第250章 補點兒加班費
中年婦女的聲音很大，震耳欲聾，把很多留觀室，甚至是急診科病房的人都吸引了過來。
即便是生病住院，但是看熱鬧的基因還在。
「陸醫生，我們……怎麼辦？」劉菲菲臉色有些擔憂。
「別急，我去和患者說一說。」陸安從電腦前站起身，聽診器揣在兜里，緩緩來到中年婦女的眼前。
劉菲菲緊緊跟在她的身後。
「你就是留觀室的急診科醫生？中年婦女斜著眼睛看向陸安。
「我就是。」陸安點點頭。
「你來得正好，我不留觀了，現在、馬上、立刻就要出院！」中年婦女看見陸凡人高馬大的，聲音雖然還是很大，但是氣勢上已經弱了一些。
「好，簽個字就出院吧。」
陸安沒有多說什麼，朝一旁的劉菲菲使了個眼色。
劉菲菲立刻會意，在辦公室拿過來一份要求出院的溝通知情同意書。
中年婦女見陸安這麼直爽，甚至都沒有挽留了，神色有些一愣。
剛才這個小護士可是勸了她半天！
陸安拿過「要求出院」的溝通書，「唰唰」兩筆在上面寫上患者的診斷和可能出現的風險。
目前診斷：高血壓3級（極高危組），頭痛查因：腦血管意外？
目前考慮患者不除外腦血管意外風險，建議患者進一步完善頭部CT、DWI等檢查，但患者拒絕行進一步檢查，反覆告知其腦出血、腦梗風險，以及檢查的必要性，患者仍然堅持出院，並簽字表示願意承擔一切風險。
「簽了就可以走。」
陸安沒有多說什麼，只是將溝通知情同意書放在患者的眼前。
「你……」中年婦女看著知情同意書，猶豫不決，半天才吐出一字，「你們醫院就是技術不行，還不想承擔責任，我就是不簽，我看你們把我怎麼樣？」
說完這話，中年婦女作勢就要離開。
陸安沒有任何阻攔，只是看了眼身旁的劉菲菲，緩緩道：「給醫務科上報，剛才溝通的地方有視頻錄像，記得保留好。」
劉菲菲皺了皺眉頭，「陸醫生，我看這患者走路什麼的，都好得很，需要搞這麼複雜嗎？」
腦血管意外的患者，通常有對應的肢體乏力、偏癱，或者是偏盲的症狀。
眼前的這個中年婦女，除了血壓高和頭痛，沒有任何其他的症狀。
「小心為妙。」陸安看著中年婦女的背影，忍不住搖搖頭，「很多腦血管意外的患者，只有血壓高，或者說頭痛是腦血管意外的前兆，如果不能及時識別和處理，一旦病情加重，那就回天乏力。」
劉菲菲微微點頭，她對於陸安的話，還是比較信服的。
「對了，你應該留了她的電話吧？」
「留了，門診病歷裡面有。」
「那好，等十分鐘，再給她打個電話，讓她回醫院繼續留觀。記得把通話記錄錄著。」
「她要是不回來呢？」
「隔半個小時再打一個。」
「……」
陸安並不是害怕承擔責任，相反的，他見過很多腦血管意外的患者。
很多都是血壓高，沒有任何的症狀，這種病情最容易被忽略，才是最危險的！
像這個中年婦女這樣的，越是脾氣暴躁，越是要注意！
陸安害怕和她爭吵，害怕讓她情緒激動，一旦血壓繼續升高，把血管衝破了，出現了腦出血，那可就慘了。
……
於此同時，急診科病房來了個不速之客。
一個約莫四十歲的婦女辦理了入院，匆匆住進了急診科病房。
「怎麼不舒服？」
阮英政看著周平在急診開的住院證，上面只有兩個字「發熱」。
患者是個農家婦女，操著一口方言，她的狀態一般，臉色有些病態的黃，「來京華親戚家玩，昨天不小心感冒了，有些發熱，就想著過來打打消炎針，等燒退了，就回家。」
阮英政皺了皺眉頭，僅僅是感冒發燒，周平不可能讓他住院。
「既往還有什麼病？」
患者緩緩道：「血液病，大半年了。」
「血液病？」阮英政一愣。
這可是他的盲區，當學生的時候，就屬血液科這個系統學得最差。
