確認。
「對。準備26毫米帶瓣管道，8-0 Prolene線。」
Bentall手術是心外科最複雜的手術之一，以英國外科醫生Hugh Bentall命名。江嶼前世（江時安）完成過上百例，但都是在擇期手術、患者狀態良好的情況下。現在是急診，患者處於感染性休克，難度倍增。
他先切除病變的主動脈瓣和周圍組織，清除所有可見的感染物質。然後用含抗生素的溶液反覆沖洗手術野。
「帶瓣管道。」
人工血管遞過來。江嶼先用4-0 Prolene線將管道遠端與升主動脈殘端吻合。這是基本功，但要求每一針都精準均勻，因為術後這裡要承受心臟泵出的全部壓力。
「遠端吻合完成。現在移植左冠狀動脈。」
這是最精細的部分。冠狀動脈開口只有3-4毫米，需要在人工血管上開一個匹配的小窗，用8-0縫線（比頭髮絲還細）做連續縫合。針距不能超過1毫米，打結力度要恰到好處——太松會漏血，太緊會撕裂血管。
江嶼在放大鏡下操作。他的手穩如磐石，針尖在血管壁間穿行，像最靈巧的繡工。一針，兩針，三針……左冠狀動脈移植完成。
「測試。」他鬆開阻斷鉗，讓少量血流通過。吻合口完美，無滲漏。
「現在右冠狀動脈。」
同樣的精細操作。右冠狀動脈因為位置更深，操作空間更小。江嶼調整手術床角度，讓心臟位置更適合暴露。
就在這時，監護儀報警。
麻醉醫生急促報告：「顱內壓升高！從15mmHg升到28mmHg！」
正常顱內壓應該低於20mmHg，超過25mmHg就是危險信號，可能發生腦疝。
「腦室引流管通暢嗎？」神經外科主任問。
「通暢，引流量沒有增加。」
「可能是手術操作導致的血壓波動，或者新的栓子脫落。」江時安的聲音從擴音器傳來，「江醫生，加快速度。每多一分鐘，腦損傷風險就增加一分。」
江嶼深吸一口氣。他的手更快了，但依然精準。右冠狀動脈移植完成，測試無滲漏。
「開始復溫。準備撤離體外循環。」
但問題接踵而至。因為感染和休克，患者的心肌功能嚴重受損。當體外循環流量減少，心臟開始承擔泵血功能時，血壓直線下降：80/50...70/40...60/30...
「多巴胺10μg/kg/min，腎上腺素0.05μg/kg/min泵入！」江嶼下令。
血管活性藥物注入，血壓勉強維持在65/35。但心臟收縮無力，超聲顯示左心室射血分數只有25%（正常>55%）。
「需要IABP（主動脈內球囊反搏）支持。」江嶼判斷。
IABP是一種機械輔助裝置：在主動脈內放置一個球囊，在心臟舒張期充氣，增加冠狀動脈血流；在收縮期放氣，降低心臟後負荷。相當於給疲憊的心臟一個「幫手」。
但放置IABP需要穿刺股動脈，而患者股動脈已經用於體外循環插管。
「經腋動脈放置。」江嶼做出決定。
這很少見，因為腋動脈位置深，穿刺難度大。但此刻別無選擇。
麻醉醫生快速消毒左腋窩區域，在超聲引導下穿刺腋動脈，送入IABP導管。X光確認位置正確後，機器啟動。球囊隨著心電圖節律規律地充氣放氣。
效果立竿見影：血壓回升到85/50，心臟負荷減輕。
「可以撤離體外循環了。」
一步步減少體外循環流量，讓心臟逐漸接管。血壓、心率、血氧保持穩定。
「體外循環撤離完成。」
機器停止，管道拔除。心臟自主跳動，雖然還很虛弱，但在IABP輔助下，足以維持生命。
現在，只剩下關胸了。但就在準備縫合胸骨時，麻醉醫生再次報告：
「體溫升高！從36.5℃升到38.2℃！」
術後發熱可能是感染未控制，也可能是輸血反應，或者惡性高熱。但在這個感染性心內膜炎患者身上，最可能的是——感染復發或擴散。
「血培養術中留樣送檢了嗎？」江嶼問。
「送了，但結果至少要24小時。」
「先經驗性用藥。萬古黴素加量，再加一個抗G-菌的。」江嶼快速決定，「另外，查降鈣素原和CRP（感染指標）。」
關胸完成時，牆上的時鐘指向下午四點。手術歷時六小時。
患者被轉運到心臟外科監護室。江嶼跟著轉運床，身上手術服濕透，不知是汗水還是沖洗液。
在監護室門口，患者父母等在那裡。看到兒子身上插滿管子但監護儀數字穩定，母親再次淚流滿面。
「手術……成功了嗎？」父親顫抖著問。
「心臟部分成功了。」江嶼實話實說，「感染灶清除，瓣膜置換完成。但腦部的情況還要看，感染是否控制住也要看。接下來24小時是關鍵。」
「那我們……能做什麼？」
「祈禱。」江嶼說，「還有，相信他。二十四歲，年輕，身體有很強的恢復潛力。」
回到手術室，江嶼脫下手術服，走到洗手池邊。鏡子裡的他臉色蒼白，眼窩深陷，但眼睛裡有光——那種與死神搏鬥後倖存的光芒。
江時安的聲音從牆上的通話器傳來：「手術很精彩。特別是腋動脈IABP的決策，很果斷。」
「謝謝。」江嶼洗手，冰冷的水流沖刷著手臂，「但戰鬥還沒結束。術後感染控制、腦功能恢復、心功能康復……每一關都很難。」
「我知道。」江時安靜了一下，「所以我會讓時安醫療的感染團隊介入，他們有處理多重耐藥菌的經驗。另外，康復團隊也可以提供遠程指導。」
這種支持已經超越了普通的會診。江嶼感到困惑：「江教授，您為什麼……對這個病例投入這麼多資源？」
通話器里沉默了很久。然後江時安說：
「因為我想彌補。彌補二十四年前那個女孩，彌補這些年來所有因為『風險太高』而被放棄的患者。江嶼，你讓我明白了一件事：醫學的進步，不是在實驗室里發論文，是在手術室里救那些最難救的人。」
他頓了頓：「這個患者如果活下來，我會把他的病例寫成詳細報告，發到國際期刊上。不是炫耀技術，是想告訴全世界：即使在資源有限的條件下，通過多學科協作和精準決策，我們也能挑戰不可能。」
江嶼看著鏡子裡的自己，突然笑了：「您越來越像我了。」
「也許吧。」江時安也笑了，「也許我們本來就很像。」
通話結束。江嶼擦乾手，走出手術室。走廊里，夕陽透過窗戶照進來，在地面上投下長長的光影。
他走到窗前，看著樓下的花園。幾個康復期的患者在散步，家屬推著輪椅，護士在輕聲指導。
這就是醫院：有人在這裡死去，有人在這裡重生；有人在這裡絕望，有人在這裡希望。
而醫生，是那個在生死之間搭建橋樑的人。
手機震動，是蘇晚晴：「手術結束了嗎？我做了晚飯，等你回來。」
江嶼回覆：「結束了，患者暫時穩定。我馬上回。」
「好。另外，王大山一家想請你吃飯，說孩子今天第一次笑了。」
看到這條信息，江嶼感到心裡湧起暖流。那個複雜先心病的孩子，術後一個月，第一次笑了。
這就是堅持的意義。