「血液病有很多種，你具體是哪種？」
「什麼增生綜合徵吧。」患者不太在乎地說道，「在縣醫院治了大半年了，沒怎麼好，後來我就一直吃偏方，吃好了。」
「骨髓增生異常綜合徵？」
阮英政頓時大感震撼，血液病吃偏方，還能吃好？
「對對，就是你說的這個病。」跟來的家屬是患者的丈夫，在一旁連連點頭，「偏方就是我們老家地里長的草，吃那個確實有用，以前她時不時有寒戰、發熱，甚至是皮膚發黃，但是吃了地里的草，就不怎麼黃了。」
阮英政繼續詢問病史，他這才知道，患者在2年前便開始出現了小便變黃，皮膚黃染。
她不知道吃了什麼神奇的植物，黃疸居然減輕了！
不過，這是典型的治標不治本。
在隨後的時間裡，患者開始出現反反覆覆的發燒。
「半年前，我去了我們縣醫院的血液科，他們開了兩種藥給我吃，吃了很久都沒好，還不如那個偏方！」
患者的言語之間，是對醫生的嗤之以鼻。
「以前的病歷有嗎？」阮英政道。
消炎藥可以用，退燒藥可以用，但是患者具體的病情，該問的，該了解的，一個都不能少。
「有！」患者家屬點點頭頭，他手機里拍了相關病歷資料的照片。
調出照片，患者在當地縣醫院做了骨穿。
骨髓細胞學檢查報告顯示，骨髓塗片中有核紅細胞的比例明顯是增加的，其中有環形鐵幼粒細胞。
還可以看到病態的骨髓造血，因此診斷為骨髓增生異常綜合徵。
阮英政有些看不太明白這個骨髓報告，想著等會兒讓陸安來瞧一瞧。
「剛測了體溫是38℃，先用物理降溫吧。」阮英政道，「能夠不用退燒藥那肯定最好的。」
他吩咐了護士拿來兩個冰袋，用於患者的降溫。
……
和患者溝通完病情之後，阮英政就把患者的骨髓檢查報告發給了陸安。
陸安正好將留觀室的患者處理完，看到阮英政發過來的信息，便點開一看。
「陸安，病房剛來一個發熱的病人，既往有骨髓增生異常綜合徵，你看看這個病歷和報告，我看不太懂。」
陸安點開骨髓檢查報告，隨即眉頭一皺。
根據華夏醫學會血液分會制定的《骨髓增生異常綜合徵診斷與治療指南》中的描述，骨髓增生異常綜合徵的診斷必須要符合一系或者多系細胞持續減少至少大於六個月。
同時，還要排除其他造血組織或非造血組織疾病的兩個條件。
此外，需要結果一些輔助條件來協助診斷，比如基因點突變分析、流式細胞檢測骨髓細胞分型以及祖細胞集落檢測。
陸安看到當地醫院並沒有繼續其他疾病的排除，也沒有輔助檢查的判斷。
單單從一個骨髓檢查報告，就診斷骨髓增生異常綜合徵，似乎有些過於草率了。
不過，他也能理解，不是他們不想做，是受限制於二級醫院的條件，很多檢測根本無法進行。
等到陸安翻到了下一張檢查報告單，他心中的疑慮越來越深了！
「政哥，這個病人恐怕是誤診了，很可能不是骨髓增生異常綜合徵！」
陸安的信息剛發過去沒幾秒鐘，阮英政的電話就來了。
「陸安，你發現了什麼情況？」
陸安翻開患者的腹部CT，沉聲道：「患者CT顯示肝脾腫大，下腔靜脈、干門靜脈擴張，這是骨髓增生異常綜合徵解釋不了的！」
阮英政眉頭深鎖，「接下來怎麼辦？」
一個高年資優秀的主治醫生，來詢問住院醫師該怎麼辦，這或多或少有些奇怪。
但是阮英政剛才問出這句話，卻是毫無顧忌。
陸安的回答，同樣是相當的流暢。
「如果想要確診骨髓增生異常綜合徵，那麼就需要完善一些檢查，複查外周血塗片以及骨髓細胞學檢查，還有要進行基因點突變分析、流式細胞檢測骨髓細胞分型以及祖細胞集落檢測。」
阮英政沉默了半晌，「好，我先和患者溝通。」
掛了電話，阮英政再次翻開了患者的病歷。
最大的疑問，那就是門靜脈擴張。
如果是肝硬化導致脾功能亢進，然後破壞紅細胞造成貧血、黃疸，這個過程比較合理。
但是肝硬化從哪裡來？
難道患者有隱匿性的肝炎病史？看來還需要查一下肝炎系列。
阮英政將著自己的視線轉移到血液系統，第一個想到的診斷，那就是溶血性貧血。
血管外溶血和血管內溶血，都是有可能，想要排除這些疾病，可以完善Cooms實驗，以及CD59、CD55等檢查。
繼續順著思路，來到了免疫系統，
阮英政想到了系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病，可以完善抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、ANA等抗體譜。
一瞬間想到了這麼多，阮英政覺得自己的思維好像成長了不少。
……
半小時後，留觀室的病人不多。
阮英政直接把陸安請到了急診科病房，並且說出了剛才自己的想法。
陸安看到了第一手的病歷，眉頭皺成了一團，他緩緩道：「政哥，縣醫院的骨髓增生異常綜合徵肯定有問題，但是我覺得你說的肝硬化導致的繼發性脾功能亢進可能性也不大。」
「啊？為啥？」
阮英政剛剛還在自我陶醉，現在陸安一棒子把他打回了現實。
「因為如果是肝硬化，那麼患者除了膽紅素升高，那麼肝臟的轉氨酶應該也會升高，但是這個患者的轉氨酶都是正常，」
「另外，脾亢進的患者是三系減少，首先白細胞減少，隨後血小板減少，最後是紅細胞減少，但是這個患者的血小板和白細胞都是正常。」
頓了頓，陸安話鋒一轉，「不過政哥你說的溶血性貧血和結締組織疾病，確實應該考慮在內，但是你好像還忘了很重要的一點。」
「忘了什麼？」阮英政下意識追問道。
「患者為什麼有反覆性的發熱呢？」
阮英政理所當然地說道：「應該合併有感染吧，只不過目前感染灶不太清楚，比如系統性紅斑狼瘡導致的血液系統受累，他的白細胞是4.4*10^9/L，雖然沒有低於正常範圍，但是其實也偏低的，會有一定的感染風險。」
陸安笑了笑，慢條斯理的解釋道：「我覺得最好用一元論來解釋。」
醫學的一元論，就是儘可能用一種疾病來解釋患者出現的所有症狀！
「政哥，你有沒有想過，極有可能就是某些感染性疾病導致的這一系列的症狀，諸如肝脾腫大、貧血、發熱、黃疸等等。」
「我覺得這個患者可能需要做一個比較全面的感染源篩查，比如各種寄生蟲，瘧疾、登革熱，布魯氏軍等等。」
「當然常見的病毒感染源也不要放過，比如柯薩奇病毒、巨細胞病毒、EB病毒等等。」
阮英政聽到陸安的解釋，心裡覺得應該是萬無一失了。
果然不愧是陸安啊，整個京華應該都找不出第二個如此生猛的住院醫師了吧？
其實，陸安心裡也沒底，這個病人他也只見過一面，很多既往病史都不太清楚。
僅僅是通過現有的病歷報告，暫時也只能推測出目前這麼多的信息。
推測診斷是一方面，暫時的治療還是以抗炎為主。
……
這一晚上的留觀室夜班，陸安上得心力交瘁。
倒不是急診留觀室有什麼嚴重的患者，而是總是受到阮英政的召喚。
每每遇到棘手的患者，阮英政首先想到的便是陸安。
以至於早上交班的時候，阮英政有些尷尬地看著陸安的黑眼圈。
「政哥，你是不是得給我發點兒加班費？」陸安打著哈欠。
「嘿嘿，等咱倆一起休息的時候，我請你去搓一頓。」
「好，那我就等你的消息。」
下了班，陸安又開著他的粉色小電驢回家了。
……
此時的五醫院急診科，一輛120救護車卻是急匆匆停下了大門口。
一個中年婦女被醫護人員從擔架上抬了下來。
即便是生病住院，但是看熱鬧的基因還在。
「陸醫生，我們……怎麼辦？」劉菲菲臉色有些擔憂。
「別急，我去和患者說一說。」陸安從電腦前站起身，聽診器揣在兜里，緩緩來到中年婦女的眼前。
劉菲菲緊緊跟在她的身後。
「你就是留觀室的急診科醫生？中年婦女斜著眼睛看向陸安。
「我就是。」陸安點點頭。
「你來得正好，我不留觀了，現在、馬上、立刻就要出院！」中年婦女看見陸凡人高馬大的，聲音雖然還是很大，但是氣勢上已經弱了一些。
「好，簽個字就出院吧。」
陸安沒有多說什麼，朝一旁的劉菲菲使了個眼色。
劉菲菲立刻會意，在辦公室拿過來一份要求出院的溝通知情同意書。
中年婦女見陸安這麼直爽，甚至都沒有挽留了，神色有些一愣。
剛才這個小護士可是勸了她半天！
陸安拿過「要求出院」的溝通書，「唰唰」兩筆在上面寫上患者的診斷和可能出現的風險。
目前診斷：高血壓3級（極高危組），頭痛查因：腦血管意外？
目前考慮患者不除外腦血管意外風險，建議患者進一步完善頭部CT、DWI等檢查，但患者拒絕行進一步檢查，反覆告知其腦出血、腦梗風險，以及檢查的必要性，患者仍然堅持出院，並簽字表示願意承擔一切風險。
「簽了就可以走。」
陸安沒有多說什麼，只是將溝通知情同意書放在患者的眼前。
「你……」中年婦女看著知情同意書，猶豫不決，半天才吐出一字，「你們醫院就是技術不行，還不想承擔責任，我就是不簽，我看你們把我怎麼樣？」
說完這話，中年婦女作勢就要離開。
陸安沒有任何阻攔，只是看了眼身旁的劉菲菲，緩緩道：「給醫務科上報，剛才溝通的地方有視頻錄像，記得保留好。」
劉菲菲皺了皺眉頭，「陸醫生，我看這患者走路什麼的，都好得很，需要搞這麼複雜嗎？」
腦血管意外的患者，通常有對應的肢體乏力、偏癱，或者是偏盲的症狀。
眼前的這個中年婦女，除了血壓高和頭痛，沒有任何其他的症狀。
「小心為妙。」陸安看著中年婦女的背影，忍不住搖搖頭，「很多腦血管意外的患者，只有血壓高，或者說頭痛是腦血管意外的前兆，如果不能及時識別和處理，一旦病情加重，那就回天乏力。」
劉菲菲微微點頭，她對於陸安的話，還是比較信服的。
「對了，你應該留了她的電話吧？」
「留了，門診病歷裡面有。」
「那好，等十分鐘，再給她打個電話，讓她回醫院繼續留觀。記得把通話記錄錄著。」
「她要是不回來呢？」
「隔半個小時再打一個。」
「……」
陸安並不是害怕承擔責任，相反的，他見過很多腦血管意外的患者。
很多都是血壓高，沒有任何的症狀，這種病情最容易被忽略，才是最危險的！
像這個中年婦女這樣的，越是脾氣暴躁，越是要注意！
陸安害怕和她爭吵，害怕讓她情緒激動，一旦血壓繼續升高，把血管衝破了，出現了腦出血，那可就慘了。
……
於此同時，急診科病房來了個不速之客。
一個約莫四十歲的婦女辦理了入院，匆匆住進了急診科病房。
「怎麼不舒服？」
阮英政看著周平在急診開的住院證，上面只有兩個字「發熱」。
患者是個農家婦女，操著一口方言，她的狀態一般，臉色有些病態的黃，「來京華親戚家玩，昨天不小心感冒了，有些發熱，就想著過來打打消炎針，等燒退了，就回家。」
阮英政皺了皺眉頭，僅僅是感冒發燒，周平不可能讓他住院。
「既往還有什麼病？」
患者緩緩道：「血液病，大半年了。」
「血液病？」阮英政一愣。
這可是他的盲區，當學生的時候，就屬血液科這個系統學得最差。
「血液病有很多種，你具體是哪種？」
「什麼增生綜合徵吧。」患者不太在乎地說道，「在縣醫院治了大半年了，沒怎麼好，後來我就一直吃偏方，吃好了。」
「骨髓增生異常綜合徵？」
阮英政頓時大感震撼，血液病吃偏方，還能吃好？
「對對，就是你說的這個病。」跟來的家屬是患者的丈夫，在一旁連連點頭，「偏方就是我們老家地里長的草，吃那個確實有用，以前她時不時有寒戰、發熱，甚至是皮膚發黃，但是吃了地里的草，就不怎麼黃了。」
阮英政繼續詢問病史，他這才知道，患者在2年前便開始出現了小便變黃，皮膚黃染。
她不知道吃了什麼神奇的植物，黃疸居然減輕了！
不過，這是典型的治標不治本。
在隨後的時間裡，患者開始出現反反覆覆的發燒。
「半年前，我去了我們縣醫院的血液科，他們開了兩種藥給我吃，吃了很久都沒好，還不如那個偏方！」
患者的言語之間，是對醫生的嗤之以鼻。
「以前的病歷有嗎？」阮英政道。
消炎藥可以用，退燒藥可以用，但是患者具體的病情，該問的，該了解的，一個都不能少。
「有！」患者家屬點點頭頭，他手機里拍了相關病歷資料的照片。
調出照片，患者在當地縣醫院做了骨穿。
骨髓細胞學檢查報告顯示，骨髓塗片中有核紅細胞的比例明顯是增加的，其中有環形鐵幼粒細胞。
還可以看到病態的骨髓造血，因此診斷為骨髓增生異常綜合徵。
阮英政有些看不太明白這個骨髓報告，想著等會兒讓陸安來瞧一瞧。
「剛測了體溫是38℃，先用物理降溫吧。」阮英政道，「能夠不用退燒藥那肯定最好的。」
他吩咐了護士拿來兩個冰袋，用於患者的降溫。
……
和患者溝通完病情之後，阮英政就把患者的骨髓檢查報告發給了陸安。
陸安正好將留觀室的患者處理完，看到阮英政發過來的信息，便點開一看。
「陸安，病房剛來一個發熱的病人，既往有骨髓增生異常綜合徵，你看看這個病歷和報告，我看不太懂。」
陸安點開骨髓檢查報告，隨即眉頭一皺。
根據華夏醫學會血液分會制定的《骨髓增生異常綜合徵診斷與治療指南》中的描述，骨髓增生異常綜合徵的診斷必須要符合一系或者多系細胞持續減少至少大於六個月。
同時，還要排除其他造血組織或非造血組織疾病的兩個條件。
此外，需要結果一些輔助條件來協助診斷，比如基因點突變分析、流式細胞檢測骨髓細胞分型以及祖細胞集落檢測。
陸安看到當地醫院並沒有繼續其他疾病的排除，也沒有輔助檢查的判斷。
單單從一個骨髓檢查報告，就診斷骨髓增生異常綜合徵，似乎有些過於草率了。
不過，他也能理解，不是他們不想做，是受限制於二級醫院的條件，很多檢測根本無法進行。
等到陸安翻到了下一張檢查報告單，他心中的疑慮越來越深了！
「政哥，這個病人恐怕是誤診了，很可能不是骨髓增生異常綜合徵！」
陸安的信息剛發過去沒幾秒鐘，阮英政的電話就來了。
「陸安，你發現了什麼情況？」
陸安翻開患者的腹部CT，沉聲道：「患者CT顯示肝脾腫大，下腔靜脈、干門靜脈擴張，這是骨髓增生異常綜合徵解釋不了的！」
阮英政眉頭深鎖，「接下來怎麼辦？」
一個高年資優秀的主治醫生，來詢問住院醫師該怎麼辦，這或多或少有些奇怪。
但是阮英政剛才問出這句話，卻是毫無顧忌。
陸安的回答，同樣是相當的流暢。
「如果想要確診骨髓增生異常綜合徵，那麼就需要完善一些檢查，複查外周血塗片以及骨髓細胞學檢查，還有要進行基因點突變分析、流式細胞檢測骨髓細胞分型以及祖細胞集落檢測。」
阮英政沉默了半晌，「好，我先和患者溝通。」
掛了電話，阮英政再次翻開了患者的病歷。
最大的疑問，那就是門靜脈擴張。
如果是肝硬化導致脾功能亢進，然後破壞紅細胞造成貧血、黃疸，這個過程比較合理。
但是肝硬化從哪裡來？
難道患者有隱匿性的肝炎病史？看來還需要查一下肝炎系列。
阮英政將著自己的視線轉移到血液系統，第一個想到的診斷，那就是溶血性貧血。
血管外溶血和血管內溶血，都是有可能，想要排除這些疾病，可以完善Cooms實驗，以及CD59、CD55等檢查。
繼續順著思路，來到了免疫系統，
阮英政想到了系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病，可以完善抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、ANA等抗體譜。
一瞬間想到了這麼多，阮英政覺得自己的思維好像成長了不少。
……
半小時後，留觀室的病人不多。
阮英政直接把陸安請到了急診科病房，並且說出了剛才自己的想法。
陸安看到了第一手的病歷，眉頭皺成了一團，他緩緩道：「政哥，縣醫院的骨髓增生異常綜合徵肯定有問題，但是我覺得你說的肝硬化導致的繼發性脾功能亢進可能性也不大。」
「啊？為啥？」
阮英政剛剛還在自我陶醉，現在陸安一棒子把他打回了現實。
「因為如果是肝硬化，那麼患者除了膽紅素升高，那麼肝臟的轉氨酶應該也會升高，但是這個患者的轉氨酶都是正常，」
「另外，脾亢進的患者是三系減少，首先白細胞減少，隨後血小板減少，最後是紅細胞減少，但是這個患者的血小板和白細胞都是正常。」
頓了頓，陸安話鋒一轉，「不過政哥你說的溶血性貧血和結締組織疾病，確實應該考慮在內，但是你好像還忘了很重要的一點。」
「忘了什麼？」阮英政下意識追問道。
「患者為什麼有反覆性的發熱呢？」
阮英政理所當然地說道：「應該合併有感染吧，只不過目前感染灶不太清楚，比如系統性紅斑狼瘡導致的血液系統受累，他的白細胞是4.4*10^9/L，雖然沒有低於正常範圍，但是其實也偏低的，會有一定的感染風險。」
陸安笑了笑，慢條斯理的解釋道：「我覺得最好用一元論來解釋。」
醫學的一元論，就是儘可能用一種疾病來解釋患者出現的所有症狀！
「政哥，你有沒有想過，極有可能就是某些感染性疾病導致的這一系列的症狀，諸如肝脾腫大、貧血、發熱、黃疸等等。」
「我覺得這個患者可能需要做一個比較全面的感染源篩查，比如各種寄生蟲，瘧疾、登革熱，布魯氏軍等等。」
「當然常見的病毒感染源也不要放過，比如柯薩奇病毒、巨細胞病毒、EB病毒等等。」
阮英政聽到陸安的解釋，心裡覺得應該是萬無一失了。
果然不愧是陸安啊，整個京華應該都找不出第二個如此生猛的住院醫師了吧？
其實，陸安心裡也沒底，這個病人他也只見過一面，很多既往病史都不太清楚。
僅僅是通過現有的病歷報告，暫時也只能推測出目前這麼多的信息。
推測診斷是一方面，暫時的治療還是以抗炎為主。
……
這一晚上的留觀室夜班，陸安上得心力交瘁。
倒不是急診留觀室有什麼嚴重的患者，而是總是受到阮英政的召喚。
每每遇到棘手的患者，阮英政首先想到的便是陸安。
以至於早上交班的時候，阮英政有些尷尬地看著陸安的黑眼圈。
「政哥，你是不是得給我發點兒加班費？」陸安打著哈欠。
「嘿嘿，等咱倆一起休息的時候，我請你去搓一頓。」
「好，那我就等你的消息。」
下了班，陸安又開著他的粉色小電驢回家了。
……
此時的五醫院急診科，一輛120救護車卻是急匆匆停下了大門口。
一個中年婦女被醫護人員從擔架上抬了下來。